ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Історія хвороби: гіпертонічна хвороба в ІІ стадії

Історія хвороби: гіпертонічна хвороба в ІІ стадії

Розпитування хворого (Interrogatio)

Загальні відомості про хворого (Praefatio).

Прізвище, ім¢я, по-батькові:

Вік: 68 років

Професія: пенсіонерка

Місце проживання: м.Тернопіль,

Дата госпіталізації: 03.04.2000р.

Направлена: поліклінікою № 3

 

Скарги хворого (Molestia aegroti)

Скарги на періодичні головні болі, що тривають декілька діб, проходять після повноцінного відпочинку і прийняття антигіпертензивних засобів; головокружіння, що супроводжує головні болі, неспокійний сон, шум у вухах, “мушки” перед очима, підвищення артеріального тиску; періодичні болі в ділянці серця (cardialgia), що виникають при фізичному навантаженні і емоційному напруженні, локалізуються в проекції верхівки, носять колючий характер, помірної інтенсивності, тривають декілька годин і зникають після прийому заспокійливих засобів; серцебиття (palpitatio cordis), що виникає періодично при навантаженні і хвилюванні, триває від декількох хвилин до години; загальну слабість, швидку втомлюваність, задишку (dуspnoe), що з¢являється при фізичному навантаженні, змішаного характеру, періодичну.

 

Історія захворювання (Anamnesis morbi)

Захворювання розпочалось поступово в 1973 році з періодично виникаючих головних болей, що тривали декілька годин, підвищення артеріального тиску, головокружінь, задишки при навантаженні. Хвора пов¢язує появу ознак хвороби з сильними емоційними переживаннями. З часом з¢явились болі в серці, що носили колючий непостійний характер. З метою самолікування хвора приймала заспокійливі і гіпотензивні засоби, що приносило тимчасове полегшення. Пацієнтка періодично лікувалась в стаціонарі, після чого відмічала покращення стану.

 

Опитування по системах органів

(Status praesens subjectivus)

Серцево-судинна система.

Перебої в серці (cor palpitationis irregularis) не відмічаються. Ядуха (asthma) відсутня. Набряків (oedema) немає. Переміжна кульгавість (claudicatio intermittens) не відмічається.

 

Дихальна система.

Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в горлі та за грудиною немає. Біль (dolor) в грудній клітці відсутній. Кашель (tussis) відсутній. Ядухи (asthma) немає. Лихоманка (febris) не відмічається. Нічні поти (sudor nocturnus) відсутні.

 

Травна система.

Апетит (appetitus) збережений. Спрага (sites), слинотеча (salivatio), сухість (siccitas in ore), гіркота в роті (amarities ore), зіпсуття смаку (cacogeusia), біль і печія в язику не відмічаються. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне. Болей в животі немає. Блювота (vomitus) відсутня. Нудоти (nausea) немає. Відрижки (regurgitatio) немає. Печія (pyrosis) відсутня. Здуття живота (meteorismus) не відмічається, відходження газів вільне. Бурчання в животі, тенезмів немає. Стілець регулярний, оформлений, звичайного кольору і запаху, без домішок. Свербіння, болі в ділянці заднього проходу відсутні.

 

Органи сечовиділення.

Болі в поперековій ділянці не відмічаються. Сечопуск вільний, співвідношення денного і нічного діурезу 4:1, кількість сечі за добу близько 1,5 л., колір солом¢яно-жовтий. Запах нормальний, осаду немає. Мимовільний сечопуск не відмічається.

 

Ендокринна система.

Порушень росту і будови тіла немає, вага тіла в нормі. Змін з боку шкіри і волосяного покриву немає.

 

Локомоторний аппарат.

Болі в суглобах, кістках, м¢язах не відмічаються. Болей при рухах в хребті немає.

 

Нервова система і органи чуття.

Працездатність знижена. Характер спокійний, не дратівливий. Корчей немає, періодично з¢являються парестезії у вигляді відчуття “бігання мурашок”. Запаморочень, втрати свідомості немає. Відмічається шум у вухах. Зір дещо знижений, слух, відчуття запаху, смаку збережені.

 

Історія життя хворого (Anamnesis vitae).

Хвора народилась в 1932 році в селі Городище Тернопільського району, в сім¢ї кравця і домогосподарки. Має неповну середню освіту. Після школи і до 1991 року працювала в колгоспі.

В 1955 році зі слів хворої у неї був неврит слухового нерва, після чого з¢явився шум у вухах. Два роки тому у пацієнтки був вивих ключиці, з приводу чого вона зверталась в травмпункт, де їй була надана медична допомога. Хвора зазначає, що схильна до емоційних переживань.

Сімейний анамнез: місячні розпочались в 13 років, носили регулярний характер. Вийшла заміж в 1957 році. Мала одну вагітність і одні пологи. Клімакс почався в 52 роки.

Житлово-побутові, сімейні та матеріальні умови життя задовільні. Харчування регулярне, нормальне.

Алергологічний анамнез: алергічних реакцій на харчові продукти, лікарські засоби, побутові та інші алергени не відмічає. У родичів алергічних захворювань немає.

Туберкульоз, хворобу Боткіна, сифіліс заперечує.

Спадковість не обтяжена.

 

Об’єктивне обстеження хворого

(Status praesens оbjectivus)

2.1. Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Будова тіла нормостенічна. Стан живлення задовільний. Ріст – 158 см. Вага – 63 кг.

Шкіра блідо-рожевого кольору, помірно волога, еластичність знижена; висипань, рубців, крововиливів немає; розчухи, пролежні відсутні. Волосся сиве, ріст його за жіночим типом. Нігті овальні, блідо-рожевого забарвлення. Слизові оболонки кон¢юнктиви, порожнини рота рожеві без висипань.

Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно на симетричних ділянках тіла. Набряки відсутні. Крепітація не відмічається.

Пальпуються передньошийні лімфатичні вузли розміром 0,3-0,5 см, овальної форми, еластичні, не болючі, рухомі. Шкіра над лімфатичними вузлами не змінена.

Розвиток м¢язів задовільний, рівномірний, тонус знижений; ущільнення і болючість при пальпації не відмічаються.

Кістки кінцівок і тулуба симетричні. Череп овальної форми. Шрами, кісткові дефекти відсутні. Фізіологічні вигини хребта збережені, патологічних викривлень немає. “Барабанні палички” не відмічаються. Пальпаторно і перкуторно болючості кісток немає. Деформації грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.

Конфігурація суглобів нормальна, припухань немає, контрактури, анкілози не спостерігаються.

Обличчя симетричне, наявні численні зморшки. Носогубні складки значно виражені. Забарвлення шкіри обличчя блідо-рожеве. Висипання відсутні. Очні щілини нормальні. Повіки зморшкуваті. Набряки на обличчі відсутні. Склери молочного кольору, судини склер виражені помірно. Кон¢юнктива рожева, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, пряма і співдружня реакція на світло збережена. Ніс звичайної форми. Вуха рожеві.

 

Сечовидільна система (Systema uropoeticum)

При огляді поперекової ділянки гіперемія шкіри не відмічається. Вибухання ділянки нирок немає. Розміри нирок при пальпації 10-11 см, знаходяться в поперековому відділі, нерухомі, не болючі. Симптом Пастернацького від¢ємний. Сечовий міхур пальпується в надлобковій ділянці у вигляді утвору еластичної консистенції, округлої форми, не болючий.

 

Ендокринна система (Systema endocrinica)

Пальпується перешийок щитовидної залози м’якої консистенції, зміщується при ковтанні разом із щитовидним та персневидним хрящами, не болючий. Вторинні статеві ознаки розвинені нормально.

 

Нервова система і органи чуття

Розумовий розвиток добрий, інтелект збережений, пам¢ять на минулі і сучасні події збережена. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі не порушена. Контакт легкий. Поведінка хворого при обстеженні адекватна. Сон неспокійний. Координація рухів, рівновага в нормі. В позі Ромберга хвора стійка. Нюх, смак, слух збережені. Зір дещо знижений. Дермографізм червоний, з’являється через 45 сек, зникає через 2,5 хв.

 

Результати ехокардіографічного дослідження.

На ехокардіограмі наявні ознаки зниження швидкості раннього діастолічного призакриття передньої стулки мітрального клапана, потовщення стінок лівого шлуночка і збільшення його розміру.

 

Консультація окуліста.

На очному дні відмічається звуження просвіту артеріол сітківки з помірним потовщенням їх стінок; вени сітківки розширені.

 

Щоденник (Decursus morbi)

Стан хворої Призначення
05.04.2000р. Стан хворої задовільний. Сон неспокійний. Наявний головний біль та головокружіння; шум у вухах. Відмічається непостійний колючий біль в серці. Температура 36,7о, пульс 88/хв, АТ 185/100 мм рт.ст. Дихання везикулярне. Апетит збережений.   1. Режим палатний. 2. Харчування: обмеження в харчовому раціоні вмісту солі NaСl і об’єму рідини до 1 л (дієта №10) Rp.:  
10.04.2000р. 1. Стан хворої покращився. Сон хороший. Головні болі зменшились, головокружіння і шум у вухах відсутні. Біль в ділянці серця зменшився. Температура 36,5о, пульс 84/хв, АТ 170/85 мм рт.ст. Дихання везикулярне. Апетит збережений. .     1. Режим палатний. 2. Харчування: дієта із зниженим вмістом NaCl, обмеженням поступлення рідини в організм (№ 10). Rp.:

 

Медикаментозне лікування

Етіопатогенетичне:

Важливе значення має седативна терапія (призначення хворому настойки валеріани, пустирника, сибазону, діазепаму, адаптогенів, таких як настойка женьшеня) і психотерапія.

Лікування гіпертонічної хвороби на сьогодні – комплексне. Воно включає застосування антиадренергічних засобів, що блокують адренергічну інервацію на рівні вазомоторного центра (клонідін, або катапресан, метилдопа, резерпін), периферичні антиадренергічні засоби – антагоністи a-рецепторів (фентоламін, празозин), антагоністи b-рецепторів (пропранолол, атенолол), що запобігають симпатичним впливам безпосередньо на серце, спільні антагоністи a і b-рецепторів (лабеталол). Застосування гангліоблокаторів (бензогексоній, пентамін) порушує передачу нервових імпульсів через периферичні ганглії, що феде до зниження артеріального тиску. Використовуються також комбіновані препарати, що містять резерпін, салуретик, калій або гідралазин (адельфан, адельфан-езідрекс К, кристипін, березид), які викликають плавне зниження артеріального тиску.

З гіпотензивною метою використовують діуретики (гіпотіазид, фуросемід), які знижують артеріальний тиск за рахунок виведення з організму іонів Na, тим самим зменшується об’єм плазми, позаклітинної рідини, знижується серцевий викид, зменшується чутливість стінок судин до симпатичних впливів. Для профілактики гіпокалійемії при застосуванні калійнезберігаючих діуретиків призначають альдактон (по 0,025 г 4 рази на день) або тріамтерен.

Для зменшення тонусу гладкої мускулатури артеріол приміняють вазодилятатори (гідралазин, діазоксид тощо). Нітропрусид натрію є ефективним для купування гіпертонічних кризів.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) (каптоприл, раміприл, еналаприл) блокують перетворення ангіотензину І в ангіотензин ІІ, що є могутнім пресорним фактором і крім того стимулює утворення альдостерону, що посилює затримку Na в організмі. Препарати ІАПФ сприяють зменшенню периферичного судинного опору і збільшенню серцевого викиду.

Антагоністи іонів Са, або блокатори повільних Са каналів, (верапаміл, фенігідін, ділтіазем, циннаризин) є коректорами основного патофізіологічного механізму гіпертензії – підвищеного периферичного опору судин. Вони блокують патологічно зростаючий при гіпертензії трансмембранний тік іонів Са в клітини гладкої мускулатури, що сприяє зменшенню тонусу гладком’язових клітин судинної стінки.

Для лікування гіпертензивних кризів з переважанням підвищення периферичного опору найбільш ефективним є застосування нітропруссиду натрію, що вводиться внутрівенно крапельно; при такому типі кризу приміняють також діазоксид, ніфедипін. При кризах, що обумовлені збільшенням серцевого викиду, добрий ефект забезпечується введенням анаприліну внутрівенно, а потім при необхідності фуросеміду. Корисним при цьому є введення аміназину і клонідину.

При церебральних порушеннях часто приміняють повільне внутрішньовенне введення сульфату магнію (25% 10-20 мл).

Епікриз (Epicrisis)

Хвора Андрухів Степанія Михайлівна, 68 років. Поступила 03.04.2000р. зі скаргами на періодичні тривалі головні болі, що супроводжуються головокружінням, шумом у вухах, колючі болі в ділянці верхівки серця, що виникають при фізичному і емоційному напруженні, задишку. Хворіє з 1973 року. При об’єктивному обстеженні: П – 96 уд/хв, АТ – 190/110 мм рт.ст., верхівковий поштовх зміщений вниз і вліво, ліва межа серця знаходиться на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії, аускультативно І тон на верхівці ослаблений, акцент ІІ тону над аортою. Дані електрокардіографічного, фонокардіографічного і ехокардіографічного досліджень вказують на наявність гіпертрофії лівого шлуночка. Завдяки огляду окуліста виявлено звуження артеріол і розширення вен сітківки. Заключний діагноз: гіпертонічна хвороба (morbus hypertonicus) ІІ стадії. З лікувальною метою використовуються антигіпертензивні засоби, діуретики, седативні засоби, що зумовило покращення стану. Рекомендовано: дієта із зниженим вмістом солі, води, зменшеншення енергетичної цінності їжі за рахунок легкозасвоюваних жирів і вуглеводів; повноцінний відпочинок, уникнення емоційних і фізичних стресів; перехід на підтримуючі дози фармакологічних препаратів.

 

8. Використана література:

1. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. – М., Медицина, 1982, 288 с.

2. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. Руководство для врачей. М., «Универсум Паблишинг»1996, 240 с. (с.139-149)

3. Внутренние болезни. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. – М., Медицина, 1991, 688 с. (с.171-180)

4. Артериальные гипертензии. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. – Л., Медицина, 1978, 272 с. (с.183-216)

5. Пропедевтика внутренних болезней. Василенко В.Х. – М.: Медицина, 1989, 512 с. (с.189-204, 260-263)

 

 

Історія хвороби: гіпертонічна хвороба в ІІ стадії

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти