ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Івано-Франківська державна медична академія

Івано-Франківська державна медична академія

Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ

Зав. кафедри – проф.Клепач М.С.

Керівник групи: ас.к.м.н. Ковалишин Т.М.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

 

 

Куратор - студентка V курсу 3 групи

Векерик Роман Васильвич.

Курація почата: 31.10.2002

Курація закінчена: 14.11.2002

Історія хвороби перевірена:

Оцінка за написання історії хвороби:

 

 

Івано-Франківськ

2002
PARS OFFICIALIS

 

1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого:Винник Іван Іванович

2. Дата і час поступлення 15.10.2002

3. Вік хворого1953 р.н.

4. Адреса проживання Вул. Івасюка 26\71

5. Діагноз закладу, який направив: артрит правого кульшового суглобу

7. Діагноз при госпіталізації :: артроз правого кульшового суглобу II ст, деформація обох колінних суглобів з болевим синдромом.

8. Клінічний діагноз : : артроз правого кульшового суглобу II ст, деформація обох колінних суглобів з болевим синдромом.

Qurelle aegroti (Скарги хворого)

 

На момент курації хворий скаржиться на помірні періодичні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна,

порушення ходи , швидку втомлюваність під час ходіння та болі в кульшовому суглобі при навантаженні і в стані спокою(які не дуже виражені), болі в правому колінному суглобі на внутрішній стороні, переміжну кульгавість. Болі ж в лівому суглобі незначні і не викликають значних патологічних відчуттів.

 

Anamnesis morbi (traumatis) (Анамнез травми)

 

Захворювання почалося декілька років тому, коли відмічав періодично виникаючі болі в правому кульшовому суглобі. Швидко проходили, характер: від пульсуючих до нетривалих постійних, які посилювались при переході з стану спокою в стан активних рухів. Болі спочатку локалізувались в правому кульшовому суглобі, а потім почали іірадіювати в правий колінний суглоб. Процес наростання болей повільний. На болі уваги не звертав. Звертався лукарню по місцю проживання. Де був встановлений діагноз. На даний момент відмічає погіршення стану з приводу чого звернувся в травмпункт лікарні №2. Був виставлений діагноз: деформуючий артроз кульшового суглобу II ст, деформація обох колінних суглобів з болевим симптомом. Зараз перебуває на консервативному лікуванні.

 

Anamnesis vitae (Анамнез життя)

Народився від першої вагітності. Дитинство проходило з задовільних матеріально-побутових умовах. Розумовий та психічний розвиток проходив без особливостей. Спостерігалася затримка фізичного розвитку – дитина почала ходити в 1,4 роки.

Спадковий анамнез необтяжений. Наявність в себе та в родичів онкологічної, фтізіопатології, психічних та венеричних захворювань заперечує.

Умови проживання, побуту та харчування задовільні.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Алергія на медикаменти відсутня.

 

 

Status presens objectivus (Загальний стан хворого)

Положення в ліжку не вимушене.

Свідомість ясна.

Загальний стан – середньої тяжкості.

- Характеристика поведінки:

- настрій – урівноважений;

- комунікативні ознаки – легко вступає в контакт.

Будова тіла нормостенічна.

Шкіра блідо рожевого кольору, тургор збережений, вологість незмінена, без висипань.

Лімфатичні вузли: надключичні, пахвинні , пахові та підщелепні не пальпуються.

Видимі слизові блідо-рожеві, вологі без ерозій та висипань.

Стан зубів: протези відсутні, наявні пломбовані зуби.

Мигдалики не збільшені, блідо-рожевого кольору, без змін.

Дихальна система: Форма грудної клітки правильна, нормостенічна, симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Дихання через ніс – вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання. Хребет у грудному та поперековому відділах без викривлень. Го­лосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.

При порівняльній перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.

 

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду: справа – 1,5 см, зліва – 1,5 см;

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого від­ростка VІІ шийного хребця;

Ширина поля Креніга: справа і зліва по 9.5-10 см;

 

Нижні межі легень:

Місце перкусії Права легеня Ліва легеня
L. parasternalis Нижній край V ребра -
L. medioclavicularis VI ребро -
L. axillaris anterior VII ребро VII ребро
L. axillaris media Нижній край VIII ребра VIII ребро
L. axillaris posterior IX ребро ІХ ребро
L. scapularis X ребро Х ребро
L. paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця

 

Рухомість нижнього краю легень збережена, і па linea medioclavicularis становить 3.5 см.

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні диха­льні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.

Органи кровообігу: При огляді ділянки серця серцевого поштовху не вияв­лено.

Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1 см досередини від лівої середньоклю­чичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.

Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 86 уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації арте­рій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії – стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.

АТ 120/90 мм рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.

Перкусія: Межі відносної та абсолютної серцевої тупості в межах вікових норм.

Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 86 за одну хвилину, патоло­гічні шуми не вислуховуються. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.

Оргнани травлення: Рот – акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, колір слизових оболонок – блідо-рожеві; крововиливи, виразки, плями Філатова не спостерігаються.

Язик: вологий, рожевий, тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація – відсутні. Ясна нормальні.

Огляд: Живіт округлий, симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання.

Пальпація: передня черевна стінка не болюча, напруження її відсутнє; симптом Щьоткіна – Блюмберга, Менделя, Александрова та симптом флюктуації від'ємні.

При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско: патологічних змін не виявлено.

При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний.

Нижній край печінки при пальпації гострий, ущільнений, рівний, безболісний; невиходить з-під краю правої реберної дуги. Межі печінки по В.Х.Василенку (перкуторно) в межах норми.

Розміри печінки по Курлову:

- правий середньо ключичний 11 см;

- серединний 9 см;

- лівий косий (по лівій реберній дузі) 8 см.

Жовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються.

Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв. в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.

Фізіологічні виділення в нормі, без патологічних домішок.

Сечовидільна система: нирки не пальпуються, при пальпації не болючі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Нервова система: Больова, температурна, тактильна чутливість не порушені, анестезії, гіпестезії, гіперестезії немає. Рефлекси не порушені. Симптоми натягу відсутні. Паралічів, гіперкінезів немає.

 

 

Аніліз калу на яйця глист від 29.10.2002р.: я/г не виявлено.

 

 

Diagnosis clinica (Клінічний діагноз)

 

На основі попереднього і диференціального діагнозів можна поставити клінічний діагноз:

Деформуючий артроз правого кульшоаого суглобу II ст, деформація обох колінних суглобів з болевим синдромом.

 

 

Shema curationis (План лікування даного хворого).

 

1. Стіл № 15.

2. Масаж м’язів нижніх кінцівок.

3. Парафіново-озокеритові аплікації на ділянки кульшових суглобів.

4. Оперативне лікування (ще не проводилось) хоча воно показане при II ст. деформуючого коксартрозу.(операція Путті-Мак-Марею, остеотомія по Паувельсу)

 

Prognosis (Прогноз)

Epicrisis (Епікриз).

Винник Іван Іванович 1953р.н. поступила 15.10.2002р., який поживає м. Івано-Франківську, вул. Івасюка 26/71 , в плановому порядку в травматологічне відділення ДОДКЛ зі скаргами на порушення ходи.

Ан. хвороби: Патологію помітив декілька років тому але з цього приводу не звертався. Звернувся за допомогою до знахарів. Коли відмітив неефективність лікування звернулися в ДОДКП.

Ан. життя: Водій з великим стажом. Великі навантаження на роботі які чергуються з сидячим способом життя.

Об’єктивно: Шкірні покриви чисті, слизові блідо-рожеві, вологі. Дихання везикулярне частотою 18/хв. Тони серця ритмічні, звучні,чисті, частотою 87/хв. АТ 120/85 мм рт. ст. Живіт м’кий, неболючий. Фізіологічні відправлення в нормі.

Локально: наявність качиної ходи, різке обмеження рухів справа. При осьовому навантаженні на обидві нижні кінцівки спостерігіється осьова нестабільність. Позитивний симптом Тренделенбурга справа.

Проведено додаткові методи обстеження:

Загальний аналіз крові від 29.10.2002р. Загальний аналіз сечі від 29.10.2002р.

Ер – 3,7х1012 /л, кільк. 150 мл

Нв – 116 г/л, колір жовтий, мутна

Кп – 0,9 реакція 5,0

ШОЕ – 14 мм/год питома вага 1.024

Лейк. – 8х109 /л, білок —

Пал. – 7% глюкоза —

Сегм. – 55% епітелій 4-6-7 в п/з

Лімф – 28% еритроцити —

Еоз – 2% лейкоцити 0-3-5 в п/з

Мон – 8% урати ++

Івано-Франківська державна медична академія

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти