ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ОНКОГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Рівень захворюваності жіночого населення раком статевих органів залишається значним. Методи лікування даної патології мають специфіку, потребують спеціальних знань і умінь. Але лікар загальної практики повинен бути обізнаним з методами променевої, хіміотерапії та іншими засобами лікування онкогінекологічних хворих.

IV. Зміст навчальногоматеріалу

Променеве лікування

Променева терапія може застосовуватися як самостійний метод або в комбінації з іншими засобами лікування — комбіноване або комплексне лікування. При комбінованому лікуванні опромінення сполучається з хірур­гічним втручанням, при комплексному — з хіміо-, гормонотерапією.

Джерела і види іонізуючої радіації. Для визначення кількості радіонуклі­дів і сили впливу випромінювання на пухлину і тканини в променевій терапії використовують такі поняття.

Поглинута доза іонізуючого випромінювання (D) служить для оцінювання енергії, переданої об'єкту, який опромінюється, що припадає на одиницю маси речовини цього об'єкта. Одиницею поглинутої дози в Міжнародній системі одиниць є 1 грій (1Гр або lGy). При поглинанні дози 1 Гр речовини, що опромінюється, масою в 1кг передається енергія величиною 1 Дж, тобто 1 Гр = 1 Дж/кг.

Потужність поглинутої дози (D) — це доза, співвіднесена з одиницею часу, тобто D = D/t. Одиницею потужності дози є 1Гр/с.

Експозиційна доза (X) характеризує енергію фотонного випромінювання, витраченого на іонізацію маси сухого повітря. Одиницею експозиційної дози є 1 кулон/кг(1 Кл/кг).

Активність радіоактивної речовини, що характеризує його кількість, вимірюється в бекерелях (Бк): 1 Бк — це активність джерела, у якому за 1 с відбувається 1 акт розпаду.

Вживаються також позасистемні одиниці: для поглинутої дози та її потужності — рад (rad) і рад/с; для експозиційної дози та її потужності — рентген (Р, R) і Р/с; для активності радіоактивної речовини — кюрі (Ки, Сі).

Енергія випромінювання оцінюється в мсгаелектронвольтах — МеВ.

Іонізуюче випромінювання прийнято поділяти на випромінювання електромагнітної природи (фотонне) і корпускулярне. До електромагнітного відносяться рентгенівське випромінювання і гамма-випромінювання. Це потоки квантів, що не мають заряду, енергія яких визначається їхньою частотою або довжиною хвилі. Корпускулярне випромінювання являє собою потік елементарних часток — електронів, позитронів, протонів, нейтронів, дейтронів, альфа-частинок, бета-частинок.

Джерелами випромінювань електромагнітної і корпускулярної природи є радіоактивні ізотопи й апарати — генератори різноманітного роду іонізуючих випромінювань. Дія іонізуючих випромінювань на біосубстрат однакова, але вони відрізняються за спектром променів, глибиною їхнього проникнення в тканині.

Рентгенівські промені бувають трьох режимів: гіпо-, мезо- і ортовольтні. Гіповольтні промені генеруються рентгенівською трубкою спеціальної конструкції при режимі 20—70 кВ. їх використовують для близькофокусної або короткофокусної терапії з глибиною проникнення в тканину біля 0,5 см. Цими променями можуть бути вилікувані тільки поверхневі процеси. Мезовольтні промені генеруються рентгенівською трубкою при режимі 140—160 кВ. Вони використовуються при глибині процесу до 2 см. Ортовольтні рентгенівські промені генеруються при режимі 180—250 кВ. Це випромінювання раніше вико­ристовували для глибокої променевої терапії. В даний час стало відомо, що їхній пучок несе фотони з різною енергією, що мають різну проникаючу спроможність. Майже 20% орговольтних рентгенівських променів залишаються на поверхні шкіри, що змусило замінити дану терапію гамма-променнями високої енергії.

Гамма-випромінювання одержують від штучних радіонуклідів, наприклад Co, з енергією 1,25 МеВ, що в шість разів перевищує енергію ортовольтної рентгенотерапії. Радіоактивний l37Cs і І92Іг, що випромінюють гамма-промені меншої енергії, використовують для близькодистанційної гамма-терапії.

У сучасній променевій терапії використовують також гальмівні рент­генівські промені з високою енергією (6—45 МеВ), що проникають значно глибше. При енергії фотонів 25 МеВ максимум іонізації спостерігається на глибині 4—5 см. Відсутність бічного розсіювання є ще однією перевагою над звичайним рентгенівським і гамма-випромінюванням. Проте хибою гальмів­ного випромінювання є повільний спад нижче основного фокуса, що призводить до значного опромінення тканин, які знаходяться позаду пухлини.

Існують промені, що несуть протони (70—100 МеВ), нейтрони (6— 15 МеВ) і інші.

Методи променевої терапії

В основі методу променевої терапії знаходиться концепція анатомічної зони, відповідно до якої пухлина повинна піддаватися впливу в єдиному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами і шляхами лімфовідтоку. При лікуванні злоякісних пухлин істотне значення має вибір методики, що забезпечує поглинання пухлинною тканиною оптимальної дози іонізуючого випроміню­вання. Залежно від розташування джерела іонізуючої радіації стосовно хворого методи променевої терапії подані двома видами, що істотно різняться.

Один із них охоплює всі засоби зовнішнього опромінення, при якому джерело випромінювання розташовується поза організмом. Він включає всі методики дистанційного опромінення — близькофокусну і далекодистанційну гамма- і рентгенотерапію, у тому числі і використання гальмівного випро­мінювання, бетатрона, протонної, електронної і нейтронної променевої терапії.

При другому виді променевого лікування — контактному, джерело опромінення контактує безпосередньо з пухлиною. Основною особливістю дозного поля при всіх контактних методах променевої терапії є швидке падіння потужності дози в міру віддалення від препарату протягом уже першого сантиметра, що дозволяє створити високу дозу випромінювання в патологічному осередку з різким падінням потужності дози за його межами. При цьому методі променевої терапії розрізняють аплікаційне, внутрішньо-порожнинне і внутрішньотканинне опромінення.

При аплікаційному опроміненні радіоактивні джерела фіксуються на пухлині. При внутрішньопорожнинній променевій терапії радіонуклідні джерела вводять у порожнини (матку або піхву) у спеціальних присто­суваннях (метрокольпостатах, кольпостатах).

При призначенні променевого лікування важливо правильно вибрати оптимальний об'єм опромінення залежно від розмірів пухлини і форми зони регіонарного метастазування. Не менше значним чинником, що визначає ефективність променевої терапії, є дозиметричне забезпечення методу. Останнє повинно включати вивчення тимчасових параметрів опромінення, а також дозних характеристик фігурних полів із залученням ЕОМ і інших методів клінічної дозиметрії.

Дозиметричне планування опромінення конкретної хворої полягає у виборі дозного поля, тобто джерела випромінювання, методу і конкретних умов (параметрів опромінення). Основою для дозиметричного планування служить інформація про дозиметричні характеристики радіаційних апаратів і джерел випромінювань, а також топометричні дані про хвору, що підлягає опроміненню, які надаються у вигляді топометричних карт у площинах тіла хворої. Для обчислення доз опромінення використовують так звані шаблони ізодозних кривих, що вказують, як розміщається енергія променів в обсязі, що опромінюється.

У оптимізації променевої терапії злоякісних пухлин є важливим розподіл дози в часі. Одноразове опромінення летальною для пухлини дозою енергії застосовується дуже рідко, тому що при цьому значно пошкоджуються здорові тканини. Знищити пухлину, не пошкодивши здорові тканини, допома­гає багатократне опромінення, так зване фракційне, коли сумарна осередкова доза поділяється на частини (фракції). У останні роки широко використо­вується розщеплений курс опромінення — різноманітні за розміром фракції з опроміненням у різні проміжки часу.

При розрахунку осередкової дози проводять розрахунок часу експозиції, необхідної для одержання заданої дози у визначеній точці, названою точкою дозування. Так, наприклад, розрахунок поглинутих доз при променевій терапії раку шийки матки роблять на дві анатомічні області: зону парацерві-кального трикутника (точки А) і латеральні відділи параметральної кліткови­ни (точки В). Точки А розташовані на відстані 2 см від серединної осі, що проходить через матку, у місці перетинання маткової артерії і сечоводу, у верхньому відділі так званого парацервікального трикутника, що захоплює клітковину поблизу шийки матки. Вони можуть займати різноманітні положення стосовно кісткових структур малого таза. їхнє положення завжди постійне, як при серединній локалізації матки, так і при її зсувах, обумовле­них пухлинним процесом. Вони визначаються по рентгенограмах таза на відстані 2 см від джерел, введених у порожнину матки, і на 2 см вище бічного склепіння піхви. Точки В розташовані на тому ж рівні, що і точки А, але відстоять на 5 см від центральної осі малого таза, незалежно від локалізації матки і введених до неї джерел випромінювання. Точки В відповідають місцю розташування лімфатичних вузлів по ходу значних судин таза.

Дистанційна променева терапія проводиться на апаратах глибокої і близькофокусної рентгенотерапії, пришвидшувачах, бетатронах і ін. Ортовольтна глибока рентгенотерапія в даний час у клініці майже не використовується, тому що висока поверхнева доза і її відносно швидкий спад на глибині викликають значні променеві ушкодження шкіри і не дають можливості підвести необхідну дозу до пухлини.

Найбільше поширення одержали гамма-установки, як джерело випроміню­вання застосовують б0Со. Це апарати для статичного і рухливого опромінення "АГАТ", "РОКУС". У останні роки вітчизняною практичною медициною використовуються гамма-терапевтичні апарати АГАТ-С і установки типу апарата АГАТ-Р, призначені для ротаційного, секторного, тангенціального і статичного опромінення, а також апарати РОКУС-М, що дозволяють здійснювати статичне, центральне ротаційне і маятникове дистанційне опромінення, автоматизовані апарати "РОКУС-АМ", "АГАТ-Р2".

Одержали поширення бетатрони і лінійні пришвидшувачі, що дозволяють одержати випромінювання з енергією від 4 до 27 МеВ і електронні пучки з енергією до 25 МеВ і більше. Значна інтенсивність випромінювання лінійних пришвидшувачів електронів дозволяє скоротити сеанс лікування до 1—3 хв. Переваги мегавольтного опромінення складаються також у сприятливому розпо­ділі дозного поля, як-от у високій глибинній дозі і зсуві максимальної дози в глибину тканин. Особливо сприятливий розподіл дози спостерігається при тера­пії швидкими електронами. Можливість широко маневрувати енергією випро­мінювання дозволяє так підібрати дозу в осередку, що інтегральна доза не більш ніж у 1,5—2 рази перевищує осередкову. Ефективність опромінення швидкими електронами обумовлюється ще і тим, що слідом за високою процентною дозою на глибині від 0,3—0,5 до 6—8 см відбувається різкий спад дози, і тканини, що знаходяться нижче пухлини, піддаються невеликому променевому впливу.

Внутрішньопорожтшна гамма-терапія в онкогінекології в даний час проводиться з використанням трьох різноманітних варіантів:

а) узвичаєної методики;

б) методики за принципом ручного послідовного введення аплікаторів і радіонуклідів низької потужності дози;

в) методики за принципом автоматизованого введення радіонуклідів високої активності за допомогою шлангових гамма-терапевтичних апаратів.

Внутрішньопорожнинпа гамма-терапія за узвичаєним варіантом здійсню­ється методом введення в порожнину матки і піхви радію або радіонуклідних джерел типу 60Со лінійної форми, сумарний гамма-еквівалент котрих дуже низький. У зв'язку з цим тривалість сеансу опромінення при такій методиці складає 24—48 г. Крім того, при встановленні тривалості аплікації лікар керується сумарною активністю радіонуклідних джерел, розподілом їх у статевих шляхах жінки і загальним її станом; розрахунок поглинених доз провадиться по спеціальних математичних таблицях. Радіонукліди, що вводяться в матку і піхву, не пов'язані між собою, не виключена можливість їхнього зсуву щодо один одного і навколишніх органів, що призводить до деформації дозного поля. При такій методиці доза випромінювання на здорові тканини (сечовий міхур, пряму кишку) може виявитися значною. Описану методику лікування в даний час можна вважати такою, що застаріла.

Внутрішньопорожнинна гамма-терапія за принципом послідовного введення радіоактивних джерел позбавлена вищеописаних недоліків. Розвиток цього методу здійснюється по двох напрямках: удосконалюється методи­ка ручного введення радіоактивних джерел низької активності (simple afterloading) і розробляється методика дистанційного введення джерел випромінювання високої активності (remoute afterloading). При цій методиці удосконалювання методу досягнуто за рахунок поділу його на 2 етапи: підго­товчого, здійснюваного без впливу іонізуючої радіації, і остаточного, ігри якому відбувається безпосереднє опромінення хворої.

Для виконання методу ручного послідовного введення радіоактивних джерел потрібно спеціальне технічне забезпечення, що включає сейф-сховище для радіоактивних джерел, транспортний візок із захисним контейнером для перевезення препаратів, набір гамма-аплікаторів і приліжкові ширми. Гамма-анлікатори являють собою систему трьох порожнистих металевих трубок (ендостатів), сполучених замковим пристроєм, що дозволяє встановлювати бічні трубки стосовно осі центральної трубки в трьох фіксованих положеннях на відстані 10, 20 і 30 мм. Центральна трубка аплікаторів, із герметично запаяним кінцем, вводиться в порожнину матки, а дві бічні, що мають на кінцях пластмасові голівки, фіксуються в піхві.

При методиці ручного засобу введення джерел випромінювання підготовчий етап містить у собі введення ендостатичних пристроїв і фіксацію їх щодо пухлини, рентгенологічний контроль просторового розміщення ліку­вальних наконечників і топометричні виміри, дозиметричне підготування, вибір програми опромінення. Після цього радіонуклідні джерела вводять у трубки, коли хвора знаходиться вже в ліжку з приліжковою захисною ширмою. Сеанси внутрішньопорожнинної гамма-терапії проводять один раз у 5—6 днів, тривалість сеансу опромінення — 22—26 г. Проте при однаковій активності джерела 60Со і необхідності одержання визначених променевих навантажень на точки урахування доз у малому тазу зазначені аплікатори можуть бути виряджені в різноманітний час.

При внутрішньопорожнинній гамма-терапії з використанням шлангових апаратів джерела випромінювання переміщаються з напольного стаціонар­ного сховища в ендостати й зворотно стиснутим повітрям, що надходить від станції постачання повітря. Надходження джерел у ендостати контролюється за допомогою сигнально-вимірювального дозиметра. Керування апаратом здійснюється з пульта керування з помешкання, відділеного від процедурного захисною стіною. Подача радіонуклідних джерел із сховища в ендостати, попередньо встановлені в порожнині матки і піхви, провадиться дистанційно по гнучких шлангах-ампулопроводах. Використовуються джерела 60Со активністю до 5180 МБк, сумарною активністю всього комплексу — 37000 МБк. Потужність дози випромінювання — 10 Гр/г.

У нашій країні використовуються гамма-терапевтичні апарати АГАТ-В, АГАТ-ВУ. Апараі ЛГАТ-В оснащений комплектом лікувальних наконечників, у який входить набір метрокольпостатів для внутрішньопорожнинної гамма-терапії раку шийки матки, раку тіла матки, пухлин піхви, метастазів раку шийки і тіла матки.

З 1988 року розпочата клінічна експлуатація нового триканального шлангового апарата АГАТ-ВУ з тросовою подачею радіонукліда 60Со в кожному каналі. Номінальна активність радіонукліда в центральному каналі складає 1,22 Ки; у бічних — по 1,384 Ки; сумарна — 3,988 Ки.

За кордоном використовують автоматизовані, дистанційно керовані установки — Селектрон, Мікро-Селектрон-LDR і Мікро-Селектрон-MDR, виготовлені фірмою Нуклетрон (Нідерланди). Апарат Селектрон має заряд радіонукліда цезія-137, що складається з 36 джерел випромінювання сферичної форми з номінальною активністю кожного 40 мКи. Основний принцип роботи нового 18-канального апарату Мікро-Селектрон на основі застосування радіонукліда ірідій-192 (номінальна активність 10 Ки) полягає в послідовному, кроковому, переміщенні одного джерела по заданих позиціях у кожному каналі.

Використання сучасних методів внутрішньопорожнинної променевої терапії значно підвищує ефективність опромінення за рахунок точності дозиметрії і можливості оптимального планування опромінення.

Показання до променевої терапії. Питання про можливість і доцільність проведення опромінення, вибір методу променевої терапії, а також з'ясовування необхідності сполучення її з іншими методами вирішуються в кожному окремому випадку індивідуально після обстеження хворої. При цьому необхідно встановити локалізацію первинної пухлини, її розміри, зв'язок із навколишніми органами і тканинами, наявність регіонарних або віддалених метастазів, гістологічну структуру пухлини, ступінь її диференціації. Одночасно необхідно оцінити загальний стан хворої, наявність супутніх захворювань.

У хворих із задовільним загальним станом і станом внутрішніх органів, із локальним пухлинним процесом І, II, III стадії, при високій і середній радіочутливості пухлини, променева терапія показана як самостійний метод лікування або в складі комбінованої терапії по радикальній програмі. Хворим із значними порушеннями загального стану і стану внутрішніх органів, особливо якщо вони включаються в зону опромінення; або з пухлинами, що поширюються на сусідні органи (IV стадія); із пухлиною, що розпадається; променева терапія показана з паліативною метою, щоб по можливості зняти симптоми захворювання і продовжити життя пацієнток.

Ускладнення променевої терапії. Променеві ускладнення можуть бути наслідком технічних погрішностей лікування, великої дози випромінювання, підвищеної індивідуальної радіочутливості тканин. Ускладнення променевої терапії можуть бути загальними і місцевими, ранніми (виникають на тлі лікування або відразу після нього) і пізні (розвиваються через 3—6 місяців після лікування).

Загальні променеві реакції виявляються різноманітними клінічними симптомами: запамороченням, головним болем, шумом у вухах, втратою апетиту, нудотою, іноді блювотою. Для зняття загальних променевих реакцій застосовують антигістамінні препарати, дезінтоксикаційну терапію, вітаміне»-, киснетерапію.

Однією з найбільш частих променевих реакцій, що іноді розвиваються при дистанційній терапії, є гематологічні ушкодження, що виявляються лейкопенією, тромбоцитопенією, анемією. У процесі лікування необхідний постійний контроль складу периферійної крові. Для лікування гематологічних ушкоджень використовують лейкоген, батилол, кортикостероїди, переливан­ня крові, лейкотромбоцитомаси й ін.

Променеві ушкодження шкіри в даний час зустрічаються рідко, у зв'язку з впровадженням у клінічну практику джерел мегавольтного випромінюван­ня. Променеві ушкодження шкіри раніше виникають і важче перебігають при комбінованих впливах, що сполучають іонізуючу радіацію і різноманітні механічні, медикаментозні, хімічні і теплові чинники, а також ультрафіоле­тові промені.

Доза опромінення в 40 Гр звичайно добре переноситься хворими, й ускладнень з боку шкіри не виникає. У хворих із підвищеною радіочутливіс­тю можуть з'явитися гіперемія шкіри, набряк, почуття печіння в зоні, що опромінюється. Для зняття цих реакцій використовують мазі, до складу яких входять глюкокортикоїди, метилурацилову, солкосерилову мазі. Через 4—6 місяців після опромінення можуть розвинутися індуративні набряки, які лі­кують із застосуванням тих же засобів. Вкрай рідко спостерігаються променеві виразки, що складають велику проблему для лікування. Іноді для терапії виразок вдаються до їхнього висічення хірургічним шляхом.

При внутрішньопорожнинній гамма-терапії можуть розвиватися ускладнення у вигляді ентероколітів, ректитів, циститів. Променеві ушкодже­ння прямої кишки поділяються на власне променеві (ректити), ускладнення променевих ушкоджень прямої кишки (рубцеві стриктури, нориці) і атро­фічну репарацію прямої кишки. При поразці прямої кишки виникають такі симптоми: біль, патологічні виділення, тенезми, пронос. Для уточнення діаг­нозу може бути застосована ректороманоскопія, іригоскопія й ін. методи дослідження. Для лікування променевих ректитів призначається спеціальна дієта, що щадить, антибіотики, мікроклізми з протарголом, коралголом, риб'ячим жиром, бальзамом Шостаківського, олією шипшини й ін., симпто­матичне лікування.

При променевих ушкодженнях сечового міхура з'являються скарги на хворобливе і прискорене сечовипускання, різі в сечовому міхурі, мікро- і макрогематурія. Діагноз уточнюється на підставі аналізу сечі, цистоскопії. Лікування променевих циститів починають із промивання сечового міхура розчинами антисептиків (риванолу, фурациліну). Потім у сечовий міхур вводять стерильну вазелінову олію, риб'ячий жир, бальзам Шостаківського. При геморагічних проявах призначають гемостатичну терапію (діцинон, препарати кальцію), промивання сечового міхура 2% розчином коларголу.

Ранні променеві цистити звичайно добре піддаються лікуванню. Проте в деяких хворих цистити відновлюються в різноманітні терміни після завершення лікування. Вони називаються пізніми променевими ушкодженнями. При цьому можуть спостерігатися рубцеве зморщування сечового міхура, камені сечового міхура, міхурово-піхвові нориці, атрофія слизуватої оболонки сечового міхура. Для їхнього виявлення застосовують лабораторні аналізи сечі, цистоскопію, хромоцистоскопію, екскреторну урографію, радіоізотопну ренографію. Для усунення болісного синдрому при зазначених ускладненнях використовують симптоматичну терапію, міхурово-надлобкові блокади. Особливе значення має призначення засобів, що стимулюють репаративні процеси, — це білкові препарати, плазма крові, біостимулятори й інші препарати.

Хіміотерапія

Хіміотерапія злоякісних пухлин — це використання з лікувальною метою лікарських засобів, що гальмують проліферацію або пошкоджують пухлинні клітини.

Термін "хіміотерапія пухлин" затвердився в експериментальній і клініч­ній онкології в більшості країн світу. Оскільки найхарактернішою ознакою протипухлинних препаратів цього класу є їхня антимітотична дія (спро­можність порушувати розмноження клітин), вони одержали також назву "цитостатики".

Протипухлинний ефект хіміотерапії теоретично можна одержати різнома­нітними шляхами: прямою дією препарату, що ушкоджує, на пухлинну клітину; збільшенням часу генерації пухлинних клітин настільки, що вони практично перестають розмножуватися; порушенням обмінних процесів пухлинних клітин і ін. В даний час практичне значення мають використання прямої дії протипухлинного препарату, що ушкоджує, а інші підходи знаходяться в стадії теоретичних розробок. У зв'язку з цим протипухлинні засоби застосовуються, як правило, у максимально стерпних дозах із метою пораження всіх пухлинних клітин, тобто дотримується принцип хіміотерапев­тичного радикалізму для досягнення максимального ефекту.

В онкогінекології хіміотерапія переважно застосовується при злоякісних новоутвореннях яєчників і трофобластичних хворобах. При локалізації пухлини в яєчниках лікування цитостатиками дає високу частоту ремісій і продовження життя, виліковування настає менше ніж у 10% хворих. Терапія хіміопрепаратами ефективна при хоріокарциномі, коли можливе повне видужання (до 90% хворих). Малочутливі до хіміотерапії рак вульви, піхви, шийки матки.

У клінічну практику ввійшло більш 50 протипухлинних препаратів, що розподіляються на декілька груп. Нижче надано хіміопрепарати, які найбільш часто використовуються в онкогінекологічній практиці:

1. Алкілуючі препарати (іфосфамід, тіофосфамід, хлорбутин, циклофосфан, сарколізин);

2. Антиметаболіти або структурні аналоги метаболітів (6-меркаптопурін ,метотрексат, фторурацил, фторафур);

3. Протипухлинні антибіотики (дактиноміцин, адріаміцин, фарморубіцин, блеоміцин, блеоміцетин);

4. Препарати рослинного походження (вінбластин, вінкристин, теніпозид);

5. Різноманітні синтетичні препарати:

а) комплексні з'єднання платини (цисплатин, платидіам, карбоплатин, платин);

б) гексаметілменамін.

Загальнобіологічні і медичні аспекти протипухлинної хіміотерапії. Протипухлинна спроможність хіміотерапевтичних препаратів заснована на різних механізмах дії. Алкілуючі препарати спроможні вступати в хімічні зв'язки шляхом реакції алкілування з різноманітними біологічними структурами, зокрема нуклеофільними центрами. У реакції вступають сульф­гідрильні, фосфатні, аміногрупи нуклеїнових кислот, білків; визначальним є взаємодія з ДНК. Алкілуючі препарати швидко зникають із периферійної крові при внутрішньовенному введенні і накопичуються в тканинах, що активно проліферують, як патологічних (пухлинних), так і нормальних.

Антиметаболіти є антагоністами або аналогами природних метаболітів клітини: метотрексат — антагоніст фолієвої кислоти, меркаптопурин — антагоніст пурину, фторурацил, фторафур — аналоги пірімідина. Вступаючи в антагоністичні відношення або замінюючи нормальні метаболіти, дані препарати блокують розвиток клітин. Після системного введення (внутрішньовенного, перорального) концентрація більшості препаратів цієї групи знижується в крові в 2 рази через 20—40 хвилин, частина препарату може зв'язуватися з білками плазми.

Протипухлинні антибіотики — продукти життєдіяльності грибів — придушують синтез нуклеїнових кислот, діючи на рівні ДНК-матриці. Най­більш практичне застосування у зв'язку із широким спектром протипухлин­ної дії одержав адріаміцин.

Препарати рослинного походження частіше є алкалоїдами, наприклад вінкаалкалоїди — вінбластин і вінкристин — одержують із барвінку рожевого і катарантуса рожевого. Вінкаалкалоїди мають мінімальні відмінності в хімічній структурі, подібний механізм дії, але відрізняються спектром протипухлинної дії і побічного ефекту. Біохімічний механізм дії цих препаратів зводиться до денатурації тибуліна — білка мікротрубочок, що призводить до припинення мітозу. Вінкристин і вінбластин після внутрішньовенного уведення швидко зникають із крові, виводяться з жовччю і сечею.

У практику лікування онкологічних хворих широко ввійшов цисплатин, що є представником нового класу протипухлинних препаратів — комплекс­них з'єднань платини. Вважається, що циснлатин утворює зшивку молекул ДНК. Він частково зв'язується з білками крові, виділяється нирками і з жовччю. Використання цисплатину значно розширило можливості хіміотера­пії, зокрема злоякісних новотворів яєчників.

Таким чином, терапевтична ефективність більшості протипухлинних препаратів обумовлена їхнім впливом на різні етапи біосинтезу і функції нуклеїнових кислот. Протипухлинні препарати впливають на фракцію тих пухлинних або нормальних клітин, що інтенсивно діляться. Якщо по визначених причинах пухлинні клітини перестають ділитися, то вони стають нечутливими до цитостатичних препаратів. Крім того, різноманітні цито­статики справляють дію в різноманітні фази ділення клітини, найбільш чутливими до хіміотерапії є фази S і кінець фази G1. Залежно від особливостей дії на мітотичний цикл протипухлинні препарати поділяють на 2 групи: фазоспецифічні (впливають тільки у визначену фазу клітинного циклу) і фазонеспецифічні (впливають одночасно в декількох фазах циклу). До фазоспецифічних препаратів належать вінкристин, вінбластин, метотрексат. До другої групи — алкілуючі препарати, антибіотики, похідні платини.

Ріст пухлини здійснюється за рахунок клітин, що знаходяться в стані активного ділення. Вони утворюють так званий проліферативний пул пухлини. З ростом пухлини питома вага клітин, що активно діляться, зменшується, а збільшується кількість клітин, що знаходяться в стані спочинку (фазі GO) і резистентні до впливу цитостатиків. Дія переважної більшості цитостатиків поширюється винятково на клітини, що знаходяться в активних фазах клітинного циклу.

Час із моменту виникнення пухлини до її клінічного прояву триває від декількох місяців до декількох років. Передінвазивний рак уміщає 10'—10 клітин, або 1 мкг пухлинної тканини. При більшості новоутворень їхня діагнос­тика можлива, коли пухлинний клон складає 10 пухлинних клітин (1 г тканини). Пухлини, що складаються з 1013 клітин (біля 10 кг), несумісні із життям.

Оскільки терапевтична ефективність цитостатиків обернено пропорційна масі пухлини, то її доцільно використовувати при невеликих розмірах процесу, а також попередньо проводити так зване циторедуктивне лікування шляхом радикальної або паліативної операції. Чим більше пухлинних мас вдалося прибрати при паліативній операції, тим більше шансів на ефективність хіміотерапії з метою продовження життя хворої.

До основних принципів хіміотерапії пухлин, що мають практичне значення, належать: а) вибір препарату, відповідно відомому спектру його протипухлинної дії; б) вибір оптимальної дози, режиму і засобу введення препарату, що забезпечують лікувальний ефект без необоротних побічних явищ; в) урахування чинників, що потребують корекції доз і режимів залежно від розвитку ускладнень хіміотерапії.

Вибір препарату. На основі вивчення біології злоякісного росту встановлено, що пухлина характеризується клональною, клітинною, метабо­лічною і структурною гетерогенністю. Це означає, що однакові по локалізації і морфології пухлини мають різноманітну індивідуальну чутливість до іонізуючої терапії, хіміотерапії.

Метастази можуть мати іншу гістологічну структуру порівняно з первин­ною пухлиною (т.зв. прогресія процесу). Часто метастази більш чутливі до цитостатиків, ніж первинна пухлина. На ефективність хіміотерапії впливає також локалізація метастазів: чутливі до цитостатиків метастази в м'які тканини, лімфовузли; щодо резистентні — метастази в кістки, печінку, легені; резистентні — у головний мозок. Попередня променева терапія може послабити чутливість пухлини до цитостатиків.

У клінічній практиці для лікування конкретної хворої цитостатики припадає вибирати емпірично на підставі загальної інформації про препарат. Для лікування варто використовувати хіміопрепарати, ефективність яких доведена практично, надаючи перевагу найбільш ефективному, а серед одна­ково ефективних — найменш токсичному препарату. Відомо, що малігнізовані циліоепітеліальні кістоми яєчників більш чутливі до тіофосфаміду, цикло-фосфану; залозисті форми раку — до 5-фторурацилу, дисгерміноми — до циклофосфану, хоріокарцинома — до метатрексату і т.д. На підставі деяких лабораторних досліджень можна скласти думку про індивідуальну чутливість пухлини й іноді вдасться прогнозувати ефективність конкретного цитостатика в конкретної хворої. Ці дані лежать в основі упорядкування онкобіограми. Найточнішим є прогноз резистентності до хіміотерапії.

Вибір дози препарату. Як правило, існує пряма залежність між разовою і сумарною дозою препарату і терапевтичним ефектом. Можливість знищення пухлинного росту зростає зі збільшенням дози препарату, проте довільне збільшення разової дози цитостатика призводить до гострого прояву його токсичних властивостей. У той же час зменшення дози зменшує ефективність лікування. Це обумовлює необхідність використання оптимальних доз цитостатиків.

Часто дози розраховують на одиницю поверхні тіла, визначаючи її по номограмі — спеціальному графіку, у якому на підставі даних про ріст і масу тіла визначається розмір поверхні тіла в м2. Перерахунок доз, виражених у міліграмах на кілограм маси тіла, у дози, виражені в міліграмах на квадратний метр поверхні тіла, роблять за такою формулою: Д ш/ю- х К = Д мз (Дмг/кг — доза в міліграмах на кілограм маси тіла; К — коефіцієнт, рівний для дорослих 37 і для дітей 25; Д м; — доза в міліграмах на квадратний метра

поверхні тіла).

Важливою умовою високої ефективності і зведення до мінімуму побічно­го ефекту хіміотерапії є урахування чинників, що потребують корекції разової дози цитостатика або негайне припинення лікування. У першу чергу це стосується показників гемопоезу, а також функціонального стану нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту. Зниження кількості лейкоцитів до 2,5хЮ9/л — 3,9хЮ9/л і тромбоцитів до 75x10% — 90x10% потребує зниження разової дози препарату на 50%. Якщо кількість лейкоцитів менше 2,5x10% або тромбоцитів менше 75x10%, лікування варто негайно припинити. Показанням до припинення хіміотерапії є також підвищення до патологічних рівнів креатиніну, сечовини, білірубіну.

Питання про розмір сумарної дози повинно вирішуватися орієнтовно, тому що не можна заздалегідь завбачити характер і виразність реакцій, що виникають у процесі використання препарату, і швидкість реалізації дії останнього. При виборі разової і курсової дози препарату для кожної хворої необхідно враховувати загальний стан, масу тіла або поверхню шкіри, вік, показники периферійної крові і токсичність препарату.

Вибір режиму застосування. Для більшого терапевтичного ефекту препарат варто вводити в оптимальному режимі, маючи на увазі число введень, інтервали між введеннями, тривалість курсу й інтервали між курсами. Найбільше поширення одержав цикловий режим хіміотерапії, тобто проведення коротких курсів лікування з їхнім обов'язковим повторенням через визначені проміжки часу. Тривалість перерви між циклами хіміотерапії вибирають таким чином, щоб за цей проміжок відбулося відновлення можливих ушкоджень здорових тканин. Відомо, що репарація ушкоджень у пухлинних клітинах відстає в часі і за інтенсивністю від аналогічних процесів у нормальних тканинах. Тому кожний наступний цикл хіміотерапії збільшує ушкодження пухлинних тканин і ніби заново діє на здорові структури.

Курсовий режим хіміотерапії відрізняється від циклового тим, що ліку­вання проводиться довгостроково і не передбачає перерви для репарації ушкоджених тканин. Тривалість такого лікування обмежена часом появи вираженої побічної дії цитостатиків. Показання до припинення курсу хіміотерапії викладені вище.

Способи застосування цитостатиків. Вибір способу застосування цитостатиків є індивідуальним і базується на детальній характеристиці пухлинного процесу (первинній локалізації, морфології, ступені поширеності. розташуванні метастазів), його чутливості до хіміотерапії, характері самого цитостатичного препарату, оцінці загального стану хворої.

За способами застосування протипухлинних препаратів або шляхами уведення розрізняють системну, регіонарну і локальну хіміотерапію. До системної хіміотерапії пухлин належать введення препаратів усередину, підшкірно, внутрішньовенно, внутрішньом'язово, ректально. При такому способі застосування препарати розподіляються по всьому організму, і лікар може розраховувати на загальний (резорбтивний) протипухлинний ефект. При системній хіміотерапії рідко вдається уникнути побічної дії цитостатиків на здорові тканини.

Регіонарна хіміотерапія пухлин передбачає інфузійне або перфузійне підведення цитостатика через артерію або лімфатичну судину безпосередньо до органа, де локалізується пухлина, з обмеженням його надходження в інші органи. При внутрішньоартеріальному і внутрішньолімфатичному введенні цитостатиків використовується ідея обмеженого впливу високих концент­рацій препаратів на пухлину з мінімальним токсичним ефектом.

При локальній хіміотерапії цитостатики у відповідних лікарських формах (мазі, розчини) наносять безпосередньо на поверхню пухлини або вводять у серозні п

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти