ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ТА ПІХВИ

Доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів

Ø фіброма,

Ø міома,

Ø ліпо­ма,

Ø фіброміома,

Ø гідраденома,

Ø міксома,

Ø ангіофібробластома

у будь-якому віці спостерігаються рідко, перебігають безсимптомно. Вузли пухлини на ши­рокій основі або ніжці досягають великих розмірів, інколи звисають між стегнами. Можливе злоякісне переродження пухлини, при порушенні кро­вообігу розвивається набряк, крововилив, некроз, приєднується вторинна інфекція.

Фіброма — пухлина із сполучної тканини, що складається з клітин зрілої волокнистої сполучної тканини та колагенових волокон. Залежно від розміщення волокон фіброми бувають м'якими, щільними і дермоїдними. Розміщується пухлина в товщі великої статевої губи або під слизовою піхви. Росте повільно. Клінічних проявів не дає до того часу, поки не досягне та­ких розмірів, що чинитиме незручності при ходьбі та перешкоди для стате­вого життя. Малігнізуватися може лише дермоїдна фіброма.

Ліпома розвивається з жирової та сполучної тканини. Складається із зрілої жирової тканини, розділеної на часточки сполучнотканинними пере­тинками. Локалізується в ділянці лобка чи великих статевих губ. Пухлина м'якої консистенції, округлої форми, відносно рухома, не спаяна із шкірою. Росте повільно.

Міксома формується із залишків мезенхіми. Локалізується в ділянці лобка та великих статевих губ. Частіше буває у жінок літнього віку.

Гемангіома виникає на ґрунті вродженої вади судин шкіри та слизо­вих оболонок зовнішніх статевих органів. Розрізняють капілярну та кавер­нозну гемангіоми. Локалізується в ділянці великих статевих губ у вигляді вузла або плями червоного чи синюшного кольору. Росте швидко, досягає великих розмірів, іноді переходить на піхву та шийку матки.

Папілома утворюється з епітелію великих статевих губ, має фіброепітеліальну будову. Макроскопічне являє собою поодиноку або множинну пухлину на тонкій ніжці або широкій основі з нерівною зернистою повер­хнею. Слід відрізняти папілому від гострокінцевих кондилом. Прогноз пе­реважно сприятливий, але за певних умов можлива малігнізація.

Лікування усіх форм доброякісних пухлин зовнішніх статевих органів хірургічне (видалення пухлини).

Кіста великої залози присінка піхви

Кіста великої залози присінка піхви (бартолінової залози) утворюєть­ся внаслідок перекриття її вивідної протоки. Розташовується в нижній тре­тині великої статевої губи. Утвір має діаметр 2-4 см, круглу чи овальну форму, еластичну консистенцію. Часто ускладнюється нагноєнням, яке супроводжується симптомами гострого запалення (біль, набряк, гіперемія, інфільтрація тканин, порушення загального стану, підвищення температу­ри тіла).

Лікування хірургічне — над місцем найбільшого випинання роблять розріз шкіри завдовжки 2-3 см, тупим і гострим шляхом залозу вилущують і видаляють, проводять гемостаз і накладають шви.

Кіста гартнерового ходу

Кіста гартнерового ходу має ембріональне походження, розвивається із залишків поздовжньої протоки придатків яєчника. Розміщується на боковій стінці піхви. Має діаметр до 3-4 см, щільну чи м'яко-еластичну консистен­цію. Діагностують при гінекологічному огляді. У деяких випад­ках потрібно диференціювати від саркоми піхви, а при розташуванні кісти під сечівником — від його дивертикулу.

Лікування хірургічне. Піхву оголюють у дзеркалах і надрізують її стінку в місці найбільшого випинання кісти, яку вилущують.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ТІЛА МАТКИ

Трофобластичні захворювання

План:

1. Міома матки.

2. Ендометріоз.

3. Міхуровий занесок.

4. Хоріонепітеліома.

Міома матки (фіброміома, лейоміома) —доброякісна пухлина, що складається із м'язових та сполучнотканинних елементів.

У структурі гінекологічної захворюваності міома складає 10-25%, при­чому останніми роками спостерігається тенденція до росту кількості цих пухлин. Міома рідко виникає у молодих жінок, ризик захворювання зрос­тає після 35-40 років, у віці, близькому до клімактерію. В анамнезі хворих — пізній початок і становлення менструальної функції, розлади менструаль­ного циклу, висока частота артифіціальних абортів, тому такі жінки (старші 35-40 років) належать до групи ризику виникнення фіброміоми матки.

Гістогенез і структура пухлини. Міома матки належить до пухлин, що ростуть з мезенхіми. В її морфогенезі виділяють 3 послідовні стадії:

• утворення активної зони росту (зачатка);

• ріст пухлини без диференціювання;

• ріст пухлини з диференціюванням і дозріванням.

Зони росту формуються переважно навколо судин. Ці ділянки характеризуються високим рівнем обміну і підвищеною судинно-тканинною про­никністю, що, власне, і стимулює ріст пухлини. Пухлинний вузол повто­рює у свому розвитку паренхімально-стромальні особливості того шару міометрію, з якого він розвивається, тому співвідношення паренхіми і стро­ми (м'язових та фіброзних, сполучнотканинних елементів) у пухлині різне. При переважанні м'язових елементів розвивається лейоміома, якщо у пух­лині більше сполучнотканинних елементів — фіброміома. Від співвідно­шення сполучної і м'язової тканини залежить консистенція пухлини: чим більше м'язових волокон, тим пухлина м'якша при пальпації.

За гістоструктурою виділяють міому, фіброміому, ангіоміому та аденоміому. За швидкістю росту — пухлини, що ростуть повільно і швидко. За особливостями гістогенезу розрізняють прості та проліферативні міо­ми. М'язові елементи проліферативних міом не атипові, але їх є набагато: більше, ніж в простих, у них зростає кількість плазматичних і лімфоїдних клітин, підвищується мітотична активність. Проліферативні міоми зустрі­чаються удвічі частіше у хворих із швидкоростучими пухлинами.

Міоматозні вузли частіше виникають у місцях складного переплетен­ня м'язових волокон матки — поблизу трубних кутів, по середній лінії мат­ки. Міома характеризується експансивним ростом. На відміну від раку, ву­зол росте, розсуваючи тканину міометрія, а не руйнуючи її. Одночасно із ростом пухлини збільшується маса міометрія, що її оточує. З гіпертрофованих міоцитів та сполучнотканинних клітин формується псевдокапсула вузла при інтерстиціальному його розміщенні, при субмукозному та субсерозному розміщенні частину капсули утворює відповідно слизова оболон­ка матки та очеревина.

Вузли пухлини мають мало кровоносних судин, основна кількість су­дин міститься в капсулі. Лімфатична система вузлів атипова, вони не ма­ють лімфатичних судин. Вузли позбавлені нервових закінчень, холін- і адренергічних нервових структур.

Розрізняють такі форми локалізації фіброматозних вузлів:

• Субсерозні — підочеревинні вузли, що ростуть у на­прямі серозного шару матки, можуть мати широку або тонку ніжку. Частота такої локалізації вузлів — 10-16% від усіх випадків міом.

• Інтерстиціальні (інтрамуральні, внутрішньостінкові) — вузли, що ростуть у товщі міометрія, вони складають 40-45%.

• Субмукозні (підслизові) вузли ростуть у порожнину матки під її слизовою оболонкою, зустрічаються у 20% хворих.

• Атипові форми локалізації вузлів: ретроцервікальна (позадушийкова) міома росте із задньої поверхні шийки матки, розміщується у позадушийковій клітковині; парацервікальна росте з бокової частини ший­ки матки, розміщується у парацервікальній клітковині; міжзв'язкова фіброміома (інтралігаментарна) росте з тіла або шийки матки, розша­ровуючи листки широкої зв'язки.

Фіброміома може розвиватися у вигляді одного вузла (вузлувата фіброміома), багатьох вузлів (множинна фіброміома) і у формі дифузного розро­стання у міометрії (дифузна фіброміома).

Гормональний статус хворих на фіброміому. У значної частини хворих на фіброміому виявляють порушення гормональної функції яєчників що проявляються ановуляторними циклами, недостатністю жовтого тіла Це призводить до гіперестрогенемії і зниження рівня прогестерону. В яєч­никах з'являються дрібнокістозні зміни. Оскільки матка (ендометрій і міометрій) є органом-мішенню естрогенних гормонів, під впливом їх надмірної кількості у крові в ендометрії можуть розвиватися гіперпластичні процеси а у міометрії з'являються міоматозні вузли.

Дослідження останніх років показали, що у хворих з фіброміомою навіть при нормальному рівні естрогенних гормонів у периферичній крові вміст естрадіолу в судинах матки вищий, ніж в інших відділах судинної системи. Така локальна гіпергормонемія призводить до патологічної гіпер­трофії міометрія. Отже, у патогенезі фіброміоми матки має значення не тільки порушення синтезу, метаболізму і співвідношення статевих гормонів але й стан рецепторного апарату міометрія, зокрема більша активність естроген-рецепторів порівняно з прогестерон-рецепторами.

При наявності у яєчниках дрібнокістозних змін із незначною гіперестроенемією фіброміома росте повільно і не має проліферативних змін. У хворих із швидкоростучою фіброміомою і при наявності у ній центрів проліферативної активності частіше знаходять фолікулінові кісти значних розмірів.

Темпи росту фіброміоми залежать від її виду, локалізації, живлення і віку хворої. Фіброміома швидко росте у хворих молодого віку, особливо під час вагітності, оскільки фетоплацентарний комплекс синтезує велику кількість естрогенних гормонів, що є стимулюючим чинником росту пухлини У клімактеричному віці, коли здійснюється перебудова гормональної системи жінки, фіброміома нерідко прискорює свій ріст, виникає полікістозне переродження яєчників. Коли менструальна функція згасає, настає менопауза і пов'язаний з нею спад продукції естрогенних гормонів, ріст фіброміоми сповільнюється, вузли зменшуються і зазнають зворотнього розвитку. Ці процеси зумовлені зниженням гонадотропної функції гіпофіза і зміною естрогенного впливу андрогенним.

Клініка. Клінічні прояви фіброміом зумовлені насамперед локалізацією вузлів, величиною пухлини, темпом її росту, а також наявністю ускладнень

У початкових стадіях захворювання можливий безсимптомний перебіг фіброміоми. Пухлину діагностують під час профілактичного огляду або при зверненні до гінеколога з іншого приводу.

Згодом з'являються симптоми: болі, кровотечі, відчуття важкості внизу живота, порушення репродуктивної функції — безплідність, порушення функції сечового міхура та прямої кишки. Ці ознаки виникають у міру росту пухлини, а інколи свідчать про розвиток вторинних дегенеративних або запальних змін у тканині фіброміоми.

При формуванні субсерозних вузлів менструальна функція у хворих не змінюється, оскільки пухлина розміщена на ніжці або на широкій основі під очеревинним покривом практично поза межами матки, тому скоротлива функція матки не страждає і механізм менструальної кровотечі не порушується. Ознаками захворювання можуть бути болі, зумовлені розтягненням очеревини при рості вузла, порушенням кровообігу в пухлині. Прі виникненні ускладнень — перекруті ніжки вузла, його некрозі, зрощенні вузла з парієтальною очеревиною — виникає клініка «гострого живота».

При атипових локалізаціях підочеревинних вузлів розвивається відповідна клініка: пухлини з передньої стінки матки та антецервікальні пухлини можуть тиснути на сечовий міхур і призводити до дизуричних явищ; притиснення шийки сечового міхура або уретри до симфізу викликає затруднене спорожнення сечового міхура, навіть при його переповненні При ретроцервікальному розміщенні вузла він може при інтенсивному рості заповнювати весь малий таз, стискати пряму кишку, створюючи механічну перешкоду акту дефекації. У хворих виникають хронічні запори, сповільнення кровообігу у венозних судинах малого таза, розвиток геморою Вузли такої локалізації можуть подразнювати нервові сплетення таза і викликати болі з іррадіацією в нижні кінцівки.

Інтралігаментарні пухлини під час свого росту розшаровують широку зв'язку матки, а оскільки в нижніх відділах параметрію проходять сечоводи, пухлина призводить до їх стиснення і перегину, у важких випадках бло­кується відтік сечі з нирки, розвивається гідроуретер і гідронефроз.

Інтрамуральна фіброміома росте в товщі міометрія, об'єм порожнини матки і площа поверхні ендометрія над вузлом збільшується, порушується механізм скорочення матки, регіонарний кровообіг, тому при інтерстиціальних вузлах, особливо множинних, суттєво збільшується тривалість менстру­ації (поліменорея) і кількість втраченої крові (гіперменорея). Циклічність менструацій зберігається. Характерні болючі місячні — альгоменорея.

Особлива клінічна картина характерна для підслизової локалізації фіброміоматозних вузлів: спостерігаються спочатку циклічні (менорагії), а потім ациклічні (метрорагії) кровотечі, переймоподібні болі внизу живота, інколи, при порушенні кровопостачання вузла, виділення у вигляді кров'янисто-бурої рідини з неприємним запахом.

Щомісячна значна крововтрата призводить до розвитку вторинної залізодефіцитної анемії.

Часто міома матки поєднується з іншими гінекологічними та екстрагенітальними захворюваннями: ожирінням (64%), захворюваннями серцево-судинної системи (60%), захворюваннями шлунка, кишечника, печінки (40%), гіпертонічною хворобою (19%), неврозами (11%), ендокринопатіями (4,5% хворих).

У хворих на фіброміому описані характерні дистрофічні зміни міокар­да — «міомне серце», викликані розвитком вторинної анемії та хронічної гіпоксії. Часто у них порушується функція печінки. Можливо, ці порушен­ня перебувають у причинно-наслідковому зв'язку з порушенням обміну сте­роїдних гормонів. Виявляють також гіпертрофію лівого шлуночка, міокардіодистрофію, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу. У багатьох хворих після видалення фіброміоми артеріальний тиск знижується до нор­мальних величин, що підтверджує думку про патогенетичний зв'язок фібро­міоми, змін у міокарді та підвищення артеріального тиску.

Діагностика. В анамнезі хворих: спадкова схильність (міома у матері та інші пухлини статевих органів у близьких родичок); порушення менстру­альної функції, пізній початок менархе; порушення обміну (ожиріння, цук­ровий діабет); порушення репродуктивної функції (безплідність, невиношування вагітності); штучні аборти (травма слизової і міометрія може при­звести до змін рецепторного апарату ендометрія); екстрагенітальні захво­рювання, що зумовлюють порушення функції ендокринних залоз та яєч­ників зокрема.

Основною ознакою фіброміоми є наявність пухлини щільної консис­тенції, що міститься у матці чи походить з неї. Пухлина може бути горбис­тою, кулястою або неправильної форми — це залежить від кількості та ло­калізації вузлів. Пухлини виявляють при бімануальному дослідженні.

Для уточнення діагнозу використовують додаткові методи досліджен­ня: зондування матки (виявляють збільшення порожнини матки, нерівний рельєф, наявність субмукозних вузлів); вишкрібання порожнини матки (зміна рельєфу, наявність у матці вузла при субмукозному розміщенні, на­явність гіперпластичних процесів у ендометрії). Проте широко використо­вувати ці методи для діагностики не рекомендують, оскільки вони можуть призвести до травматизації субмукозного фіброматозного вузла.

З рентгенологічних методів може допомогти гістерографія — за фор­мою дефекту наповнення можна діагностувати субмукозні вузли, що де­формують порожнину матки.

Інформативна також гістероскопія, яка, окрім візуальної верифікації діагнозу, дає можливість взяти прицільну біопсію, що буває важливо для диференціальної діагностики та діагностики супутніх гіперпластичних процесів ендометрія (залозисто-кістозна гіперплазія, поліп ендометрія тощо).

Лапароскопію застосовують рідко, переважно для диференціальної діагностики субсерозного вузла і пухлини яєчника, а також для діагностики ускладнень — перекруту ніжки та некрозу вузла.

Важливим методом діагностики, що дозволяє виявити локалізацію, кількість, величину вузлів, їх структуру, наявність деструктивних змін, є УЗД. Спостереження в динаміці дає можливість контролювати ефективність проведеної консервативної терапії, спостерігати за ростом, або, навпаки, змен­шенням вузла під впливом лікування.

Ускладнення

Народження фіброматозного вузла

Підслизова фіброміома сприймається маткою як стороннє тіло. Вузол опускається в нижні відділи матки, подразнює рецептори перешийка, розпочинаються скорочення міометрія, розкривається шийка і матка виштов­хує вузол у піхву. Вузол на ніжці зв'язаний з маткою. Якщо ніжка коротка це може призвести до важкого ускладнення — онкогенетичного вивороту матки. Для діагностики важливо оглянути шийку матки у дзерка­лах: вузол, що народився, видно при огляді

Лікування. Вузол на довгій ніжці можна видалити через піхву шляхом перетину і перев'язування ніжки. Якщо ніжка коротка і широка, спроба видалення вузла може призвести до перфорації матки. У такому випадку вдаються до екстирпації матки.

Перекрут вузла

Перекрут вузла дуже часто зустрічається при його субсерозній локалі­зації. Клінічно проявляється різким болем унизу живота. З'являються озна­ки подразнення очеревини, підвищується температура тіла, порушується фун­кція сечового міхура та прямої кишки. Настає некроз та нагноєння вузла.

Лікування хірургічне. Об'єм втручання — видалення вузла (при вида­ленні вузла важливо не розкручувати перекручену ніжку, затискач наклада­ють біля матки, нижче місця перекруту), суправагінальна ампутація або екстирпація матки залежно від віку хворої, кількості та локалізації вузлів, стану матки.

Некроз вузла

Некроз вузла зумовлений порушенням його живлення. Може настати при перекрученні ніжки, інколи розлади трофіки вузлів бувають під час вагітності. Настає набряк вузла, з'являються крововиливи в капсулу. Клінічно це проявляється болем постійного характеру внизу живота, що посилюється при пальпації вузла. З'являються ознаки подразнення оче­ревини. У результаті інтоксикації продуктами розпаду підвищується темпе­ратура тіла.

Лікування — хірургічне.

Нагноєння вузла

Первинно виникає дуже рідко. Інколи буває наслідком некрозу. Нагноюються переважно субмукозні та інтерстиціальні вузли. Розвивається тяж­кий септичний стан, що вимагає ампутації або екстирпації матки.

Розрив капсули та судин вузла

Розрив капсули та судин вузла буває рідко. Супроводжується різким болем, ознаками внутрішньої кровотечі (геморагічний шок).

Злоякісне переродження фіброміоми матки

Злоякісне переродження фіброміоми матки у саркому виникає у 5-7% випадків.

ЛІКУВАННЯ ФІБРОМІОМИ

Лікування фіброміоми може бути оперативним та консервативним. Показаннями до оперативного лікування є:

Ø величина матки більша, ніж при 12-тижневій вагітності;

Ø швидкий ріст пухлини;

Ø наявність симпто­матики: болі, кровотечі, вторинна анемія;

Ø ускладнення фіброміоми;

Ø підоз­ра на злоякісне переродження;

Ø поєднання з ендометріозом та гіперпластичними процесами в ендометрії.

Ø До оперативного лікування також вда­ються, коли хворій протипоказана гормональна терапія: тромбоемболія або тромбофлебіт в анамнезі, варикозне розширення вен, гіпертензія, операції з приводу злоякісних пухлин в анамнезі, відсутність ефекту від гормоноте­рапії.

Оперативні втручання поділяють на радикальні та консервативно-пластичні.

Радикальні операції полягають у видаленні матки — її екстирпації або надвагінальній ампутації. Екстирпацію матки проводять жінкам, старшим 45 років при рості пухлини у менопаузі, наявності патологічних змін у шийці матки (дисплазія, ерозії, поліпи, рубці), поєднання фіброміоми з передраком ендометрія або шийки матки, ендометріозом, при фіброміомі шийки матки і переший­ка. В інших випадках проводять суправагінальну ампутацію матки.

Консервативно-пластичні операції виконують для відновлення або збереження менструальної та репродуктивної функцій жіночого організму. Їх застосування виправдане у молодих жінок для збереження анатомо-функціонального комплексу матка — маткові труби — яєчники — зв'язковий апа­рат. Найчастіше виконують міометректомію (видалення частини міометрія з міоматозними вузлами) або її різновид — дефундацію матки (видалення частини міометрія над рівнем прикріплення маткових труб), консервативну міомектомію (видалення поодинокого міоматозного вузла). Субмукозні вузли на ніжці видаляють шляхом ендоскопічної операції через шийку матки.

Після проведення консервативно-пластичних операцій не виключений рецидив фіброміоми, проте збереження менструальної функції, а іноді, —коли вузол заважав заплідненню, імплантації або виношуванню вагітності, — відновлення репродуктивної функції цілком виправдовує їх застосування у молодих жінок.

Консервативне лікування при фіброміомі матки є патогенетично обґрунтованим і спрямоване на корекцію гормональних співвідношень, лікування анемії, метаболічних порушень, гальмування росту пухлини.

Показання. Консервативне лікування рекомендоване у будь-якому віці, при малосимптомному або безсимптомному перебігу хвороби, наявності протипоказань до оперативного лікування.

Негормональна медикаментозна терапія включає дієтотерапію з вживанням продуктів, що містять вітаміни А, Е, К, С, мікроелементи: мідь, цинк, йод, залізо; антианемічну терапію; вітамінотерапію; утеротонічні препарати для зменшення менструальної крововтрати; препарати йоду, лікувальний ефект яких зумовлений гальмівним впливом на яєчники: мікродози йоду — 0,25% розчин йодистого калію по 1 столовій ложці 1-2 рази на день безперервно протягом 6-10 місяців. Приймання препаратів йоду доціль­но поєднувати з фітотерапією — 1/4 склянки картопляного соку на день. Електрофорез 1-2% розчину калію йодиду, на курс 40-60 процедур.

Гормональна терапія. Гіфотоцин внутрішньом'язово по 1 мл 12-15 днів з 5-7 дня менструального циклу протягом 6-8 циклів. Препарат реко­мендовано при менорагіях у будь-якому віці хворої.

Андрогени слід застосовувати при міомі матки у пременопаузі. Ефект обумовлений гальмівним впливом на гіпофіз. Андрогени викликають атро­фію ендометрія, пригнічують фолікулярний апарат яєчників. Метиландростендіол використовують по 50 мг на добу по 15 днів у першу фазу менст­руального циклу протягом 3-4 місяців. Метилтестостерон по 2 табл. під язик тричі на день по 20 днів із 10-денною перервою впродовж 3-х місяців.

При міомі невеликих розмірів і значній менструальній крововтраті у віці жінки понад 48 років рекомендовано меностаз: після припинення кро­вотечі або інструментального видалення ендометрія призначають тестос­терону пропіонат по 50 мг на тиждень протягом перших 2 тижнів, потім 2 тижні по 50 мг 2 рази на тиждень, надалі по 50 мг 1 раз на тиждень до загальної дози 1000 мг.

Гестагени вживають при фіброміомі матки з огляду на їх антиестроенний ефект. Використовують препарати І прогестеронової групи — про­гестерон по 5-10 мг внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 10-12 днів у другу фазу менструального циклу або 17-оксипрогестерону капронат 12,5% розчин по 2 мл внутрішньом'язово на 12-14 день циклу протягом 3 місяців.

Препарати II прогестеронової групи — норетистерону ацетат, норколут призначають з 5-го по 25-й день менструального циклу хворим репродуктивного віку або з клімактеричним порушенням менструальної функції та при поєднанні міоми з гіперпластичними процесами ендометрія.

Синтетичні прогестини використовують за стандартною схемою з 5-го то 26-й день менструального циклу або з 5-го дня після вишкрібання порож­нини матки. Призначають гестагени пролонгованої дії: депо-провера — 150 мг 1 раз на місяць або 50 мг 1 раз на тиждень протягом 3-6 місяців.

Принципово новим видом лікування є антагоністи рилізинг-факторів лютеїнізуючого гормону: бузерелін, гозерелін, гестринол — декапептиди, що викликають гіпоестрогенію. Бузерелін призначають підшкірно перші 14 днів менструального циклу в дозі 200 мг, потім ендоназально по 400 мкг на день упродовж 6 місяців. Золадекс-депо вводять підшкірно по 3,6 мг через кожні 28 днів протягом 6 місяців.

Використання антагоністів РФ-ЛГ призводить до зменшення фіброміоми, але іноді, при великих розмірах пухлини, цей ефект буває тимчасовим. У хворих з невеликою міомою через 3-6 місяців вживання препарату вузли значно зменшуються або повністю зникають.

З методів фізіотерапевтичного впливу використовують електрофорез препаратів міді у II фазу менструального циклу, радонові та йодо-бромні ванни.

ЕНДОМЕТРІОЗ

Ендометріоз — це захворювання, що характеризується розростанням за межами ендометрія ендометріальної тканини, яка за морфологічними ознаками подібна до слизової оболонки матки.

Розрізняють статевий (генітальний) та позастатевий (екстрагенітальний) ендометріоз. Статевий поділяють на внутрішній та зовнішній.

До внутрішнього належить ендометріоз матки та інтерстиціальної частини маткових труб. До зовнішнього — ендометріоз труб, яєчників, вагіни, зовнішніх статевих органів, вагінальної частини шийки матки, зв'язок, ретроцервікальний ендометріоз. Генітальний ендометріоз буває у 92-94% випадків. Екстрагенітальний ендометріоз може локалізуватися в кишечнику, апендиксі, очеревині, сальнику, сечовому міхурі, діафрагмі, нирках та інших органах. Щодо віку, то найчастіше це захворювання зустрічається у жінок 35-45 років.

Серед причин ендометріозу велике значення надають травмам — оперативним втручанням, абортам. Діагностичне вишкрібання слизової порожнини матки, зондування матки, пертубація також можуть сприяти виникненню ендометріозу Захворювання може з'явитися після діатермокоагу­ляції — тоді виникає цервікальний і ретроцервікальний ендометріоз. Неод­норазові вишкрібання матки можуть призводити до ендометріозу не тільки завдяки травмі, а й внаслідок ретроградного закидання крові у маткові тру­би, черевну порожнину. Доведено можливість поширення ендометріозу ка­налами від лігатур.

Груба пальпація матки під час операції, затруднення відтоку менстру­альної крові через ті чи інші обставини (атрезія шийкового каналу, ретрофлексія матки) також сприяють виникненню ендометріозу, в тому числі екстрагенітального.

Клініка. Основною ознакою внутрішнього ендометріозу є порушення менструацій, котрі набувають характеру гіперполіменореї. Іноді відміча­ються коричневі виділення наприкінці менструації або через декілька днів після неї. Ці симптоми тривають роками, а після кастрації або в менопаузі зникають самостійно. У виникненні цих кровотеч мають значення як зміна функції яєчників (збільшення продукції естрогенів та недостатність проге­стерону), слизової оболонки матки, так і зниження скоротливої діяльності мускулатури матки, утруднення відтоку менструальної крові як наслідок стискання вен залозистими розростаннями, збільшенням менструюючої по­верхні, надмірна васкуляризація матки.

Часто симптомом є дисменорея. Біль починає турбувати за декілька днів перед менструацією, під час менструації посилюється і стихає після її закінчення. Іноді біль може бути надзвичайно сильним, супроводжуватись втратою свідомості, нудотою, блюванням. Як результат подразнення ендометріоїдних вогнищ, можуть виникати болі при статевих зносинах.

Діагноз ендометріозу базується на добре зібраному анамнезі, даних бімануального дослідження та додаткових методах обстеження. Наявність метрорагій, дисменореї, мажучих виділень після менструації, особливо якщо анамнезі були втручання у порожнину матки, може свідчити про ендометріоз.

При бімануальному дослідженні у випадку ендометріозу матки вияв­ляють, що величина її залежить від фази циклу: збільшення — перед мен­струацією, зменшення — після менструації. Змінюється також консистен­ція матки — після менструації вона стає щільнішою. На 8-10 день циклу або на 8-10 день після вишкрібання проводять гістерографію. Ендометрюз має характерну рентгенологічну картину — проникнення контрастної маси у товщу стінки матки.

Зовнішній генітальний ендометріоз найчастіше зустрічається в яєч­никах. Це — так звані «шоколадні» кісти. Переважно вони бувають одно­бічними.

«Шоколадні» кісти мають товсту щільну капсулу, нерідко з численни­ми спайками на зовнішній поверхні, і геморагічний вміст коричневого ко­льору. Дрібні ендометріоїдні кісти та ендометріоїдні гетеротопії без кіст виявляють при гістологічному дослідженні тканини яєчника, головним чи­ном у кірковій його речовині. Ендометріоїдні кісти вистелені циліндрич­ним або кубічним епітелієм, заповнені кров'янистим вмістом.

У патогенезі ендометріозу яєчників головне значення має ретроградне закидання крові з матки. Іноді цілісність капсули кісти порушується, розвиваються ознаки гострого живота, а пізніше, як наслідок попадання вмісту кісти у черевну порожнину, виникають зрощення, спайки, інфільтрація сусідніх органів.

Симптомами ендометріозу яєчників є ниючий і тягнучий біль у попе­реково-крижовій ділянці та унизу живота, причому біль посилюється пе­ред і під час менструації. Іноді виникають метеоризм та запори.

При бімануальному дослідженні пальпуються пухлини збоку від мат­ки (одно- або двобічні). Вони малорухомі, з нерівною поверхнею, нерівно­мірної консистенції, болючі, особливо перед менструацією. Нерідко через зрощення вони являють разом із маткою єдиний конгломерат.

У деяких випадках ендометріоз приймають за запальний процес. Про­те неефективність протизапальної терапії свідчить на користь ендометріо­зу. Уточнити діагноз допомагає УЗД та ендоскопія.

Ендометріоз маткових труб зустрічається значно рідше, ніж ендо­метріоз яєчників, іноді його діагностують під час оперативних втручань.

Ретроцервікальний ендометріоз також викликає болі внизу живота і в попереку, вони пов'язані з менструальним циклом. Ендометріоїдна тка­нина може проростати у заднє склепіння, пряму кишку. Больовий синдром посилюється при акті дефекації, відходженні газів.

При гінекологічному дослідженні за шийкою матки у ретроцервікальному просторі пальпується утвір, різко болючий, горбистий, майже неру­хомий. Якщо є проростання ендометріоїдних утворів у вагіну, то при огляді дзеркалами у задньому склепінні можна побачити синюшні «очка» - дрібні кісти.

Ендометріоз шийки матки характеризується наявністю синюшних «очок» (кіст) на шийці. Клінічно ця форма проявляється наявні­стю мажучих кров'янистих виділень до і після менструації. Діагноз став­лять за допомогою кольпоскопії та біопсії з наступним гістологічним дослід­женням. Для ендометріозу шийки матки характерні такі морфологічні особ­ливості: в тканині ендометріальної строми зустрічаються у тій чи іншій кількості залози, вистелені матковим епітелієм. На вагінальній частині шийки матки ендометріоїдні розростання розміщуються у субепітеліальній сполучній тканині. Багатошаровий плоский епітелій або відсутній, або частково збережений, місцями може бути відшарованим або розшарованим внаслідок крововиливів.

Екстрагенітальний ендометріоз. Найчастіше зустрічається ендометріоз післяопераційних рубців та пупка. Розвивається він, як правило, після гінекологічних операцій. У місцях локалізації процесу у такому разі знахо­дять синюшні утвори різної величини, з яких під час менструації може виді­лятися кров. Діагноз ставлять за даними огляду та біопсії тканини.

Лікування ендометріозу

Вибір методу лікування залежить від віку хворої, локалізації ендометріоїдних розростань та виразності клінічної симптоматики. Сучасна пато­генетична концепція лікування генітального ендометріозу ґрунтується на комбінованому лікувальному впливі з використанням хірургічного та медикаментозного методів.

Першим етапом лікування є ендоскопічна діагностика, біопсія та хірур­гічне втручання з максимальним видаленням ураженої тканини, кіст яєч­ників та коагуляцією вогнищ (при оперативних втручаннях бажано засто­совувати лазерний скальпель для запобігання імплантаційному шляху роз­повсюдження процесу).

Другий етап — гормональна терапія для досягнен­ня антигонадотропного ефекту (автори назвали метод «медикаментозною гіпофізектомією»).

На третьому етапі — проведення повторної лапароскопії з метою контролю за ефективністю лікування.

При призначенні гормональної терапії перевагу віддають препарату даназол та його аналогам (данол, дановал, даноген). Препарат є синтетич­ним стероїдом, має активну антигонадотропну дію, помірний андрогенний та анаболічний вплив. Механізм дії полягає у гальмуванні секреції ФСГ та ЛГ в гіпофізі за механізмом зворотного зв'язку, тому пригнічується продукція статевих гормонів яєчниками. Лікувальні дози — у межах 200-800 мг на день. Термін лікування — б місяців.

Використовують також дюфастон, гестринон, бусерелін та нафарелін. Паралельно з призначенням гормонотерапії рекомендують проводити лікування радоновими ваннами. Таке лікування призводить до зменшення гормональної стимуляції ендометріоїдних розростань та їх регресу аж до повного виліковування.

МІХУРОВИЙ ЗАНЕСОК

Міхуровий занесок — це одна з форм трофобластичної хвороби (пато­логія плідного яйця), що характеризується своєрідною зміною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів ворсинок і утворенням за їх хо­дом міхуровоподібних розширень, наповнених світлою рідиною, які нага­дують грона винограду.

Етіологія і патогенез трофобластичної хвороби (у тому числі і міхурового занеска) не вивчені. Вважають, що міхуровий занесок розвивається внаслідок запліднення яйцеклітини, що втратила своє ядро. Захворювання частіше спостерігається у вагітних юного або старшого віку.

Міхуровий занесок буває повним і частковим. У першому випадку перероджуються всі ворсинки, у другому — їх частина. Трапляється також деструктивний міхуровий занесок, при якому міхурці проростають крізь децидуальну оболонку і занурюються на різну глибину в міометрій (у рід­кісних випадках аж до серозної оболонки, тобто через всю стінку матки), руйнуючи м'язові елементи і судини . Це нагадує ріст пухли­ни.

Повний міхуровий занесок розвивається у перші тижні вагітності. Відбувається гіперплазія елементів цито- і синцитіотрофобласта, набряк ворсин. Набряк призводить до стиснення мезенхіми та утворення «цистерн» — вор­син, у яких скупчується рідина. При повному міхуровому занеску плід гине завжди. Частковий міхуровий занесок нагадує мозаїку — нормальні ворсини чергуються з гідропічно зміненими.

Клініка. Міхуровий занесок характеризується такими основними оз­наками, кожна з яких спостерігається не завжди:

• невідповідність величини матки та терміну вагітності (розміри матки перевищують нормальні для даного терміну);

• щільно-еластична консистенція матки;

• неодноразові малі (рідше значні) кров'янисті виділення, іноді з міхур­цями занеска (абсолютна ознака);

• частий розвиток раннього токсикозу (в рідкісних випадках при вели­кому терміні вагітності трапляється пізній токсикоз);

• відсутність достовірних ознак вагітності (плід не визначається за до­помогою ультразвукового та рентгенологічного дослідження, пальпації; серцебиття плода не прослуховується і не реєструється при апаратно­му дослідженні);

• ультразвукова картина «снігової бурі» в матці ;

• різке підвищення рівня гормонів у сечі;

• розвиток двобічних текалютеїнових кіст (у 30-40% хворих).

Характерною ознакою міхурового занеска є значне підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну, що відбиває ступінь збільшення маси трофобласта. У вагітних з нормальним перебігом вагітності концентрація хоріоніч­ного гонадотропіну в сечі забезпечує позитивний тест на вагітність тільки з нерозведеною сечею. У хворих із міхуровим занеском реакція буде пози­тивною при розведенні сечі 1:50 і навіть 1:100.

Невидалений міхуровий <