ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Стан психомоторного розвитку дітей.

При огляді дитини звернути увагу на позу і рухові навички: чи тримає голову, сидить самостійно або з підтримкою, чи стоїть, ходить, координація рухів, хода; поведінка дитини, вираз обличчя, положення тіла, характер і об‘єм рухів голови, рук і ніг, визначити наявність гіпокінезії (малу рухомість) чи гіперкінезії.

Оцінити погляд: чи є інтерес до оточуючого. У дітей першого року життя визначають кількість слів, ступінь формування статичних і моторних функцій. При обстеженні використовують прийом «гри». У переддошкілному віці оцінюють розвиток рухових навичок, складність ігор. розвиток мови, запас слів, чіткість висловлювання своїх побажань, емоції. Визначають здатність дитини самостійно обслужити себе (одягнутися, приймати їжу).,В дошкільному віці нервово-психічний розвиток дітей оцінюють на основі складності ігор, координації рухів мови, знання віршів напам'ять.

Контроль за динамікою нервово-психічного розвитку здійснюється в певні терміни одночасно з оцінкою фізичного розвитку і стану здоров'я. Чим молодша дитина, тим частіше проводять контроль нервово-психічного розвитку, оскільки інтенсивність розвитку молодших дітей більш швидка, ніж у дітей старшого віку. На першому році життя оцінку нервово-психічного розвитку проводять щомісячно, на другому — один раз в квартал, на третьому — раз на півроку.

Рівень розвитку дітей першого року життя, які виховуються сім'ї, оцінює педіатр на прийом; в кабінеті здорової дитини і при патронажах вдома. За розвитком дітей, що виховуються в дитячих закладах, слідкують вихователі під контролем педіатра і педагога.

У психомоторному розвитку дітей першого року життя виділяють З періоди:

1). таламо-палідарний період — від народження до 4—6 місяців;

2). стріо-палідарний період — з 4 до 10—11 міс

3). період дозрівання коркових функцій — розвиток складних умовних рефлексів, формування другої сигнальної системи, розвиток мови, активізація психічної діяльності.

В основу контролю розвитку дітей першого півріччя життя (до 6 міс.) покладені показники нервово-психічного розвитку, так звані ведучі лінії розвитку, які характеризують виникнення і формування слухових і зорових орієнтаційих реакцій, позитивних емоцій, рухів кінцівок, загальних рухових навичок, підготовчих етапів активної мови і навичок в процесі годування. У віці 6—12 міс. оцінюють розвиток загальних рухів, розуміння мови, активної мови, дій з предметами. навичок користування горщиком.

На другому році життя ведучими показниками нервово-психічного розвитку є розуміння і активність мови, сенсорний розвиток, гри і дії з предметами, подальше становлення вмінь і навичок.

У віці 2—3 роки ведучим показником нервово-психічного розвитку є: активна мова, сенсорний розвиток, участь у забавах, конструктивна і образотворча діяльність, рухова активність.

Для оцінки нервово-психічного розвитку дітей віком 3—7 років користуються даними спостережень за поведінкою дитини під час різних режимних моментів, при проведенні поглиблених лікарських оглядів характеристики вихователя. При цьому основними показниками моторний розвиток і зорова координація, розвиток мови, пізнавальна діяльність, соціально-культурний розвиток.

При виявленні затримки нервово-психічного розвитку у дитини вже на першому році життя слід виключити педагогічну запущеність (соціальну занедбаність) — так званий «госпіталізм», або захворювання з боку нервової системи. Така дитина підлягає спеціальному обстеженню і диспансерному спостережеяню у нервопатолога.

 

Шкіра, підкірножирова клітковина

І лімфатичні вузли

Огляд слід проводити при доброму освітленні Дитину раннього віку необхідно роздягнути повністю, старших дітей — в міру необхідності поступово. Обов'язково оглянути шкіру за вухами, в підпахвинних ділянках, ділянці заднього проходу.

(Можливі зміни кольору шкіри — блідість почервоніння, ціаноз. жовтушність, землистий або земдисто-сірий відтінок шкірних покривів. Колір шкіри може бути обумовлений особливостями організму, не пов'язаними з патологією (конституціональна гіпопігментація, глибоке розташування судин, надмірний розвиток підшкірно-жирової клітковини та ін.).

Блідість шкіри — одна з частих змін в дитячому віці. Причиною може бути зміна тонусу шкірних судин (різке звуження або паралітичне розширення -їх; набряки, анемія, злоякісні ураження крові, хвороби легень. серцево-судинної системи, хронічні інтоксикації ураження сечовидільної системи, травлення.

Почервоніння шкіри може бути фізіологічним і патологічним (фізіологічний катар шкіри новонароджених дітей, дія на шкіру тепла, УФО, вживання судинорозширюючих препаратів, при.хвилюванні, збудженні, крику та плачі, збільшенні кількості еритроцитів та гемоглобіну).

Ціаноз — синій відтінок шкіри, слизових оболонок в результаті підвищеного вмісту редукованого або патологічного гемоглобіну в крові. Він може бути генералізованим і локалізованим, виникає при обструктивних процесах (атрезія носових ходів, макроглосія, природжені аномалії дихальних шляхів, спазм різних відділів трахе-бронхіальиого дерева, сторонні тіла та ін.), при розладах—нервової регуляції дихання, природжених і набутих захворюваннях серцево-судинної системи. Локалізований ціаноз може спостерігатися на обличчі, дистальних частинах кінцівок, в перші години після народження дитини, при накладанні джгута (нижче місця накладання), хворобі Рейно, обтурації венозних стовбурів. Акроціаноз (ціаноз кінчиків пальців, носа, вушних раковин) буває при хронічній легеневій та серцево-судинній недостатностях. Генералізований ціаноз може виникати при капілярному стазі (шок, колапс, різке зневоднення).

Жовтушне забарвлення шкіри виникає внаслідок підвищеної концентрації білірубіну в крові і може бути одночасно з жовтим забарвленням слизових оболонок і склер. Для виявлення жовтяниці дітей оглядають при денному освітленні. У 80% новонароджених дітей у віці 2—5 днів виникає так звана фізіологічна жовтяниця, яка триває | до 7—12 днів, у недоношених дітей — до 4—6 тижнів. Жовтяниця може <-бути у новонароджених дітей при гемолітичній хворобі (резус чи групова несумісність крові матері і дитини). Вона виявляється при природжених сімейних негемолітичних жовтяницях, природженій атрезії жовчних ходів, синдромі згущення жовтяницях, природженій атрезії жовчних цитомегалія, вірусний гепатит, сифіліс), при цирозах печінки. У здорових дітей жовте забарвлення шкіри виникає при надмірному вживанні фруктів і овочів, багатих на каротин (моркви, помідорів, апельсинів), а також деяких медикаментів (акріхін, амінохінолу).

Пігментація шкіри, інтенсивне відкладання в ній меланіну виникає під впливом сонячних променів, регулюється ендокринними залозами (гіпофізом, наднирниками, щитовидною і статевими залозами).

Природжена відсутність пігменту — альбінізм, також може бути генералізованим і локалізованим. Локалізована депігментація називається вітіліго, частіше виникає на тулубі, рідша — на обличчі і кінцівках.

В періоді статевого дозрівання, особливо у дівчаток на шкірі нижньої половини живота, стегнах, сідницях, молочних залозах з'являються рожеві або білі смуги — стрії. Вони також спостерігаються при швидкому наростанні маси тіла, при синдромі Кушинга в результаті лікування кортикостероїдами.

Захворювання, що супроводжується збільшеним відкладанням меланіну в шкірі, називають меланозом шкіри. Гіперпігментація шкіри може бути дифузною та локалізованою. До меланозів належать веснянки і пігментні родимі плями.

Слід оглянути нігті, стан яких може змінюватися як при їх захворюваннях, так і в результаті патологічних процесів в інших органах. Нігті можуть бути зовсім відсутніми, деформованими або недостатньо розвиненими.

Лейконіхія— поява всередині нігтя білих плям або ліній (наслідок травм, недостатнього харчування, хронічних захворювань).

Запальний набряк навколо біля нігтьового валика, почервоніння, шкіри довкола нього характерні для пароніхія).

При невропатії, психічному напруженні діти обкусують нігті.

Западання середини нігтя (ложкоподібна форма) буває природженою або виникає при хронічній гіпохромній анемії і ураженні щитовидної залози.

Деформації і зміна кольору нігтів виникають при трибкових ураженнях.

Волосся. Тіло новонароджених дітей вкрите ніжним волоссячком (lanugo), особливо багато його у недоношених дітей Волосся на голові у новонароджених дітей також рідке, ніжне. З віком воно змінюється на більш густе основне волосся В пубертатному періоді з'являється волосся в підпахвинних ділянках, на обличчі у хлопчиків, в ділянці статевих органів.

Гіпертрихоз (надмірне оволосіння) буває при хронічних захворюваннях (ревматоїдний артрит, туберкульоз, деякі природжені вади серця), при довготривалому прийомі кортикостероїдів, а також може бути генетично зумовленим.

Швидкий ріст волікся в ділянці зовнішніх статевих органів в підпахвинних ділянках, а також у хлопчиків на обличчі, передній поверхні грудної клітки, а у дівчаток — в ділянці ареол молочних залоз відбувається в періоді статевого дозрівання.

Облисіння потилиці спостерігається у дітей з рахітом і при довгому лежанні на спині

Випадінням волосся (загальне і гніздами) спостерігається при важких захворюваннях загального характеру, а також при грибковому поражені самого волосся, деяких отруєннях, дерматитах ентерального генезу (целіакія). Грибкове уражання волосистої частини голови може супроводжуватися появою від одного до декількох вогнищ червоного кольору, на яких волосся ламається близько до кореня. Рідке, шорстке, ламке волосся буває у хворих гіпотиреозом.

При педікульозі біля коренів волосся можна виявити багато дрібних, що щільно сидять на волоссі, яєць паразитів.

На обличчі новонароджених можна бачити біло-жовті, величиною проса утвори, що нагадують везікулу. Ці milia neonatorum виникають внаслідок закупорки протоків сальних залоз і самі зникають через 1—2 тижні.

Слід шукати розширення шкірної венозної сітки, елементи висипань. пляма, розеола, вузлик, горбик, міхурець, міхур. Геморагічні висипання — (петехія, екхімоз), гнійничкові елементи (пустула, ектима. фолікуліт, фурункул, карбункул, абсцес) душення, елементи ексдативного діатезу (молочний струп на щоках, гнейс на волосистій частині голови і бровах), розчухи, рубці.

Провести огляд видимих слизових оболонок (очей, губ) їх колір вологість, чистоту.

Пальпація: Проводити пальпацію необхідно чистими, теплими і сухими руками, 'не викликаючи болю, особливо в уражених місцях При пальпації в першу чергу визначають вологість, або сухість, температуру шкіри, товщину і еластичність Вологість визначається поглажуванням пальцями симетричних ділянок тіла, тулуба, підпахвинних, пахових ділянок, на долонях і підошвах, особливо у дітей препубертатного віку, на потилиці у грудних дітей. Обмацуванням визначається температура шкіри, яка може бути підвищеною, нормальною, або зниженою.

Для визначення товщини і еластичності необхідно захопити шкіру без підшкірно-жирової клітковини) в невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, потім відпустити.

Еластичність шкіри визначають на тильній поверхні кисті, на ліктьовому згині, животі на рівні пупка), грудини. (на рівні соска) Якщо складка розправляється зразу після зняття пальців-шкір а вважається нормальної еластичності, при поступовому — зниженої еластичноcті. Для виявлення підвищеної ламкості кровоносних судин досліджують симптом джгута, щипка, молоточковий.

Симптом джгута:.накладають гумовий джгут або манжетку від апарату для вимірювання артеріального тиску на середню частину плеча. При цьому сила тиску джгута повинна припинити венозний приток не припиняючи артеріальний приток, тобто пульс на променевій артерії повинен бути збереженим. При. накладанні манжети тиск в ній. підвищують до діастолічного. Через 4—5 хв: оглядають шкіру в ділянці ліктьового згину. Пси підвищеній ламкості судин, на шкірі з'являється петехіальна висипка, симптом вважається позитивним при появі на шкірі 4—5 петехій.

Симптом щипка захоплюють шкірну складку (без підщкірно-жирового шару) на передній або боковій поверхні грудної клітки великим та вказівним пальцями рук: зміщують її частини поперек довжини складок в протилежних напрямах. Поява на - місці щипка петехій свідчить про позитивний симптом. Дермографізм досліджується шляхом проведення зверху вниз тильною стороною вказівного пальця по шкірі грудної клітки, живота. Існують такі види дермографізму: 1) червоний, 2) білий, 3) змішаний, 4) валикоподібний, Час від моменту подразнення шкіри до появи смути вважають, прихованим, час від появи до зникнення дермографізму — явним періодом Час фіксується у секундах. Червоний дермографізм вказує на знижений тонус судин (менінгіт) білий дермографізм свідчить підвищений тонус судин і частіше спостерігається у дітей з ексудативним діатезом.

Методами дослідження підшкірно-жирового шару є огляд і пальпація. При огляді можна визначити ступінь розвитку і рівномірність розподілу іпідшкірно-жирового шару. При пальпації великим і вказівним пальцями шкіру і підшкірну клітковину беруть в складку і визначають товщину підшкірно-жирового шару послідовно на животі (на рівні пупка) на грудях (біля краю грудини), спині (під лопатками), кінцівках (внутрішня поверхня стегна і плеча), обличчі (ділянка щічок). В залежності від товщини підшкірно-жирового шару визначають нормальне, надмірне або недостатнє відкладання жиру.

Досліджують консистенцію підшкірно-жирового шару. наявність склередеми (ущільнення підшкірно-жирового шару на невеликих ділянках) склереми, (ущільнення і набряк підшкірно-жирової клітковини) Набряк може бути загальним і локалізованим Для визначення набряку вказівним пальцем правої руки натискають на передню поверхню гомілки, хребта у грудних дітей, при цьому утворюється вдавлення, яке поступово зникає.

Дослідження периферичних лімфатичних вузлів проводиться за допомогою огляду і пальпації

Вказівним і середнім пальцями обох рук симетрично, стараючись притискати вузли до кісткової тканини, пальпують лімфатичні вузли, які розміщені в підшкірній клітковині. Пальпація проводиться в такому порядку: потиличні, завушні, передньовушні, підщелепні, підборідкові, передньошийні (по передньому краю грудинно-ключично-соскового м'язу), задньошийні (по задньому краю цього ж м‘язу), підпахові, що пальпуються перпендикулярно до ребер, пальці вводяться глибоко в підпахову ямку і виводяться, щільно притискаючись до ребер), ліктьові в жолобі двоголового м'яза вище ліктя при зігнутій руці дитини), торакальні, пахові і підколінні.

Необхідно оцінити кількість (багато, мало, поодинокі), величину (в мм або см), консистенцію (м'які, еластичні, щільні), рухомість по відношенню до сусідніх вузлів, спаяність між собою, підшкірно-жировою клітковиною та шкірою, болючість.

Пальпація мезентеріальних лімфатичних вузлів проводиться в зоні Штернберга (лівий верхній, і правий нижній квадранти живота). Пальці правої руки злегка зігнуті, вводять їх під час видиху дитини глибоко в черевну порожнину по зовнішньому краю прямого м'язу живота і роблять ковзаючі рухи вздовж хребта.

Кістково-м’язева система

Оцінюють положення хворого — вимушене, пасивне, активне. Огляд. проводиться одночасно з пальпацією послідовно зверху до низу. Дитину при цьому повністю роздягають (в ранньому віці), старших дітей можна залишити в трусиках.

При огляді звертають увагу на відповідність росту дитини її віку, пропорції тіла (співвідношення розмірів голови і всього тіла, голови і довжини кінцівок, тулуба і кінцівок, лицевої і мозкової частини черепа). Методика вимірювань наведена у розділі «Оцінка фізичного розвитку дітей».

Обстеження кісткової системи починають з голови:: обвід її, форма, стан швів і тім'ячок, щільність кістки. Обмацування робиться двома руками, великі пальці кладуть на лоба дитини, долоні— на вискові ділянки. Середніми і вказівними пальцями обстежують тім'яні і потиличні кістки.

У новонароджених дітей в місці з'єднання тім'яних і лобної кісток розташоване велике тім‘ячко. Воно має ромбовидну форму і розміри 3х3 см. Вимірювання проводять від середини двох протилежних сторін ромба. При цьому оцінюють стан країв тім'ячка, їх щільність. Велике тім'ячко заростає від 10—11 до 15—16 місяців життя.

Мале тім'ячко (між потиличною і тім'яними кістками) до народження у більшості дітей вже закрите, лише у деяких дітей воно закривається в перші 1—2 місяці життя. Бокові тім'ячка (між потиличною, тім'яними і висковими кістками) можна виявити лише у недоношених дітей. Вони також закриваються в перші місяці життя.

При огляді хребта, слід звернути увагу на наявність фізіологічних згинів (шийний лордоз, грудний кіфоз, поперековий лордоз), поставу дитини, патологічні викривлення (кіфози, лордози, сколіози).

Оглядаючи грудну клітку визначають її форму із врахуванням напряму ребер, передньої умовної лінії грудної клітки, величини надчеревного кута. Розрізняють три форми грудної клітки: плоска, циліндрична і конічна. Для плоскої грудної клітки характерні: пряма передня лінія, гострий надчеревний кут, ребра з явним нахилом. При циліндричній — передня лінія овальна, надчеревний кут прямий або наближається до такого, нахил ребер середній. Конічна грудна клітка характеризується овальною передньою лінією, прямим надчеревним кутом, нерізким нахилом ребер.

Кінцівки дитини досліджують в лежачому положенні і сидячи, оцінюють їх форму, співвідношення довжини кінцівок між собою, а також до загальної довжини тіла.

При огляді стопи звертають увагу на стан поздовжнього і поперечного склепінь, форму пальців, положення п'яти.

Суглоби досліджують в положенні лежачи, сидячи, стоячи, при переході із одного стану в інший, під час ходьби. Визначають контури, форму) і об'єм суглобів, оцінюють колір шкіри над ними, наявність набряків, рубців, вузликів, нориць і інших змін.

Огляд у вертикальному положенні дозволяє виявити можливі патологічні зміни в колінних суглобах. Під час ходьби оцінюють опірна здатність колінних і гомілкових суглобів, ходу, об'єм і координацію рухів в суглобах ніг, патологічну рухомість. Пальпація суглобів проводять обережно, визначають болючість, температуру шкіри, вузлики, шипи. наявність випоту. Рухомість суглобі при всіх можливих активних і пасивних рухах (згинання, розгинання, відведення, приведення, ротації та ін.) проводять порівнюючи із здоровим суглобом.

Якщо в суглобі є рідина, його пунктують, а випіт досліджують в лабораторії.

При оцінці м'язової системи використовують огляд, пальпацію, визначають об'єм і характер активних і пасивних рухів, досліджують рефлекси, звертають увагу на:

1) ступінь розвитку -м'язів;

2) м'язовий тонус;

3) силу.м'язів.

У новонароджених дітей м'язи розвинуті слабо, зберігають флексорне їх положення. В грудному віці відбувається активне формування м'язів і розвиток їх функцій. До 5—6 (років всі м'язи розвинуті достатньо добре. Особливо швидкий розвиток м'язового апарату відмічається в підлітковому періоді.

В залежності від маси м'язів в період розслаблення і напруги розрізняють три ступені розвитку їх — слабий, середній, добрий. Слабий розвиток м'язів: маса м'язів тулуба і кінцівок в спокої мала, під час напруги, об'єм їх майже не змінюється, Нижня частина живота відвисає, нижні кути лопаток розходяться. Середній розвиток м'язів: м'язи тулуба у спокої виражені в міру, а кінцівок добре, при напруженні чітко вирисовуються їх об'єм та форма. Добре розвинуті м'язи: м'язи тулуба і кінцівок в спокої виражені добре, при напрузі відмічається чіткий рельєф скорочених м'язів.

Стан м'язового тонусу оцінюють різними способами. Орієнтовну оцінку можна дати при огляді дитини (поза, положення кінцівок у новонароджених дітей). Використовують симптом «повернення» — ніжки дитини, що лежить на спині, обережно випростовують і притискають до столу на 5 сек. Коли лікар забирає руки, при доброму тонусі ніжки одразу повертаються у вихідну позицію. При незначному зниженні тонусу повного повернення у попередній стан немає.

У дітей грудного віку м'язовий тонус верхніх кінцівок перевіряють пробою на тракцію: дитина лежить на спині, її беруть за зап'ястя і обережно тягнуть до себе намагаючись посадити дитину. Спочатку вона розгинає руки (перша фаза), а потім підтягується всім тлом (друга фаза). При підвищеному тонусі відсутня перша фаза, при зниженому— друга.

Тонус м'язів можна також оцінювати пальпаторно і під час проведення активних і пасивних рухів у суглобах.

Силу м'язів у дітей раннього віку визначають за ступенем зусилля, яке необхідне для протидії якомусь рухові дитини. В дошкільному і шкільному віці силу; можна визначити за допомогою рукостискання, можливості підняття дитиною вантажу відповідної ваги та здатності до опору при згинанні і розгинанні кінцівок. Можна використовувати і ручний динамометр.

Дихальна система

Огляд.Оцінити характер голосу дитини, крику, кашлю. Підрахувати число дихальних рухів (у спокійному стані дитини), співвідношення частот» пульсу і дихання. Підрахунок частоти дихання виконують або візуально, або рукою, яку кладуть на груди чи живіт дитини; у новонароджених дітей і дітей грудного віку кількість дихань можна визначити підносячи стетоскоп до носа дитини. Підрахунок проводять на протязі однієї хвилини. Якщо частота дихання збільшена визначають тип задишки: інспіраторний (утруднений вдих), експіраторний (утруднений видик), або змішаний (коли утруднені обидві фази дихання). Ритм дихання.

Колір шкіри і видимих слизових оболонок, наявність і ступінь ціанозу загального, періорального. Наявність розширених капілярів у між-лопатковому проміжку і в ділянці остистих відростків 1-І II грудних хребців (симптом Франка). Конфігурація кінцевих фаланг пальців та нігтів.

Дихання через ніс або ротом, чи наявні виділення з носа, якого вони характеру. Чи є роздування чи напруженість крил носа.

Форма грудної клітки, симетричність її рухів (поставити вказівні пальці обох рук на кути лопаток, порівняти симетричність їх рухів у дітей старшого віку, в дітей раннього віку — візуально), вибухання чи втягування міжреберних проміжків, порівняти, чи однакова їх ширина на обох половинах грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Визначити тип дихання в залежності від переваги участі тієї чи іншої групи м’язів у диханні (грудний, черевний чи змішаний). Орієнтовно по величині екскурсії грудної клітки визначити глибину дихання.

Пальпація. За допомогою пальпації визначають стан шкірних покривів в ділянці грудної клітки (локальна болючість, пітливість, підвищена чутливість — гіперестезія). Пальпацію проводять двома руками: руки кладуть на симетричні ділянки грудної клітки з обох боків і легко погладжують шкіру. Резистентність грудної клітки визначають стискаючи її обома руками спереду назад і з боків.

Для дослідження голосового тремтіння руки кладуть на груди дитини симетрично з обох боків (за винятком місця проекції серця на передню поверхню грудної клітин) і просять дитину вимовляти слова типу «тридцять три», «трак­тор». У маленької дитини користуються плачем. При цьому відчувають коливання стінки грудної клітки, зумовлені віб­рацією голосу. В нормі вони сильніше відчуваються У верх­ніх частинах грудної клітки, особливо справа між хребтом і верхнім краєм лопатки. Вимірюється товщина шкірної складки під кутами лопаток, між соском та грудиною, ви­значають, чи вона однакова на симетричних ділянках.

Перкусія. Проводиться при симетричному положенні грудної клітки. Передню її поверхню у дітей грудного віку вистукують в лежачій позиції дитини. Якщо дитина ще не вміє сидіти, її спину перкутують в позиції на животі або в вертикальній позиції, якщо дитину тримає на руках помічник. Немовля першого місяця життя можна покласти грудьми на ліву долоню дослідника (великий палець цієї руки проводиться в ліву підпахвинну ділянку, вказівний розташовується на правій ключиці, а всі інші — на боковій поверхні грудної клітки дитини). Дітей 2-3-го років життя краще перкутувати посадивши їх па столі, в старшому віці — стоячи. При цьому при перкусії спини дитині пропонують злегка нахилитися допереду. При перкусії передньої поверхні дитина повинна опустити руки вздовж тіла. Важко хворих можна перкутувати в сидячій і навіть в лежачій позиції, не забуваючи про необхідність симетричного положення обох половин тіла хворого.

Дітей слід перкутувати безпосередньою перкусією за ви­нятком старшого віку з надмірним розвитком підшкірно-жирової клітковини. Безпосередня перкусія. Проводиться по ребрах вказівним або середнім пальцем правої руки. що згинається в ліктьовому суглобі, палець має бути злегка зі­гнений в міжфалангових суглобах, передпліччя має бути нерухомим, руки слід робити в променевому і злегка в про­менево-фаланговому суглобі, що забезпечує еластичність ударів. Перкусія повинна бути тиха, щоб мати можливість вловити перехід від повітряних ділянок до ущільнених. При цьому звукові відчуття поєднуються з тактильними.

Посередня перкусія. Середній палець лівої руки, який є плесиметром, повинен щільно прилягати) до поверхні грудної клітки. Удари -виконуються середнім пальцем правої руки, зігненим в міжфалангових суглобах. Палець не має стискатися з іншими пальцями. Удари наносяться по середній фаланзі середнього пальця лівої руки, повинні бути короткі, неголосні. Перкусію проводять по ребрах або міжребер’ях.

Границі нижніх країв легень у здорових дітей.

Топографічні лінії справа зліва
Пригрудинна VI ребро На висоті IV ребра границя відходить від грудини і різко спускається вниз
середньо-ключична VI ребро
передньо-акслярна VIІ ребро VIІ ребро
середньо-акслярна VIII-IX ребро VIII-IX ребро
задньо-акслярна IX ребро IX ребро
лопаткова X ребро X ребро
прихребцева На рівні остистого відростку XI грудного хребця

Топографічна перкусія: визначення нижніх границь починають з правої легені. Для цього вистукують згори донизу по ребрах і міжребер’ях по сосковій, пахвинній і лопатковій лініям у дітей до 3 років, додатково по передній і задній аксилярній лініям у дітей старших від 3-річного віку. Потім визначають нижню границю лівої легені по тих самих лініях. При цьому руки дитини злегка відводять від тулуба, щоб не зсунути границі легень. У старших дітей (після 10-ти років) визначають рухомість нижнього легеневого краю. Для цього спочатку знаходять нижню границю легені по трьох основних лініях при спокійному диханні, відмічають її дермографом. (олівцем), пропонують дитині глибоко вдихнути, затримати» дихання на висоті вдиху і знов відмічають границю легені олівцем. Те саме роблять на висоті максимального видиху. Рухомість нижнього краю становить різниця границі легені при максимальному вдохові і видохові в сантиметрах (в нормі - 2-6 см)

Визначення ширини полів Креніга проводиться у дітей старших 10 років. Стоячи з боку спини дитини палець-плесиметр дослідника ставлять перпендикулярно ключиці посередині надключичної ямки. Перкусію проводять в напрямку до плеча і основи шиї до тупого звуку. Ширина полів Креніга визначається в сантиметрах.

Порівняльна перкусія: Мета її — вивчити звучання легень і знайти патологічне змінені ділянки. Перкусію проводять симетрично. Починають з середньо-ключичних ліній справа і зліва по 1-2 ребрах у дітей раннього, 1-3 міжребер’ях у дітей дошкільного, 1-4 міжребер’ях— в шкільному віці. Далі перкусію виконують тільки по правій сосковій лінії до нижнього краю легені, щоб не пропустити патологію в середній долі легені. Потім порівнюють перкуторний звук по передній, середній, і задній аксилярній, лопатковій та паравертебральній лініям справа і зліва. При виконанні посередньої порівняльної перкусії палець-плесиметр на всіх ділянках грудної клітки, окрім міжлопаткової області, ставиться паралельно до ребер, в міжлопатковій ділянці — паралельно хребту При обстеженні передньої та бокових поверхонь грудної клітки руки хворого кладуть на голову, при вистукуванні задньої поверхні руки мають бути опущені донизу. При схрещуванні їх на грудях виникає напруження м’язів спили, що змінює характер перкуторного звуку. Голова дитини має бути дещо нахилена. При вистукуванні легень можна вловити такі звуки:

1.Ясний легеневий звук здорової легені, що містить повітря.

2.Глухий звук з різними відтінками:

а) приглушений

б) абсолютно глухий (стегновий)

в) приглушений з тимпанічним відтінком.

3.Коробковий звук.

У здорових дітей молодшого віку переважно визначається легеневий звук з тимпанічним відтінком, причому кожна ділянка грудної клітки звучить по-різному. Перкуторний звук над коренем коротший, під лопатками- вищий. Під правим кутом лопатки на висоту тона наявність печінки (тон дещо вкорочений).

Аускультація. Перед вислуховуванням необхідно звільнити носові ходи дитини від вмісту. Вислуховування проводиться біаурикулярним стетоскопом на симетричних ділянках: верхівках (у дітей старших 10 років), передній поверхні легень -бокових відділах, підпахвинних западинах, задній поверхні легень — над лопатками, поміж ними і під ними. Щоб вислухати язичковий сегмент, стетоскоп необхідно поставити на лівий сосок — верхівку серця. Вислуховувати, як і перкутувати, вигідніше в вертикальній позиції дітей з відведеними вбік руками. Важко хворих вислуховують в лежачому положенні. Хворий повинен дихати рівномірно, через ніc. Дітям дошкільного і шкільного віку слід продемонструвати методику дихання. Спочатку визначають характер дихання:

1) везикулярне — видих складає 1/3 вдиху;

2) жорстке — видих складає більше або дорівнює 1/'2 вдиху;

3) бронхіальне — видих прослуховується краще вдиху;

Крім того, розрізняють посилене чи послаблене дихання (поси­люється чи послаблюється і вдих і видих) Таким чином можливі різні варіанти дихання: везикулярне, посилене жорстке, послаблене бронхіальне та ін.

При вислуховуванні здорової дитини першого півріччя життя визначається послаблене везикулярне дихання. Починаючи з 5—6 міс. і до 5—6 річного віку вислуховується посилене жорстке дихання — так зване пуерильне, у дітей шкільного вік—везикулярне.

При аускультації можна виявити і додаткові дихальні шуми — хрипи, крепітацію, шум тертя плеври. Для кращого вислуховування хрипів дітям дошкільного та шкільного віку пропонують дихати глибоко, ротом, покашляти і знов вислуховують легені дитині. В дітей раннього віку користуються плачем, під час якого дитина робить глибокий вдих, розрізняють хрипи:

— сухі (свистячі, жужачі та ін.);

—вологі (крупно-, середньо- та дрібнопухирцеві);

— крепітацію;

— шум тертя плеври.

Сухі і вологі хрипи звичайно вислуховуються і на вдихові, і на видиху. Крепітацію на відміну від дрібнопухирцевих хрипів вислухо­вують тільки на висоті вдиху. Шум тертя плеври, дуже схожий на крепітацію вислуховують в обидві рази дихання, але він зникає чи послаблюється при натискуванні, на стінку грудної клітки над місцем аускультації. Слід розрізняти хрипи, що виникають в глибоких ді­лянках дихальних шляхів, і хрипи з верхніх дихальних шляхів («провідні хрипи»). Ці останні добре чути над ротом і носом, про­водяться на лопатки, остисті паростки Грудних хребців, майже не змінюються в різних місцях вислуховування, добре відчуваються при прикладанні долонь до грудної клітки.

Аускультацією можна визначити бронхофонію (посилене проведення голосу, пов'язане з ущільненням легеневої тканини). Вислуховування проводяться над симетричними ділянками грудної клітки під час плачу дитини або Коли дитина вимовляє слова типу «чай». При ущільненні легеневої тканини голос добре проводиться в ці відділи і симптом вважається позитивним.

При обстеженні органів дихання можна виявити ознаки збільшення внутрішньогрудних лімфатичних залоз:

Симптом Кораньї – проводиться беспосередня тиха перкусія по остистих відростках, починаючи з 7-8-го грудних хребців знизу догори. В нормі притуплення перкуторного звуку виникає на другому грудному хребці у маленьких дітей, на 4-му – у старших. В цьому випадку симптом вважають від‘ємним.

Симптом чаші Філософова – проводиться тиха перкусія в 1-2 міжребер‘ях з обох боків від плечового суглоба до грудини. Палець – плесиметр ставиться паралельно граю грудини. При наявності притуплення не доходячи до грудини симптом вважається позитивним.

Симптом Аркавіна – проводиться перкусія по передній аксилярній лінії знизу догори в напрямі до підпахвинної ямки. При збільшенні лімфатичних вузлів кореня легені виявляється вкорочення перкуторного звуку і симптом є позитивним.

Симптом Д‘Еспіна – проводиться аускультація над остистими паростками, починаючи з 7-8-го грудних хребців знизу догори. При цьому дитина шепоче (“раз, два три, кс-кс”). В нормі посилення проведення звуку спостерігається в ділянці 1-2–го (у дітей раннього віку чи 3-4-го (у дітей старшого віку) хребців. При збільшенні лімфатичних вузлів в ділянці біфуркації трахеї проведення голосу виявляється нижче.

Серцево-судинна система

Об'єктивне обстеження: При огляді— положення в ліжку (вільне, вимушене, сидяче, напівсидяче, напівзігнуте та ін.), фізичний розвиток, колір шкіри і слизових оболонок. Якщо є ціаноз, встановити, з'являється він при фізичному навантаженні чи спокою (ціаноз чи акроціаноз), його ступінь. Оглядом і пальпацією (натисканням великим пальцем на внутрішню поверхню гомілки, ступнів, поперекову ділянку) визначаються набряки. Звертається увага на конфігурацію пальців і нігтів рук і ніг.

При огляді грудної клітки звернути увагу чи не вибухає вона в ділянці серця, чи визначається серцевий та верхівковий поштовхи. Якщо вони є, то в якому міжребер‘ї та по яких лініях, виражені слабо чи посилені, позитивні чи негативні. Слід звернути увагу на судини шиї і периферичні судини.

Пальпація. Дослідження пульсу: правою рукою тримають ділянку променево-зап'ястного суглоба руки дитини так, щоб великий палець дослідника був розташований з ліктьової сторони. Вказівним і середнім пальцями пальпується променева артерія, злегка притискається до кістки. Оцінюється частота, ритмічність, наповнення і напруження пульсу на обох руках, порівнюється також частота пульсу і серцевих скорочена. У дітей перших місяців життя пульс досліджується на висковій артерії, притискаючи її до кістки. У дітей грудного віку частоту і ритм пульсу можна визначити на великому тім'ячку. Пальпація ділянки серця проводиться правою рукою, при цьому великий палець лежить на грудині, а решта пальців і долоня знаходяться на серцевій ділянці і пересуваються згори донизу При цьому можна виявити систолічне або діастолічне тремтіння, локалізацію його. Потім знаходять місце верхівкового поштовху, його відношення до середньо-ключичної лінії. При пальпації слід звернути увагу на наявність болючості чи пастозності серцевої ділянки.

Перкусія. Шляхом перкурсії визначається величина, конфігурація серцевої тупості і розміри судинного пучка. Перкутувати необхідно від ясного до тупого звуку. Палець-плесиметр щільно притискають до грудної клітки, розташовуючи його паралельно тій границі, яку визначають.

Границі відносної серцевої тупості визначають тихою перкурсією у такій послідовності: права, ліва, верхня. Щоб знайти праву границю відносної тупості, спочатку визначають верхню границю печінкової тупості (або нижню границю правої легені) починаючи з третього міжребер'я по середньо-ключичній лінії у дітей перших двох років життя і по <

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти