ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Рекомендації по лікуванню хворих з інфекційним ендокардитом

Збудник Антибіотикотерапія
Стрептококи: - високочутливі до пеніциліну   - помірно чутливі до пеніциліну     Бензилпеніцилін 300-600тис.Од/кг/добу в/в 4-6 разів на добу 4 тижні або цефтріаксон 20-75 мг/кг/доба в/в або в/м 1 раз на добу 4 тижні Цефазолін 0,04-0,1 г/кг/добу в/в 3 рази на добу 2 тижні + гентаміцин 3мг/кг/добу в/м 2-3 рази на добу 2 тижні або тобраміцин 3мг/кг/добу в/в або в/м 1-2 рази на добу 2 тижні
Ентерококи Ампіцилін 0,05-0,1г/кг/добу в/в 6 разі на добу 4 тижні + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 2 тижні
Стафілококи: - чутливі до метициліну     - стійкі до метициліну     Оксацилін 0,1-0,2г/кг/добу в/в 4 рази на добу 4-6 тижнів або цефазолін 0,04-0,12 г/кг/добу в/в 3 рази на добу 4-6 тижнів + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 10-14 днів Ванкоміцин 15 мг/кг/добу в/в 2 рази на добу 4-6 тижнів + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 10-14 днів
Синьогнійна палочка Піперацилін 150-300 мг/кг/добу в/в 3-4 рази на добу 6 тижнів або іміпенем + циластатин (тіенам) 60-100 мг/кг/добу в/в + тобраміцин 3мг/кг/добу в/в або в/м 1-2 рази на добу 6 тижнів або цифтазидим 30-100 мг/кг/добу в/в або в/м 6 тижнів
Ентеробактерії Цефатоксим 50-100 мг/кг/добу в/в 2-3 рази на добу 6 тижнів + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 2 тижні Або іміпенем + циластатин (тіенам) 60-100 мг/кг/добу в/в 3-4 рази на добу 6 тижнів  
Гриби Амфотерицин В 1 мг/кг/добу в/в 4-6 тижнів + флуцитозин 150 мг/кг/добу всередину 6-8тижнів
НАСЕК- група Цефтріаксон 20-75 /кг/добу в/в або в/м 1-2 рази на добу 4-6 тижнів Або цефтріаксон 50-100 мг/кг/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 4-6 тижнів

 

- Глюкокортикоїдна терапія призначається лише при медикаментозній алергії або інфекційно-токсичному шоці.

- Протизапальна терапія – в імунозапальній фазі

- Імунотерапія – в якості пасивної імунізації (гіперімунні специфічні плазми чи імуноглобуліни)

- Корекція порушень системи гомеостазу – при тромбогеморагічних ускладненнях (антикоагулянти)

- Кардіохірургічне лікування – при стійкій недостатності кровообігу, вираженому тромбоемболічному синдромі, прогресуючій деструкції клапанів, інтракардіальних абсцесах, великих рухомих вегетаціях, ІЕ клапанного протезу, неефективному консервативному лікуванні.

- Терапія серцевої недостатності (діуретики, кардіометаболіти, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, серцеві глікозиди, тощо),

- Терапія пневмоній (оксигенотерапія, антибіотики, за показаннями муколітики та інші патогенетичні та симптоматичні засоби)

- Терапія анемій (дієтотерапія, препарати заліза, вітаміні препарати,, з; показаннями - переливання еритроцитарної маси тощо).

Профілактика.Схема раціональної вторинної профілактики інфекційного (бакте­ріального) ендокардиту розроблена American Неагt Аssосіаtіоn у 1990 році та сприяє суттєвому зниженню частоти його розповсюдження у осіб так званих високих груп ризику.

Покази до її проведення:

- хворі з синіми природженими вадами серця, які мають каріозні зуби, тонзиліти, запальні ураження сечової системи;

- діти з аускультативною формою пролапсу мітрального клапана з регургітацією;

- хворі з невеликим дефектом міжшлуночкової перетинки, відкритою артеріальною протокою, коарктацією аорти;

- діти, прооперовані з причини вади серця;

- діти з гіпертрофіною обструктивною кардіоміопатією;

- діти, які лікувалися з причини ІЕ

За годину до будь-яких хірургічних втручань призначають внутрішньо повну вікову дозу амоксициліну, потім через 6 годин після першої дози призначають даний препарат у половинній дозі.

Для пацієнтів з алергією до амоксициліну та інших антибіотиків пеніцилінового ряду: за 2 години до процедури повну дозу еритроміцину та пів дози через 6 годин після першого введення.

При неможливості застосування оральних препаратів альтернативною схемою профілактики є наступна: за 30 хвилин до процедури - повна доза ампіциліну в/м або в/в та половинна доза через 6 годин після першого прийому. При цьому повною дозою ампіциліну для дітей є 50 мг/кг, чи 2,0 г для дорослих.

При низькому ризику ІЕ можлива пероральна профілактика ендо­кардиту. За 1 годину до втручання призначають амоксіцилін внутрішньо та через 6 годин після початкового введення його повторюють у половинній дозі.

 

Тема 5. ПОРУШЕННЯ РИТМУ ТА ПРОВІДНОСТІ У ДІТЕЙ

Визначення. Порушення ритму серця та провідності – це будь-який серцевий ритм, який відрізняється від нормального синусового за частотою, регулярністю, джерелом збудження серця, а також порушення зв‘язку чи послідовності між активацією передсердь та шлуночків (Кушаковський,1999).

Ритм – це три та більше скорочень серця, котрі ідуть підряд. При порушенні утворення імпульсу в синусовому вузлі – номотопні аримтії. При утворенні імпульсу не в синусовому вузлі – гетеротопні або ектопічні. При цьому ектопічний центр збудження бере на себе роль водія ритму.

Аритмії виникають у дітей будь-якого віку та пов‘язані з різноманітними причинами:

- органічні захворювання серця ( природжені та набуті вади, міокардити, кардіоміопатії);

- спадкові захворювання сполучної тканини;

- нейром‘язеві дистрофії, тощо;

- екстракардіальні ( захворювання нирок, легень, ендокринна патологія, інфекційні захворювання);

- порушення зі сторони ЦНС та вегетативної регуляції серцевого ритму;

- рефлекторно ( при кашлі, зміні положення тіла).

До 47% аритмій носять функціональний характер.

Робоча класифікація порушень серцевого ритму та провідності ( Ісаков І.І. з співав., 1984)

I. Порушення утворення імпульсу

А. Номотопні порушення ритму:

1) синусова тахікардія;

2) синусова брадикардія;

3) синусова аритмія;

4) міграція водія ритму;

5) синдром слабкості синусового вузла

Б. Гетеротопні (ектопічні) порушення ритму:

1.Екстрасистолія:

а) передсердна, атриовентрикулярна, шлуночкова;

б)поодинока, групова, аллоритмічна, інтерполірована, парасистолічна;

в) рання, пізня.

2.Пароксизмальна тахікардія:

а) суправентрикулярна (передсердна, атріовентрикулярна);

б) шлуночкова.

3. Непароксизмальна тахікардія:

а) передсердна з атриовентрикулярною блокадою та без неї;

б) атріовентрикулярна

в) шлуночкова.

4.Тріпотіння та миготіння передсердь.

5.Тріпотіння та миготіння шлуночків.

II. Порушення провідності.

А. Синоаурикулярна блокада

Б. Внутрішньопередсердна блокада

В. Атріовентрикулярна блокада I, II, III ступенів.

Г. Внутрішньошлуночкова блокада:

1) Однобічна, двобічна

2) Неповна, повна

3) Постійна, транзиторна.

III. Комбіновані аритмії

А. Парасистолії

Б. Атриовентрикулярна дисоціація

В. Синдром передчасного збудження шлуночків.

Діагностичні критерії:

а) клінічні: перебої, відчуття „завмирання" серця, серцебиття, головокружіння, зомління,тощо.

б) ідентифікація варіанту порушення серцевого ритму здійснюється за допомогою інструментального обстеження, насамперед – ЕКГ.

Інструментальні та лабораторні дані включають: ЕКГ у спокої, ЕКГ з дозованим фізичним навантаженням. ЕКГ з медикаментозними пробами, кардіоінтервалографія, кліноортостатична проба, вивчення рівня електролітів крові, за показами - добовий холтеровський моніторинг, електрофізіологічні дослідження, ехо- та доплерехіокардіографі, тощо.

Синусова тахікардія

пришвидшений синусовий ритм в стані спокою ( при регулярному ритмі). Виділяють фізіологічну, патологічну та медикаментозну.

Фізіологічна – це фізіологічна відповідь автоматичних клітин на екзогенні та ендогенні впливи: фізичне навантаження, больові подразники, гарячку, вегетодистонії підліткового періоду, тощо. Патологічна - на фоні органічного ушкодження серця, екстракардіальній патології (туберкульозна інтоксикація, гіпертиреоз, гіпоксія).

Медикаментозна – при тривалому прийомі симпатикоміметиків, препаратів атропіну, глюкокортикоїдів.

Клініка: скарги частіше відсутні, рідко – неприємні відчуття в ділянці серця. Аускультативно – правильний пришвидшений ритм, посилений I тон на верхівці.

На ЕКГ – синусового походження зубець Р позитивний у I, II стандартних та aVL, V3-V6 відведеннях, від‘ємний - у aVR відведенні. Інтервали R-R регулярні.

Лікування :

- терапія основного захворювання;

- лише при стійкій СТ нейровегетативного генезу, неефективності седативної терапії призначають β-адреноблокатори: оксипренолол (тразікор), пропранолол

Синусова брадикардія

Сповільнений серцевий ритм: до року – 80-90 уд./хв; 1-3 роки - 80-700 уд./хв; 4-6 роки – 70-60 уд./хв; 7-11 років –60-50 уд./хв; 11-14 років –50-40 уд./хв.

Причини:підвищений тонус блукаючого нерва або знижений тонус симпатичного нерва; безпосередній вплив на клітини синусового вузла гіпоксії, ацидозу, інтоксикації.

Розрізняють такі типи:

Фізіологічна СБ – посилений тонус n.vagus, заняття спортом, під час сну чи відпочинку. Можливий вроджений варіант.

Патологічна:

А. Неврогенна СБ – обумовлена захворюваннями ЦНС : пухлини, менінгіти, черепно-мозкові травми.

Б. Кардіогенна СБ – при ушкодженні міокарда ( міокардити, міокардіосклероз).

В. Медикаментозна СБ - при прийомі b-адреноблокаторів, серцевих глікозидів, резерпіну, калію.

С. При захворюванням травного каналу, печінки, гіпотиреозі.

Клініка.

Головні болі, головокружіння, болі в ділянці серця, нестача повітря, відчуття страху.

На ЕКГ – правильний синусовий повільний ритм, здовженя інтервалу R-R та Т-Р. За рахунок підвищення тонусу блукаючого нерва може бути знижений вольтаж зубця Р, підвищений – зубця Т.

Лікування.

При наявності суб‘єктивного дискомфорту та клінічних симптомів (головокружіння, артеріальна гіпотензія) призначають препарати, які знижують активність блукаючого нерву, та психостимулятори.

Синусова аритмія це нерегулярний синусовий ритм з варіабельністю інтервалів R-R більше, як на 10%. Є два типи СА: дихальна та нереспіраторна.

Дихальна пов‘язана з актом дихання ( на вдозі ЧСС збільшується, на видосі – зменшується). Це обумовлено рефлекторним впливом на синусовий вузол блукаючого та симпатичного нервів у різні фази дихання. Вона зникає після подразнення симпатичного нерву (затримка дихання).

Нереспіраторна – при міокардитах, кардіоміопатіях, лікуванні серцевими глікозидами, підвищення внутрічерепного тиску.

На ЕКГ – різні за тривалістю інтервали R-R. Всі інші комплекси не змінені.

Лікування - дихальна не потребує. Нереспіраторна – вимагає лікування основного захворювання та призначення препаратів, які покращують мозковий кровообіг та трофічні процеси в ЦНС (пірацетам, пангамат).

Екстрасистолія.

Передчасне, позачергове сокрочення серця чи його окремих камер, викликане імпульсом з ектопічного вогнища збудження. За локалізацією цього вогнища збудження ЕС поділяють на суправентрикулярні (верхньо-, середньо- та нижньопередсердні, з АВ-з‘єднання) та шлуночкові (право-, лівошлуночкові).

Якщо ЕС походять з одного гетеротопного вогнища, то їх називають монотопними (монофокусними); якщо з різних – політопними. Якщо комплекс QRS деформований – ЕС називають аберантною; одинакова форма комплексу – мономорфна; різна форма комплексу – поліморфна. За часом позачергового скорочення ЕС ділять на надранні ( «R на T»), ранні (нашарування на верхівку чи висхідну частину попереднього зубця Т), пізні (попадають на середину інтервалу Т-Р). Пізні можуть бути інтерполіровані або вставні, тобто не порушують нормальний ритм і не мають компенсаторної паузи.

За частотою ЕС ділять на рідкі ( 1-3 ЕС на хвилину), середні (8-10 ЕС на хвилину) та часті ( більше 10 на хвилину).

При згрупованості та послідовності виникнення ЕС ділять на поодинокі, групові та аллоритмічні. Декілька послідовних ЕС називають груповими, більше 3-6 послідовних ЕС – коротним приступом пароксизмальної тахіардії, аллоритмія – це послідовна, регулярна поява ЕС( після кожного нормального скорочення – бігемінія; кожного другого нормального – тригемінія; кожного третього нормального – квадригемінія).

Лікування залежить від її генезу і повинно бути комплексним.

- нормалізація режиму нічного та денного відпочинку;

- ЛФК, водні процедури ( тонізуючого чи седативного типу);

- з раціону харчування виключають каву, чай, гострі страви, куріння (для підлітків та юнаків);

- відмінити лікарські препарати, які стимулюють симпатичну нервову. Не потребують антиаритмічного лікування поодинокі лабільні передсерді та шлуночкові ЕС у практично здорових дітей, спортсменів, які зникають після ортостатичної проби, фізичного навантаження, атропінового тесту (вагозалежні) чи симпатикозалежні (ті, які з‘являються в стоячому положенні чи при фізичному навантаженні і зникають в спокої і після проби з обзиданом).

При суправентрикулярній ЕС, стійкій, частій чи груповій, політопній, на фоні симпатикотонії з суб‘єктивними відчуттями призначають верапаміл, пропранолол чи окспренолол курсом 10-12 днів з переходом на аміодарон протягом 7-10 днів з наступним призначенням підтримуючої дози ( 1/3 від терапевтичної).

При суправентрикулярній ЕС на фоні ваготонії краще призначити етмозин, прокаінамід.

При шлуночкових ЕС найефективнішим є пропафенон (ритмонорм), етмозин, етазицин.

 

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти