ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


ПРОТОКОЛЫ ПЕРВИЧНОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

ПРОТОКОЛЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕВАРИКОЗНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХКРОВОТЕЧЕНИЯХ (ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ ГЭА- МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)

 

ПРОТОКОЛЫ ПЕРВИЧНОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

 

· Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения
являются следующие признаки:

 

- рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;

 

- мелена и/или черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;

 

- коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;

 

- бледность кожи, снижение гемоглобина в сочетании с язвен­ным анамнезом.

 

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

 

· В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя­жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечением разделяются на 2 основные группы: «ЖКК средне-тяжёлой степени» и «ЖКК лёгкой степени».

 

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖКК В ОТДЕЛЕНИИ СМП (В ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ)

 

Всем больным этой группы выполняется:

 

- измерение АД и ЧСС;

- установка желудочного зонда;

- пальцевое исследование прямой кишки;

- общий анализ крови;

- ЭКГ;

- УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений ге­модинамики)

 

1. Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:

- возраст старше 60 лет;

- неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гу­щей») и/или мелена;

- коллапс, потеря сознания;

- тахикардия - частота сердечных сокращений > 100 в мин;

- гипотензия—систолическое АД < 100 мм рг.сх;

- концентрация гемоглобина менее 100 г/л;

- поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по же­лудочному зонду;

- наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и деком­ пенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непо­средственно угрожающих жизни больного.

 

Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагно­стировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ - блок интенсивной терапии ОСМП) для дальнейшего обследования и лечения.

 

2. Остальные пациенты относятся к группе «нетяжелое ЖКК» и подлежат обследованию в условиях ОСМП и кабинета ФГДС, а в даль­нейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в про­фильном ХО.

 

3. Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильны­ми показателями гемодинамики, минуя ОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ ОСМП) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФГДС

 

4. Больные с тяжелыми ЖКК перемешаются по стационару
только на каталке.

 

ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ В ОРИТ (ОПЕРБЛОКЕ) ДЛЯ БОЛЬНЫХ ГРУППЫ «ТЯЖЕЛОЕ ЖКК»

1. Обязательные исследования:

- ЭКГ, Rg-графия груди (если не выполнены в ОСМП);

- биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин кро­ви, общий белок;

- группа крови, резус-фактор;

- ФГДС,

ФГДС при тяжелом ЯК должна быть выполнена в экстренном по­рядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 ча­сов после поступления в стационар.

 

Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФГДС может быть только терминальное состояние больного.

2. Дополнительные исследования (по показаниям):

- тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ), MHO, фибринолитическая активность плазмы;

- биохимический анализ крови: билирубин, ACT, AJIT, калий и
натрий;

- РаО2,ЦВД.

 

2. Всем больным с тяжелыми ЖКК должна быть определена сте­пень тяжести кровопотери.

 

Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях (табл. 1)

 

 

Показатели Степень кровопотери
Легкая Средняя Тяжелая
АД, мм. рт. ст. > 100 90-100 <90
Частота пульса, уд./мин < 100 < 120 > 120
Гемоглобин, г/л > 100 80-100 <80
Венозный гематокрит, % >35 25-35 <25
Удельный вес крови 1,053-1,050 1,050-1,044 < 1,044

 

 

4. Параллельно с определением тяжести кровопотери и проведе­нием лечебно-диагностической ФГДС необходимо оценить тяжесть со­стояния больных и степень выраженности сопутствующей патологии с целью выяснения степени риска возможной анестезии и операции. Для этого целесообразно использовать общепринятую классифика­цию Американского общества анестезиологов (ASA) либо балльные системы оценки полиорганной недостаточности MODS (Multiple Organ Dysfunction) и APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evalua­tion), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) и др.

 

Международные согласованные рекомендации

Раздел В: Эндоскопическое лечение

 

- Каждая клиника должна располагать протоколом мульти-дисциплинарного ведения/лечения пациентов с ЖКК, включая наличие эндо­скописта, подготовленного для выполнения эндоскопического гемостаза

 

- В любое время должен быть доступен ассистент/медицинский пер­сонал, подготовленный для оказания помощи дежурному эндоскописту.

 

- Раннее эндоскопическое исследование (в течение 24 часов от начала кровотечения) рекомендуется выполнять большинству паци­ентов с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

 

- Выполнение эндоскопического гемостаза не показано пациен­там с малоопасными стигмами ЖКК (язва с чистым дном или не вы­ступающими окрашенными пятнами в её ложе).

 

- При обнаружении в ложе язвы кровяного сгустка его следует удалить с помощью прицельного отмывания, а затем целенаправленно воздействовать на подлежащий сосуд.

 

- Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при нали­чии несмываемого, фиксированного к язве кровяного тромба-сгустка противоречивы. Эндоскопическое воздействие можно выполнять, од­нако не исключено, что будет достаточно лишь интенсивного лечения
ингибиторами протонной помпы.

 

- Эндоскопический гемостаз рекомендуется выполнять у паци­ентов с высокозначимыми стигмами ЖКК (продолжающееся кровоте­чение или обнажённый видимый сосуд в дне язвенного дефекта).

 

- Инъекции адреналина (эпинефрина) в качестве монотерапии не обеспечивают должную эффективность и должны применяться в ком­
бинации с другими методами эндоскопического гемостаза.

 

- Ни один из термических коаптивных методов эндоскопическо­го гемостаза не обладает преимуществами перед другими.

 

- В лечении пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК необ­ходимо применять клипирование, термокоагуляцию или инъекции склерозантов изолированно или в комбинации с инъекциями адреналина.

 

- Рутинное выполнение повторного контрольного эндоскопиче­ского исследования не рекомендуется.

 

- При рецидиве кровотечения в стационаре в большинстве случа­ев рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза.

 

 

ПРОТОКОЛ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Особенности выполнения экстренной эндоскопии при ЖКК

- Большое количество содержимого в просвете ЖКТ.

- Большое количество крови в просвете желудка.

- Тяжелое состояние больного.

Цель эндоскопии

 

- Определить уровень кровотечения ( пищевод, желудок, двенад­цатиперстная кишка).

- Локализовать источник кровотечения.

- Определить характер и стадию кровотечения.

- Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения.

 

Подтекание свежей крови (артериальной, венозной)

 

- Струйное кровотечение

- сгустки (до 2-х часов)после кровотечения

- «красный тромб» (2-4 часа)

- ретракция тромба (6-12 часов)

- «серый» тромб (12-24 часа)

- тромбированный сосуд (12-24 часа)

- наличие имбибиции краев и дна язвенного дефекта гемосидерином

- внутристеночная гематома возле субстрата

 

Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974)

 

la - spurting bleeding (струйное кровотечение)

Ib - oozing bleeding (подтекание крови)

Па - visible vessel (видимый сосуд)

lib - fixed clot (фиксированный сгусток)

Пс - pigmented (black) spot (пигментированное, черное пятно)

III - язва без стигм (следов) перенесенного кровотечения

 

Характер гемостаза при эндоскопии

• Окончательный

• Временный

- Стойкий

- Нестойкий

 

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Всем больным, поступившим в ОРИТ:

Выполняется катетеризация магистральной вены и проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.

 

Консервативное лечение в ХО

- щадящая диета с первых суток;

 

- инфузионная терапия и коррекция коагуляционных рас­стройствпроводится в соответствии с п. 6

 

- антисекреторная терапия: болюсно 80 мг нексиум в/в с после­ дующей продленной инфузией 8мг/ч в течение 72 ч, далее пероральный прием нексиум по 40 мг/сут (эзомепразол - 40мг, рабепразол – 20 мг/сут) в течение пребывания в стационаре;

 

- если выявлена инфицированность Н. pylori цитологическим и/или уреазным методами, целесообразно начать курс эрадикационной терапии: в дополнение к нексиум (40 мг/сут) - кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

 

Международные согласованные рекомендации

ПРОТОКОЛЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕВАРИКОЗНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХКРОВОТЕЧЕНИЯХ (ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ ГЭА- МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)

 

ПРОТОКОЛЫ ПЕРВИЧНОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

 

· Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения
являются следующие признаки:

 

- рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;

 

- мелена и/или черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;

 

- коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;

 

- бледность кожи, снижение гемоглобина в сочетании с язвен­ным анамнезом.

 

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

 

· В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя­жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечением разделяются на 2 основные группы: «ЖКК средне-тяжёлой степени» и «ЖКК лёгкой степени».

 

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти