ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


ІІІ. Історія даного захворювання (Anamnesis morbi)

Історія даної хвороби знаходиться, як правило, в тісному зв¢язку з попереднім станом організму. Зовнішня причина (афект, застуда) часто стає лише зовнішнім приводом до викриття колишніх розладів, що компенсувались запасом сил і тому непомітних для хворого. Необхідно шукати в анамнезі початок захворювання, іноді вельми давнішнього і лише тереп проявленого. Таким чином, історія теперішнього захворювання повинна відображати час виникнення і динаміку розвитку захворювання (до початку курації). Шляхом відповідних питань з¢ясовується початок хвороби, її перші ознаки (раптове чи поступове виникнення), їх динаміка, імовірні причини виникнення та її перебіг до госпіталізації: посилення, ослаблення або зникнення симптомів, які виникли на початку захворювання, час появи нових ознак. Необхідно відзначити періоди загострень і ремісій хвороби, вказати їх тривалість, відобразити проведене стаціонарне, амбулаторне і санаторно-курортне лікування, їх ефективність, вплив захворювання на працездатність хворого. З¢ясувати причини, що передували теперішньому зверненню за медичною допомогою (погіршення стану, поява нових симптомів і т.і.), порядок госпіталізації (планова, термінова – доставлений “швидкою медичною допомогою”).

 

 

IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Анамнез життя хворого повинен мати вигляд повної історії розвитку організму у середовищі з його спадковими якостями і набутими змінами у різні періоди життя.

Розпитування про життя хворого починають з біографічних відомостей: місце народження, місце проживання, якщо пацієнт їх змінював. Потім послідовно описують дані , що стосуються різних вікових періодів, починаючи з народження і до моменту курації.

- дитячий і юнацький анамнез;

- перенесені захворювання, операції, травми;

- алергологічний анамнез;

- трудовий анамнез, наявність професійних шкідливостей;

- сімейний анамнез;

- генеалогічний анамнез;

- гінекологічний анамнез;

- епідеміологічний анамнез;

- шкідливі звички.

 

 

V. Об¢єктивне дослідження (Status praesens obyectivus)

1. Загальний огляд і огляд окремих частин тіла.Включає в себе оцінку стану пацієнта, стану свідомості, положення, постави, виразу обличчя, констуціонального типу, шкіри та її придатків, підшкірної клітковини, периферичних лімфовузлів, наявності і характеру периферичних набряків, язика.

2. Дослідження органів дихання:

а) огляд грудної клітки (статичний та динамічний);

б) пальпація грудної клітки (резистентність, болісність, голосове тремтіння);

в) перкусія легенів (порівняльна, топографічна);

г) аускультація легенів.

3. Дослідження серцево-судинної системи:

а) огляд області серця і крупних судин;

б) пальпація області серця;

в) перкусія серця (визначення границь відносної тупості серця та ширини судинного пучка);

г) аускультація серця;

д) дослідження судин (характеристика пульсу, артеріального тиску).

4. Дослідження органів черевної порожнини:

а) огляд живота (у горизонтальному та вертикальному положеннях хворого);

б) перкусія живота в положенні лежачи на спині, на боку і в вертикальному положенні;

в) пальпація живота (поверхнева та глибока ковзна топографічна методична пальпація за методом Образцова і Стражеска);

г) визначення розмірів печінки в разі її збільшення по Курлову.

5. Дослідження органів сечовиділення:

а) огляд та пальпація поперекової ділянки;

б) визначення симптому потукування (симптом Пастернацького);

в) пальпація нирок;

г) аускультація ниркових артерій;

д) огляд та пальпація надлобкової ділянки;

є) перкусій та пальпація сечового міхура.

6. Дослідження опорно-рухової системи:

а) кістки (форма кінцівок, симетричність, припухлість, болючість при перкусії та пальпації);

б) суглоби (конфігурація, об¢єм активних і пасивних рухів, стан шкіри над суглобами, стан суміжних з суглобами тканин);

в) хребет (форма, об¢єм рухів, болючість, пальпація остистих відростків);

г) м¢язи (ступінь розвитку, болючість під час рухів та пальпації, тонус м¢язів та їх сила).

7. Дослідження ендокринної системи:

а) загальний огляд (тип оволосіння, наявність екзофтальму усього тіла, окремих частин, зміна характеру розподілу підшкірно-жирової клітковини;

б) огляд ділянки шиї (наявність пухлино-подібного утворення);

в) пальпація щитовидної залози.

8. Дослідження нервової системи:

а) психічна сфера (інтелект, мислення, контакт, орієнтація, пам¢ять, настрої);

б) сфера чутливості (больова, температурна, тактильна);

в) рухова сфера (характер ходи);

г) рефлекторна (сухожилкові рефлекси);

д) вегетативна (дермографізм).

 


VI. Попередній діагноз

 

Формується безпосередньо під час звернення хворого за медичною допомогою на підставі отриманих на цей час даних (до початку систематичного обстеження в динаміці); є вкрай потрібним для планування обстеження та початкового етапу лікування пацієнта.

 

 

VII. План обстеження хворого

У кожного хворого обов¢язковим є проведення таких досліджень:

1) клінічні аналізи крові і сечі;

2) аналіз калу на яйця глистів;

3) RW;

4) флюорографія органів грудної клітки;

5) електрокардіографія.

Інші дослідження включаються до плану обстеження відповідно даному захворюванню з метою обгрунтування попереднього діагнозу і дифереціальної діагностики.

 

 

VIII. Дані додаткових методів дослідження

В розділі наводяться дані лабораторних, інструментальних, морфологічних методів дослідження пацієнта у динаміці (з указанням дати кожного обстеження).

 

 

IX. Заключний діагноз

Формулюється на основі отриманих даних без обгрунтування, в якому виділяють:

Основне захворювання – прогностично найнесприятливіше і найтяжче за перебігом (саме по собі або внаслідок його ускладнень), що найчастіше є причиною госпіталізації.

Ускладнення – це етіологічно або патогенетично обумовлений основним захворюванням вторинний патологічний процес, що призводить до появи клінічних синдромів, анатомічних та функціональних змін, що якісно відрізняються від основних ознак хвороби.

Супутнє захворювання – це захворювання, яке поєднується із основним, але етіологічно і патогенетично з ним не пов¢язане і не має головного значення у клінічній симптоматиці хвороби у конкретного хворого.

 

 

X. Лікування

У цьому розділі, виходячи з етіології і патогенезу захворювання, обгрунтовують комплексне етапне етіопатогенетичне і симптоматичне диференційоване індивідуальне лікування хворого: режим, дієта, медикаментозне та немадикаментозне.

Призначають мінімальний адекватний комплекс засобів лікування з урахуванням особливостей перебігу, ускладнень основного захворювання, супутньої патології і віку хворого. Слід детально обґрунтувати необхідність призначення лікарських засобів з описанням механізму їх дії) наведенням повних прописів (рецептів). Складають план реабілітації хворого. Слід висвітлити заходи щодо запобігання рецидивам захворювання, подальшого його прогресування та можливих ускладнень, визначити конкретні заходи стосовно диспансеризації.

 

 

XI. Щоденник хвороби

Це короткий лаконічний запис даних, отриманих в процесі щоденного спостереження за хворим. Він складається з 2-3 записів, які робить студент під час наступних відвідувань хворого. У щоденнику знаходить відображення динаміки перебігу захворювання, що виражається у зміні скарг хворого і даних фізичного обстеження (описують самопочуття хворого, дають загального стану, динаміку скарг, коротко наводять основні дані фізичного обстеження хворого з обов¢язковим відображенням змін з боку ураженої системи органів). Реєструють реакцію організму хворого на лікування (переносимість медикаментів, їх ефективність). Якщо виникає потреба у відміні ліків або призначенні нових, це повинно знайти обов¢язкове обґрунтування у щоденнику. Усі призначення студенти заносять в розділ “Призначення” щоденника.

 

 

СХЕМА НАПИСАННЯ ЩОДЕННИКА

 

Дата, температура тіла (вранці, увечері), пульс, частота дихання, артеріальний тиск Перебіг хвороби Призначення
  Куратор (підпис)

 

 

XII. Прогноз

Прогноз захворювання визначають на підставі клінічного діагнозу з урахуванням його ускладнень та супутньої патології. При цьому враховують дані, що відображені у щоденнику спостережень за хворим під час курації, ефективність проведеного лікування. Прогноз наводиться відносно:

1) життя (чи загрожує захворювання в даний момент життю хворого і чому);

2) одужання (чи можливі одужання хворого або поліпшення стану при хронічному захворюванні і чому);

3) відновлення функції і працездатності (втрата працездатності – тимчасова, тривала чи постійна).


XIII. Епікриз

Це заключний розділ історії хвороби, де повинні бути коротко і логічно узагальнені всі результати спостереження за хворим.

Послідовно наводять:

- прізвище, ім¢я та по-батькові, вік хворого, дату госпіталізації в клініку, дату початку курації;

- проводиться коротке обґрунтування клінічного діагнозу;

- дані про лікування (перелік лікарських засобів, що отримував хворий);

- дані про стан хворого на момент виписування (або закінчення курації), працездатність;

- рекомендації хворому щодо режиму дня, харчування, умов праці, способу життя, працевлаштування;

- рекомендації стосовно продовження лікування на подальших етапах медичної реабілітації – амбулаторного (із зазначенням препаратів, їх доз, тривалості курсу), санаторно-курортного, а також щодо диспансерного спостереження після виписування із стаціонару.

 

 

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти