ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Хронический панкреатит.

(Методическое пособие для студентов)

Тюмень – 2006 г.

Методическое пособие по теме: «Хронический панкреатит». В данном пособии отражена современная классификация хронического панкреатита, широко представлен раздел по его клинике и диагностике. Рассмотрены современные принципы консервативного лечения хронического панкреатита. Представлены хирургические методы лечения панкреатита и показания к их применению. Для самостоятельного изучения представлены наиболее фундаментальные источники литературы.

Данное методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

 

Авторы:

Доктор медицинских наук, профессор Махнев А.В.

 

 

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор Гиберт Б.К.

 

Методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС ТюмГМА

«___»______________2006г.

Тема занятия:

Хронический панкреатит.

Значение изучения темы. Панкреатит — заболевание, распространенность которого в последние десятилетия неуклонно возрастает, в том числе среди лиц молодого и зрелого возраста, составляющих трудоспособную часть населения. Это определяет большое социальное значение проблемы лечения панкреатита.

Хронический панкреатит известен хирургам как тяжёлое заболевание, которое приносит больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создает угрозу для жизни больных. Течение хронического панкреатита не только не ограничивается морфофункциональными изменениями поджелудочной железы, но и приводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функций внутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение, как самого хронического панкреатита, так и его осложнений, происходит ещё достаточно часто. Лечение остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей.

Цель занятия.

На основе знаний о патофизиологических процессах, которые происходят в организме больного при хроническом панкреатите, этиологии, клиники и принципах лечения больных с хроническим панкреатитом уметь поставить и обосновать полный клинический диагноз, определить хирургическую тактику.

Для этого надо:

Знать:

  • Анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Причины и патогенез развития хронического панкреатита;
  • Клинику и дифференциальную диагностику хронического панкреатита;
  • Современные методы обследования;
  • Показания к проведению консервативного лечения и хирургических операций;
  • Принципы консервативного лечения;
  • Основные хирургические операции;
  • Послеоперационные осложнения.

Уметь:

  • Провести клиническое обследование больного с хроническим панкреатитом;
  • Провести дифференциальную диагностику с другими хирургическими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны;
  • Читать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования;
  • Поставить и обосновать полный клинический диагноз;
  • Назначить больному консервативное лечение.

Иметь представление:

  • О ходе и этапах операций при хроническом панкреатите;
  • О реабилитации пациентов после хирургических операций.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Нормальная анатомия:

· Анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

· Анатомия брюшины и передней брюшной стенки.

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

· Топографическая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

· Виды разрезов при операциях по поводу хронического панкреатита;

· Виды хирургических швов;

3. Патофизиология:

· Патофизиологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.

Задания на проверку и коррекцию исходного уровня знаний.

Тесты.

1. К числу механических факторов, приводящих к развитию дуоденального стаза и вторичного панкреатита, относятся:

а. сдавление дуоденоеюнального перехода верхнебрыжеечными сосудами;

б. спаечная кишечная непроходимость;

в. камни вирсунгова протока;

г. отек Фатерова сосочка.

2. Фактором повреждения поджелудочной железы при гиперпаратиреоидизме признается:

а. снижение калия крови

б. повышение содержания кальция крови

в. снижение уровня паратгормона

г. ферменты поджелудочной железы

3. Наиболее частой причиной возникновения хронического панкреатита являются:

а. алкоголизм и нарушение диеты

б. заболевания желчных путей

в. травма поджелудочной железы

4. Для хронического панкреатита характерны все жалобы, кроме:

а. опоясывающие болей в эпигастрии

б. боли в левом подреберье с иррадиацией в спину

в. поносы

г. рвота, приносящая облегчение

д. снижение или отсутствие аппетита.

5. В лечении хронического панкреатита не применяют:

а. анальгетиков

б. инфузионной терапии

в. цитостатиков

г. морфина

6. Наиболее информативным методом диагностики кисты поджелудочной железы является:

а. ЭРПХГ

б. биохимическое исследование

в. УЗИ

г. КТ

7. Больному с панкреатитом в первые сутки назначается:

а. стол 15

б. стол 5а

в. стол 9

г. голод

8. К хроническому панкреатиту не относятся формы, кроме:

а. отечная

б. псевдотуморозная

в. жировой панкреонекроз

г. геморрагический панкреонекроз

9. При нагноившейся псевдокисте поджелудочной железы показана:

а. консервативная антибиотикотерапия

б. дезинтоксикационная терапия

в. операция

г. наблюдение

10. Для лечения хронического панкреатита применяют:

а. убретид

б. прозерин

в. сандостатин

г. трипсин

Ответы на тесты

1 – а. 2 –б , 3 - б, 4 - г, 5 -г , 6 - в, 7 – г, 8 – б, 9 –в , 10 – в.

 

Хронический панкреатит.

Панкреатит – заболевание, распространенность которого в последние десятилетия неуклонно возрастает, в том числе среди лиц молодого и зрелого возраста, составляющих трудоспособную часть населения. Это определяет большое социальное значение проблемы лечения панкреатита.

Этиология и патогенез хронического панкреатита.

Представление о хроническом панкреатите как о заболевании, вызывающемся специфическими факторами, которому свойственны твердо определенные патогенетические механизмы и характерные морфологические изменения в поджелудочной железе и смежных с нею органах, до сих пор не является твердо установленным.

В возникновении поражения поджелудочной железы, развития эпизодов острого панкреатита может иметь значение большое число самых разнообразных этиологических факторов, в то же время морфогенез хронического панкреатита в значительной мере однотипен. Основными его чертами являются прогрессирующая атрофия железистой ткани, распространение фиброза и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы.

Исходя из этого патологический процесс в поджелудочной железе должен рассматриваться, как необратимый, в связи, с чем при лечении приходится рассчитывать не на полное восстановление структуры и функции органа, а лишь на приостановление прогрессирования патологического процесса и компенсации функциональных нарушений.

Важной проблемой является взаимоотношение между острым и хроническим панкреатитом. До сих пор широкое распространение имеет представление о независимости хронического и острого панкреатита, которое рассматриваются как две самостоятельные нозологические формы. Однако данные клинических, морфологических экспериментальных исследований многих авторов показывают, что в большинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о едином воспалительно-дегенеративном патологическом процессе в поджелудочной железе. Этот хронический процесс протекает фазово, с чередованием обострений, сопровождающихся деструкцией ткани железы, и периодов относительного благополучия, когда отмечается замещение поврежденной паренхимы органа соединительной тканью.

Т.о., хронический панкреатит в патогенетическом отношении оказывается часто не самостоятельным заболеванием, а лишь фазовым состоянием, продолжением и исходом острого панкреатита.

С другой стороны, разбирая взаимоотношения хронического и острого панкреатита показано, что могут встречаться случаи острого панкреатита, которые не имеют исхода в фиброз поджелудочной железы, а также формы хронических панкреатитов, которые не сопровождаются острыми приступами, а имеют в основе постепенно нарастающий склероз ткани железы, обычно обусловленный первично-метаболическими нарушениями.

В хирургической практике, как правило, приходится иметь дело с хроническим панкреатитом, имеющим рецидивирующее течение, причем тесная взаимосвязь и взаимозависимость хронической и острой фаз заболевания очевидна. Важнейшим звеном в цепи развития хронического заболевания являются острые приступы панкреатита, различные по тяжести и исходам. Если случаи тотального некроза поджелудочной железы заканчиваются обычно летальным исходом, то при крупноочаговом панкреонекрозе развивается секвестрация участков поджелудочной железы с последующим соединительнотканным замещением некротических очагов, либо образованием панкреатических псевдонист. Наконец отечные формы заболевания и мелкоочаговый панкреонекроз имеют следствием развитие и прогрессирование фиброза ткани железы. Т.о., начавшись в острой фазе заболевания, патологический процесс в поджелудочной железе и смежных в ней органах и тканях продолжается уже в хронической фазе заболевания.

К числу этиологических факторов хронического панкреатита могут быть отнесены различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой (желчных путей, т.к.т.), алкоголизм и нарушения питания, воздействие различных медикаментов и химических факторов, повреждение поджелудочной железы и др.

Остановимся на некоторых из них.

1. Заболевание желчных путей.

К числу наиболее распространенных причин развития панкреатита принадлежит, прежде всего, желчнокаменная болезнь. По данным Шмдт и Грюсфельда (1976), холелитиаз встречается у 2\3 больных панкреатитом. По оценке большинства отечественных клиницистов, хронический панкреатит в нашей стране встречается у 25% больных, оперируемых по поводу калькулезного и бескаменного холецистита. В свою очередь среди больных хроническим панкреатитом, желчнокаменная болезнь может быть признана причиной поражения поджелудочной железы не менее чем в половине наблюдений.

Возможность развития панкреатита на почве рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы, обусловленного обтурацией большого дуоденального сосочка (БДС) панкреатитом, была доказана Опие (1901). Это наблюдение послужило краеугольным камнем в построении теории «общего канала», под которым понимают существование таких анатомических отношений, когда совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков создает условия для затекания желчи в протоки поджелудочной железы при наличии препятствия в области БДС. В результате рефлюкса желчи в панкреатические протоки происходит активация ферментов поджелудочной железы, а вследствие повышения гидростатического давления в протоковой системе возникает разрыв протоков с выходом секрета непосредственно в паренхиму железы с последующим аутолизом ацинарных клеток и возникновением острого или хронического панкреатита.

Исследованиями многих авторов было установлено, что анатомические отношения, при которых имеются условия для возникновения билиарнопанкреатического рефлюкса, могут быть выявлены в 65-80% случаев. Однако камни, ущемленные в БДС, встречаются лишь у 3-5% оперируемых больных панкреатитом. Следует, однако, учесть, что камни желчных протоков могут вызывать, помимо стойкой, также и переходящую, обычно повторную блокаду БДС, приводящую к длительному спазму сфинктера Одди и вызывающую в условиях «общего канала» развитие панкреатита. Кроме того, в последние годы внимание исследователей привлекает роль микрохоледохолитиаза в возникновении папилоспазма, папилостеноза и вторичного панкреатита. Микролиты, проходящие через БДС и вызывающие спазм сфинктера Одди, обычно не определяются при до - и интраоперационном исследованиях. Однако очень часто они могут быть обнаружены при исследовании кала больных, перенесших приступ острого панкреатита.

Заболевание Ж.К.Т.

Желудок и ДПК тесно анатомически и функционально связаны с поджелудочной железой, поэтому патологические процессы в Ж.К.Т. могут быть причиной панкреатита.

Наиболее характерно вторичное развитие поражений поджелудочной железы при заболеваниях ДПК. Основным механизмом включения в патологический процесс поджелудочной железы является проникновение в ее протоки кишечного содержимого, которое активирует ферменты панкреатического сока, имея следствием отек железы, некроз участков ее паренхимы с последующим прогрессирующим склерозом.

Роль дуоденобиллиарного рефлюкса в возникновении панкреатита доказана экспериментами О.Б.Милонова (1976). Внутрипротоковая активация панкреатических ферментов, осуществляется не энтерокиназой, а комплексом компонентов дуоденального содержимого, которое является смесью активированных панкреатических ферментов, желчных солей, мезолицитина, эмульгированного жира и бактериальной флоры.

Условиями возникновения рефлюкса в протоки поджелудочной железы содержимого ДПК являются повышение давления в ее просвете и нарушение эвакуации содержимого из нее. Однако повышения интрадуоденального давления для возникновения рефлюксного панкреатита обычно недостаточно, поскольку имеется ряд механизмов, защищающих от попадания кишечного содержимого в панкреатические протоки. К ним относятся замыкающая функция сфинктера Одди, наличие складки слизистой оболочки в трансмуральном участке протока поджелудочной железы, значительный градиент давления между системой панкреатических протоков и ДПК. Поэтому в возникновении панкреатита важную роль приобретают гипотония сфинктерного аппарата и недостаточность БДС.

Итак, панкреатит в связи с рефлюксом содержимого ДПК в протоки поджелудочной железы, может возникнуть при наличии недостаточности БДС, дуоденального стаза, вызывающего повышение интрадуоденального давления. При дуоденостазе можно выделить две основные формы: хроническую дуоденальную непроходимость, вызванную механическими причинами, и дуоденостаз, обусловленный функциональными нарушениями ДПК.

К числу механических факторов, приводящих к развитию дуоденального стаза и вторичного панкреатита, относятся кольцевидная поджелудочная железа, стенозирующие опухоли ДПК, ее рубцовые сужения и сдавления дуоденального перехода верхнебрыжеечными сосудами. Органический дуоденальный стаз, определяющийся так же, как синдром приводящей петли, может возникать после резекции желудка по Б-2, когда вследствие различных причин возникает затруднение эвакуации из приводящей петли гастроэнтероанастомоза.

Очень часто причиной развития панкреатита является выполняемые на фоне дуоденостаза операции папилосфинктеротомии или дуоденохоледохостомии.

Среди заболевании ДПК, способствующих возникновению панкреатита, существенное значение имеют ее дивертикулы, в особенности околососочковые. При впадении панкреатического и желчного протоков в полость дивертикула могут возникать спазм и атония сфинктера Одди с нарушением оттока желчи и панкреатического секрета на почве дивертикулита. Если протоки впадают в ДПК вблизи дивертикула, последний может периодически сдавливать их просвет.

Возникновение патологического процесса в поджелудочной железе может быть осложнением язвы желудка или ДПК. Возникающий при этом воспалительный процесс обычно носит очаговый характер и не сопровождается развитием выраженных изменений в протоковой системе поджелудочной железы.

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти