ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Глава 2. ПОЛНОМОЧИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

И СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Комментарий к главе 2

 

Глава вторая комментируемого Закона посвящена разграничению полномочий в сфере ОМС между Российской Федерацией и субъектами Российской Федерации. Она состоит из четырех статей, в которых законодателем определен круг полномочий, относящихся к исключительной компетенции Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, а также полномочий, передаваемых Российской Федерацией для реализации субъектам. При применении данной главы следует также руководствоваться комментариями к главе первой, в частности к ст. 1, ст. 2 и ст. 4.

 

Статья 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

 

Комментарий к статье 5

 

В комментируемой статье определяется круг полномочий Российской Федерации в сфере ОМС. Данная статья вступила в силу с 01.01.2012 согласно ч. 2 ст. 53 комментируемого Закона.

Как уже указывалось в комментарии к ст. 1, вопросы здравоохранения и социального обеспечения согласно п. "ж" ст. 72 Конституции РФ находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Таким образом, ОМС также находится в совместном ведении РФ и субъектов Российской Федерации. Для эффективного правового регулирования ОМС законодатель должен четко распределить полномочия между федеральным центром и регионами. Данному вопросу и посвящена вторая глава комментируемого Закона, в том числе комментируемая статья.

1. Для обеспечения равного доступа к медицинской помощи всех застрахованных лиц необходимо единообразие при реализации государственных гарантий в сфере здравоохранения и социального обеспечения по всей территории страны. Поэтому разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС относится к полномочиям Российской Федерации.

По мнению ряда авторов <6>, выбор среди трех возможных систем здравоохранения (национальной бюджетной системы Бивериджа, страховой Бисмаркианской системы и здравоохранения, основанного на частной страховой системе) в России, сделанный в пользу страховой Бисмаркианской системы, нуждается в пересмотре. "Во всех странах Европы, начиная с Португалии (1975 г.), Италии (1979 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.), реформировали системы здравоохранения, перейдя от модели страховой медицины к государственной службе охраны здоровья. Основания для этих перемен - недостаточная доступность медицинской помощи, неравенство в ее оказании и низкая восприимчивость здравоохранения к потребностям населения в медицинских услугах. Сегодня лучшей моделью здравоохранения считается национальная система здравоохранения с финансовыми поступлениями в виде налогов, дополненная системой добровольного частного медицинского страхования. Это оставляет пациенту возможность выбора при единых стандартах оказания лечебно-профилактической помощи в стране".

--------------------------------

<6> Алексеев В.А., Сафронова М.Ю. Об итогах международной практики реформирования здравоохранения и рекомендациях ВОЗ // Здравоохранение. 2011. N 2.

 

Государственная политика в сфере ОМС - правовые, экономические и политические основы, на которых будет базироваться ОМС как система. Сюда относится прежде всего разработка принципов ОМС, в том числе:

- принципы построения финансовой системы ОМС: порядок формирования страховых фондов, порядок их распределения и управления ими - все финансовое обеспечение системы ОМС в целом.

Порядок формирования страховых фондов - определение того, каким образом будут аккумулироваться средства на ОМС. В настоящее время установлена обязанность страхователей уплачивать страховые взносы (страховые платежи), которые поступают в фонды ОМС и формируют бюджет фондов ОМС. Федеральный законодатель устанавливает размер (т.е. величину), сроки и порядок уплаты таких взносов, а также круг лиц, которые обязаны их уплачивать (см., к примеру, ст. 11, 17 комментируемого Закона), и ответственность за уклонение от обязанности по уплате взносов.

Помимо этого, определяются получатель таких платежей - ФФОМС, ТФОМС - и права и обязанности получателя платежей в сфере уплаты страховых взносов. В частности, согласно п. 4 ч. 8 ст. 33 комментируемого Закона ФФОМС вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на ОМС неработающих граждан, штрафы и пени.

Получатели взносов - фонды ОМС - аккумулируют полученные средства в соответствующие бюджеты фондов ОМС, порядок распоряжения которыми опять же определяется федеральным законодателем, в частности в комментируемом Законе и путем принятия специального федерального закона о бюджете ФФОМС на текущий год.

Определяются также отношения участников ОМС по финансированию ОМС, например, в каком порядке, в какие сроки производится расчет с медицинскими организациями за оказанную помощь застрахованным лицам.

Таким образом, выстраивается страховая система финансирования, аналогичная таковой при обычных видах страхования: страхователь уплачивает страховые взносы, страховщик их аккумулирует в фонды и при наступлении страхового случая выплачивает страховое возмещение (страховое обеспечение).

Можно отметить излишне регламентированный на первый взгляд порядок сроков, расчетов, ответственности. Если принять во внимание социальный характер целей создания и функционирования ФФОМС, необходимость прозрачности контроля за целевым характером расходования денежных средств очевидна.

Долгое время в России существовал налоговый характер финансирования ОМС: взносы в фонды ОМС уплачивались в составе единого социального налога, порядок, размер и сроки уплаты которого регламентировались налоговым законодательством, а контроль за их уплатой осуществляли налоговые органы. Такая система была малоэффективна, так как, во-первых, была строго централизованной, во-вторых, противоречила принципам страхования и, в-третьих, налоговые органы не справлялись со своими функциями "сборщиков" платежей, так как были мало заинтересованы в работе с должниками по взносам на ОМС - доля этих платежей в налоговых сборах была достаточно мала.

В настоящий момент выстраивается система страхового финансирования. Планируется полностью перейти на одноканальное страховое финансирование ОМС в период до 2020 года. Это закреплено в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р (п. 2 "Развитие здравоохранения" главы III "Развитие человеческого потенциала"). В Концепции отражен еще ряд направлений по обеспечению финансовой системы ОМС:

- введение страховых взносов на ОМС по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;

- введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;

- установление единых требований к определению размера взносов субъектов Российской Федерации на ОМС неработающего населения;

- создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;

- повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в ОМС;

- поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов.

Таким образом, будет полностью осуществлен переход к страховой системе финансирования медицинской помощи;

- принципы обеспечения гарантий медицинской помощи в рамках ОМС.

Этими принципами определяется круг застрахованных лиц, их права и обязанности, а также объем медицинской помощи, который будет гарантирован ОМС. В настоящий момент это прежде всего разработка базовой программы ОМС и территориальных программ ОМС, в которых указывается, какие виды медицинской помощи и в каком объеме могут быть оказаны застрахованным лицам, т.е. определяется перечень страховых случаев и объем страхового обеспечения по ним. Сегодня ОМС не охватывает все виды медицинской помощи, и потому задачей государственной политики в сфере ОМС на будущее будет расширение перечня страховых случаев в системе ОМС.

В частности, это отражено в вышеназванной Концепции развития. Согласно этой Концепции предусматривается дальнейшее развитие и модернизация системы ОМС, а именно:

- создание системы управления качеством медицинской помощи;

- формирование конкурентной модели ОМС с созданием условий для выбора застрахованным лицом страховщика и медицинской организации, а также обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;

- создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в ОМС.

Многие шаги в этом направлении уже пройдены после принятия нового Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, так как в нем подтверждаются право выбора медицинской организации, право выбора врача, право на информацию о страховой медицинской организации и медицинской организации и др.

Реформирование ОМС в Концепции тесно увязано с реформированием всей системы здравоохранения в целом путем ее модернизации, расширения видов медицинской помощи, повышения качества медицинских услуг и их доступности.

2. Организация ОМС на территории Российской Федерации также входит в полномочия федерального центра - Российской Федерации.

Организация - это создание таких правовых и экономических условий, при которых система ОМС будет эффективно развиваться и функционировать.

Правовые условия или основы организации - это создание правовой основы ОМС, в том числе путем разработки и принятия нормативно-правовых актов в сфере ОМС, которые бы определяли состав субъектов (участников) ОМС, их правовой статус (правовое положение) с регламентацией прав и обязанностей, порядок оказания медицинской помощи в рамках ОМС, структуру участников ОМС, порядок вхождения участников в сферу ОМС и т.д. В комментируемом Законе правовое положение ФФОМС и ТФОМС определяется в гл. 6, права и обязанности субъектов страхования - в гл. 4, контроль - в гл. 9.

Комментируемый Закон, таким образом, играет ключевую роль в организации системы ОМС на территории Российской Федерации, так как не только закрепляет состав и правовой статус участников ОМС, их права и обязанности, но и вводит дополнительные гарантии для застрахованных лиц. В частности, введен полис единого образца, который действует на всей территории Российской Федерации и не требует замены при изменении социального положения (работающий - неработающий) застрахованного лица; закреплено право выбора за застрахованным лицом медицинской организации, а также врача; более детально отрегулирован правовой статус страховых медицинских организаций и медицинских организаций - в частности, установлен уведомительный характер вхождения в систему ОМС, право на участие в ОМС медицинских организаций любой формы собственности, в том числе частнопрактикующих врачей, установлены основания, формы и порядок контроля за деятельностью участников ОМС, а также меры ответственности, которые могут быть применимы за нарушения законодательства в сфере ОМС.

Экономические условия (основы) организации - это выстраивание устойчивой системы финансового обеспечения ОМС, при которой доходная часть равна или превышает расходную, т.е. действует принцип сбалансированности. Сюда же входит построение системы сборов страховых платежей, регламентация уплаты таких платежей и контроль за своевременностью внесения платежей страхователями; а также выстраивание системы финансовых отношений между участниками ОМС, в частности, фондами ОМС - страховыми медицинскими организациями - медицинскими организациями.

3. Установление круга лиц, подлежащих ОМС, является частью правовой основы организации системы ОМС. Важным условием страхования всегда является уточнение вопроса о том, кто же является застрахованным лицом и выгодоприобретателем по договору страхования конкретного вида страхования. ОМС как вид страхования не исключение. Застрахованное лицо - это лицо, которое имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, и потому подлежит страхованию с уплатой за это лицо страховых взносов от страхователей. Это прежде всего обязательное определение круга лиц по отношению к гражданству - граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства - с определением условий и срока страхования. В частности, граждане Российской Федерации подлежат страхованию в любом случае на неопределенный срок (т.е. без указания срока действия страхового полиса), а иностранные граждане, напротив, только на срок пребывания на территории Российской Федерации, причем этом относится не ко всем иностранным гражданам, а только к тем, которые поименованы в комментируемом Законе.

Также застрахованные лица делятся на две категории - работающие и неработающие граждане. Установление такого деления застрахованных лиц необходимо для определения круга страхователей, которые будут ответственны за уплату страховых взносов за застрахованных лиц. При этом законодатель приводит перечень неработающих граждан с целью более точного распределения застрахованных лиц по категориям.

Круг застрахованных лиц определяется комментируемым Законом, в частности в ст. 10.

4. Установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых взносов на ОМС уже упоминалось при комментировании государственной политики в сфере ОМС, в частности отмечалось, что страховые платежи относятся к финансовому обеспечению системы ОМС.

Страховые платежи - это денежные отчисления, которые уплачиваются страхователями страховщику за застрахованных лиц для формирования страховых денежных фондов.

Тарифы страховых взносов - один из важных составляющих компонентов при правовом и экономическом регулировании страховых платежей. Рассчитываются они исходя из стоимости и нормативов оказания медицинской помощи, сложившейся потребности в том или ином виде медицинской помощи, структуры заболеваемости, структуры застрахованных лиц и страхователей. Установление слишком высоких платежей приведет к излишней финансовой нагрузке на страхователей и может вызвать волну неплатежей из-за невозможности уплачивать высокие тарифы. Наоборот, установление слишком низких тарифов приведет к недофинансированию системы ОМС и нарушению сбалансированности доходно-расходной части страховых фондов. Поэтому в задачу федерального центра входит установление оптимальной величины страховых платежей исходя из потребностей системы ОМС, но с учетом экономико-финансового состояния плательщиков взносов.

До 2011 года в тариф ОМС включалось финансирование только 5 статей.

Тарифы могут различаться для различных категорий плательщиков - что связано с особенностями переходного периода, установленного до 2020 года. Так, к примеру, для индивидуальных предпринимателей, частнопрактикующих адвокатов и нотариусов, не производящих выплаты физическим лицам, тариф устанавливается исходя из стоимости страхового года, в то время как для других плательщиков - в процентном отношении к части заработка, с которой подлежат уплате страховые взносы.

Порядок взимания взносов также играет важную роль: в него входит установление получателей платежей, сроков внесения платежей, в том числе технико-правовой регламент уплаты платежей: с каких видов заработка и доходов уплачиваются страховые взносы и в каком размере, каков порядок перечисления удержанных взносов и т.д., а также установление ответственности за нарушение сроков уплаты или неуплату платежей с регламентацией контроля за уплатой (органы, уполномоченные проводить контроль, формы отчетности, виды и основания проверки страхователей-плательщиков и т.д.).

5. Утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС.

Одной из составных частей разработки государственной политики в системе ОМС и организации ОМС на территории России является установление перечня страховых случаев и видов медицинской помощи в системе ОМС. Это осуществляется путем разработки и утверждения соответствующих программ ОМС.

В полномочия Российской Федерации в первую очередь входит разработка базовой программы ОМС, которая действует на всей территории России. Базовая программа ОМС - это программа, гарантирующая минимально возможный объем медицинской помощи, которую может получить застрахованное лицо на всей территории Российской Федерации с указанием перечня страховых случаев. Базовая программа является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Она разрабатывается и утверждается ежегодно. В настоящее время такая Программа на 2012 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856.

Комментируемая статья тесно перекликается с гл. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, которая также детально рассматривает содержание Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако в связи с более поздним выходом Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в нем содержится больший объем гарантированных услуг, поэтому программу необходимо рассматривать в совокупности двух законов и подзаконных актов.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;

5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

Согласно ч. 5 ст. 35 комментируемого Закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Учет базовой программы ОМС обязателен при разработках территориальных программ ОМС, т.е. программ медицинской помощи на территории того или иного субъекта Российской Федерации. Территориальная программа не может устанавливать меньшие гарантии, чем предусмотрено базовой программой, на что и указывают требования ст. 36 комментируемого Закона. В частности, в ч. 1 ст. 36 указывается, что территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Таким образом, базовая программа ОМС является одновременно и нормативно-правовым актом, который содержит в себе единые требования к территориальным программам.

Территориальная программа ОМС как составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может изменять уровень государственных гарантий в системе ОМС только в сторону установления расширенного, по сравнению с базовым федеральным, перечня страховых случаев, а также расширения перечня видов и объемов медицинской помощи. Также такое увеличение может быть осуществлено путем увеличения объемов медицинской помощи, перечень которой установлен базовой программой. Минздравсоцразвития РФ разъясняет в информационном письме от 22.12.2011 N 20-2/10/1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год" некоторые вопросы формирования и экономического обоснования территориальной программы в регионах.

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти