ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Глава 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ,

СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

 

Комментарий к главе 4

 

В данной главе уточняется правовой статус участников и субъектов ОМС через определение круга их прав и обязанностей.

 

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

 

Комментарий к статье 16

 

В комментируемой статье закреплен правовой статус застрахованных лиц.

1. Права являются неотъемлемым содержанием правового статуса, содержание которого зависит в первую очередь от вида правоотношений, субъектом которых является то или иное лицо. Права застрахованных лиц в ОМС в основном связаны с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи и включают в себя:

- право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан лицу полис ОМС, - территориальной программой ОМС.

В данном случае речь идет о праве лица не просто на бесплатную медицинскую помощь неопределенного объема, а на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС. Объемы такой помощи устанавливаются программами ОМС, которые являются составной частью государственных (федеральных и территориальных по регионам) гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи.

Базовая программа ОМС - это программа, которая устанавливает минимальные единые гарантии по оказанию медицинской помощи и действует на всей территории России. Любое застрахованное лицо таким образом имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в любом субъекте Российской Федерации при наступлении страхового случая, предусмотренного базовой программой ОМС в объеме, определенном этой программой.

Территориальная программа ОМС - это программа, которая разрабатывается и утверждается субъектом Российской Федерации и действует в пределах этого субъекта. Минимальные требования к содержанию этой программы предопределяет базовая программа ОМС: территориальная программа может гарантировать объем медицинской помощи не ниже закрепленного в базовой программе или более широкий перечень страховых случаев, видов и объемов медицинской помощи. Однако законодатель ограничивает право лица на получение помощи в рамках территориальной программы только субъектом Российской Федерации, в котором лицо получило полис ОМС. При выезде за пределы субъекта Российской Федерации, а также за пределы Российской Федерации в медицинских организациях, участвующих в системе ОМС, медицинская помощь такому лицу будет оказана только в рамках базовой программы ОМС;

- право на выбор и замену страховой медицинской организации.

Для реализации права на получение бесплатной медицинской помощи по системе ОМС застрахованному лицу необходимо получить полис ОМС, а для этого требуется обращение в страховую медицинскую организацию. Законодатель при этом предоставляет возможность застрахованному лицу самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа тех, которые действуют на территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. Выбор может осуществляться не среди всех страховых организаций, занимающихся медицинским страхованием, а только среди тех, которые включены в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС. Информация о таких страховых медицинских организациях должна согласно требованию ч. 10 ст. 14 комментируемого Закона размещаться на официальном сайте ТФОМС, а также доводиться до сведения застрахованных лиц любыми иными способами, обеспечивающими свободный массовый доступ к подобной информации. Кроме реестра, размещаемого на сайтах ТФОМС, публикуется также федеральный реестр страховых медицинских организаций на сайте ФФОМС.

Выбор страховой медицинской организации осуществляется путем непосредственного обращения в страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением о выборе страховой медицинской организации, которое подается лично или через представителя, в том числе посредством передачи такого заявления по сети Интернет через официальный сайт страховой медицинской организации.

Замена страховой медицинской организации допускается не чаще, чем один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября и производится путем подачи заявления в новую страховую медицинскую организацию. Законодатель, однако, при уважительной причине допускает и более частую смену страховой медицинской организации. Такими причинами являются изменение места жительства застрахованного лица либо прекращение действия договора о финансовом обеспечении ОМС (т.е. случай, когда страховая медицинская организация прекращает свою деятельность в сфере ОМС). В последнем случае страховая медицинская организация обязана уведомить застрахованных лиц за три месяца о своем намерении расторгнуть такой договор и разъяснить необходимость выбора другой страховой медицинской организации.

Право на замену и выбор страховой медицинской организации является, безусловно, прогрессивным и необходимым правом для застрахованного лица; однако фактически пациент осуществляет выбор страховой медицинской организации только на основании общих сведений, опубликованных в открытом доступе, а также после общения с работниками страховой медицинской организации, выдающими полисы. Другие стороны работы страховой медицинской организации для застрахованных лиц не освещены, принципиально не различаются. Публикуемые данные по экспертизе качества медицинской помощи не демонстрируют статистически значимых различий в деятельности страховой медицинской организации. Поэтому интерес представляют результаты показателей перехода застрахованных из одной страховой медицинской организации в другую, а также причины этого; весьма вероятно, что они будут незначительны, то есть это право широко востребовано не будет;

- право на выбор медицинской организации и врача.

Застрахованное лицо не связано территориальным закреплением за той или иной медицинской организацией и имеет право свободного выбора медицинской организации, в которой желает получить медицинскую помощь. Единственное ограничение в этом случае - это включение такой организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Только в этом случае застрахованное лицо имеет право осуществить выбор такой организации и получить по обращении в нее бесплатную медицинскую помощь по ОМС. Реестр таких организаций должен публиковаться на официальных сайтах территориальных фондов согласно ч. 3 ст. 15 комментируемого Закона, а также информация о медицинских организациях, включенных в реестр, может доводиться и иными способами до застрахованных лиц. Данное право реализуется простым обращением застрахованного лица в такую медицинскую организацию, которая не имеет права отказать застрахованному лицу при предъявлении им полиса ОМС. Дополнительными нормативно-правовыми актами в регионах могут вводиться штрафные санкции за нарушение этого права в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.

В отличие от выбора медицинской организации, выбор и (или) замена врача осуществляется путем подачи соответствующего заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через представителя.

Право на выбор медицинской организации и врача, а также порядок такого выбора также закреплены в п. 1 ч. 5 ст. 19, ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Так как данный Закон является частью правовой основы ОМС, то при выборе врача и медицинской организации следует ориентироваться на его нормы. К примеру, согласно ч. 1 - 2 ст. 21 названного Закона выбор врача осуществляется с учетом его согласия, а сам выбор производится не чаще одного раза в год (за исключением случаев замены медицинской организации). При этом в соответствии с ч. 7 ст. 21 данного Закона при выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. Следует заметить, что имеются определенные ограничения в количестве прикрепленных для медицинского обслуживания лиц к одной медицинской организации, обусловленные проектной мощностью и санитарно-гигиеническими требованиями. Можно представить, что при выборе конкретной медицинской организации двойное или более превышение плановой мощности посещений в смену резко ухудшит права пациентов. Разрешение этой ситуации должно быть регламентировано федеральным органом исполнительной власти в приказе или указании;

- право на получение от ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Данное право коррелирует с установлением обязанности размещать такую информацию ТФОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (см. подробнее комментарии к ст. 13, 14, 15). Так, в соответствии с ч. 9 ст. 14 комментируемого Закона страховые медицинские организации обязаны на своем сайте в сети Интернет, а также иными доступными для застрахованных лиц способами публиковать информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым Законом.

Во вновь принятом Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ установлена в ч. 1 ст. 79 обязанность медицинских организаций информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также об оказываемой медицинскими организациями медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети Интернет, об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации.

ТФОМС также обязаны публиковать на своих сайтах в сети Интернет, а также посредством СМИ и иными доступными способами информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, действующих на территории субъекта Российской Федерации.

Наиболее важным представляется реализация возможности дистанционной записи на прием или исследование, при этом должна быть обеспечена прозрачность (с соблюдением врачебной тайны) движения очереди. Данное право особенно актуально для лиц, проживающих в сельской местности, для которых затруднительна запись на прием, исследование, некоторые виды высокотехнологичной помощи.

Стоит отметить, что при нарушении данного права и недостаточности предоставленной информации застрахованному лицу или непредставлении такой информации возникают те же последствия, что и при нарушении требований ст. 8 - 10 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", т.е. застрахованное лицо может обратиться в суд с иском о возмещении убытков и компенсации морального вреда, причиненных нарушением его права на получение достоверной информации о медицинской услуге и исполнителе данной услуги. Однако на практике доказать это крайне сложно;

- право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ персональными данными считается любая информация, относящаяся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

При выборе страховой медицинской организации, а также оформлении полиса ОМС застрахованное лицо предоставляет страховой медицинской организации информацию о себе: фамилию, имя и отчество (при наличии), дату и место рождения, паспортные данные, СНИЛС (при наличии) и т.д. Данная информация является персональной, и при ее обработке и использовании субъектом, осуществляющим сбор, обработку и хранение такой информации, должны предприниматься меры для защиты такой информации от несанкционированного разглашения и незаконного доступа к ней. В противном случае виновное лицо может быть привлечено к административной, уголовной, дисциплинарной и гражданско-правовой ответственности. Кроме того, согласно ч. 2 ст. 24 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ лицо, чьи права на защиту персональных данных были нарушены, имеет право требовать компенсации морального вреда.

В то же время среди оснований, позволяющих раскрывать врачебную тайну без согласия пациента, в п. 8 ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ указывается следующее: при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. Следовательно, нет необходимости при обращении за медицинской помощью, в том числе в системе ОМС, письменно запрашивать информированное добровольное согласие на обработку персонифицированной информации;

- право на возмещение страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации предоставления медицинской помощи и оказанию медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации; а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Механизм возмещения ущерба, а также защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, на наш взгляд, в российском законодательстве недостаточно проработан. В комментарии к ст. 14 уже затрагивался вопрос о возмещении ущерба страховыми медицинскими организациями, где упоминалась трудность, практически невозможность взыскания ущерба с таких организаций, так как они прямо не оказывают застрахованному лицу медицинскую помощь. В отличие от страховых медицинских организаций, медицинские организации привлечь к ответственности гораздо легче, так как они непосредственно оказывают медицинскую помощь застрахованным лицам. Прежде всего это гражданско-правовая ответственность в форме возмещения причиненного гражданину вреда и компенсации морального вреда (см. подробнее комментарий к ст. 14), так как согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ причиненный вред личности и имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Следует отметить, что законодатель не возлагает обязанность доказывать причиненный вред на пациента, а считает медицинскую организацию заведомо виновной, именно медицинская организация должна доказывать отсутствие причинения вреда в соответствии с абз. 2 п. 1 ст. 1079 ГК РФ. Такое положение проистекает из того, что медицинская деятельность относится к источникам повышенной опасности, для ее осуществления требуется получение лицензии, в процессе вред может быть причинен с высокой степенью вероятности. Компенсация морального вреда (в случае если вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности, в том числе при оказании медицинской помощи) возмещается вне зависимости от вины причинителя вреда в соответствии со ст. 1100 ГК РФ.

Между тем и страховые медицинские организации можно привлечь к ответственности за нарушение их обязанностей по организации ОМС, в частности за нарушение порядка выдачи полисов ОМС, замены полисов ОМС и т.д. Так, согласно п. 34 Правил ОМС в день обращения застрахованного лица в ОМС с заявлением о выдачи ему полиса ОМС страховая медицинская организация обязана выдать ему временное свидетельство, которое дает право на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС. Представляется, что при нарушении данного положения застрахованное лицо на законных основаниях может требовать возмещения причиненного ущерба и компенсации морального вреда (например, если в результате невыдачи временного свидетельства лицо будет лишено бесплатной медицинской помощи на определенный период времени).

Кроме того, обязанность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц возложена законодателем на фонды ОМС (ФФОМС и ТФОМС), а также страховые медицинские организации и Пенсионный фонд РФ. Такая защиты со стороны фондов ОМС и Пенсионного фонда РФ осуществляется прежде всего в форме контроля за своевременностью и полнотой уплаты страховых взносов на ОМС работающего и неработающего населения, что обеспечивает финансовое обеспечение системы ОМС. Со стороны фондов ОМС защита также осуществляется путем проведения контроля и экспертизы объемов, сроков и качества предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи, кроме того, указанные органы осуществляют контроль и надзор за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС. Страховая медицинская организация также участвует в проведении контроля и экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи. В случае выявления нарушений могут быть применены соответствующие меры, в основном в виде мер гражданско-правовой ответственности (возмещение ущерба, штрафы и т.д.), а в исключительных случаях возможно и расторжение договоров о финансовом обеспечении ОМС (т.е. исключение страховой медицинской организации или медицинской организации из системы ОМС).

Можно сказать также, что защита законных интересов и прав застрахованных лиц осуществляется в форме предоставления необходимой гражданам информации со стороны фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций о правах и обязанностях застрахованных лиц, о страховых медицинских организациях и медицинских организациях, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, о порядке получения и замены полисов ОМС, о видах оказываемой медицинской помощи, о результатах проверки деятельности участников ОМС и т.д.

2. Помимо вышеперечисленных прав у застрахованных лиц есть и обязанности. Так, застрахованные лица обязаны:

- предъявить при обращении за медицинской помощью полис ОМС.

Полис ОМС является документом, подтверждающим факт страхования гражданина в системе ОМС и его право на получение бесплатной медицинской помощи. Полис ОМС выдается гражданам по месту жительства при обращении в страховую медицинскую организацию и действует на всей территории Российской Федерации (см. комментарии к ст. 45 - 46). Именно поэтому законодатель устанавливает обязанность застрахованного лица предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью в качестве документа, который подтверждает право на получение такой помощи, позволяет идентифицировать застрахованное лицо, определить страховую медицинскую организацию и ТФОМС, которые обязаны финансово обеспечить (оплатить) оказанную лицу медицинскую помощь. Исключение из этого правила - случаи оказания экстренной медицинской помощи, такая помощь должна быть оказана лицу незамедлительно без требований предъявить какие-либо документы.

Стоит отметить, что аналогичное правило закреплено в ст. 11 вновь принятого Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, в соответствии с которым отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно, отказ в оказании такой помощи также не допускается;

- выбрать страховую медицинскую организацию путем обращения в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе таковой.

Так как застрахованное лицо обязано предъявить для получения медицинской помощи полис ОМС, то вполне логично включение в комментируемую статью положения об обязанности такого лица выбрать страховую медицинскую организацию путем обращения с заявлением о ее выборе.

Порядок выбора страховой медицинской организации и подачи заявления о ее выборе установлен комментируемой статьей и Правилами ОМС (раздел II Правил). Так, лицо, достигшее совершеннолетия или приобретшее полную дееспособность до совершеннолетия, самостоятельно или через своего представителя осуществляет выбор страховой медицинской организации и подает соответствующее заявление о ее выборе.

Напомним, что в соответствии со ст. 21 ГК РФ лицо приобретает полную дееспособность при наступлении возраста совершеннолетия - восемнадцати лет, а также при вступлении несовершеннолетнего в брак (после расторжения брака по общему правилу полная дееспособность сохраняется) или эмансипации (ст. 27 ГК РФ), т.е. объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным судом.

До наступления совершеннолетия выбор страховой медицинской организации осуществляется законным представителем такого лица либо опекуном, попечителем (подробнее см. комментарий к ст. 46), которые обращаются с заявлением в страховую медицинскую организацию от имени несовершеннолетнего. Полис ОМС при этом, разумеется, выдается на имя несовершеннолетнего застрахованного лица.

Так как граждане подлежат страхованию в системе ОМС с момента рождения, то в соответствии с ч. 3 комментируемой статьи ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахована мать такого ребенка или иной законный представитель (например, отец). После государственной регистрации рождения ребенка его законные представители или опекуны должны выбрать за такого ребенка страховую медицинскую организацию. При достижении совершеннолетия или приобретении полной дееспособности до совершеннолетия застрахованное лицо имеет право сменить страховую медицинскую организацию, выбранную ранее его родителями, опекунами, попечителями.

Выбор страховой медицинской организации, таким образом, происходит лично или через представителя и осуществляется путем обращения в страховую медицинскую организацию с заявлением о ее выборе. Гражданин при этом может выбирать только ту страховую медицинскую организацию, которая включена в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации.

Заявление может быть подано в бумажной форме в письменном или машинописном виде лично либо посредством почтового сообщения, а также в электронном виде через единый портал государственных услуг или официальный сайт ТФОМС. При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приема заявления в форме электронного документа на электронный адрес, указанный в заявлении.

В заявлении указываются следующие данные о застрахованном лице (дополнительно см. комментарии к ст. 45 - 46):

- фамилия, имя и отчество (при наличии);

- пол, дата и место рождения, а также гражданство;

- СНИЛС;

- данные документа, удостоверяющего личность (чаще всего паспортные данные);

- место жительства и место регистрации, а также дата регистрации;

- контактная информация;

- наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

- информация о полисе ОМС (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса).

Кроме того, в заявлении указываются данные о представителе лица, в том числе законном представителе: фамилия, имя и отчество (при наличии), отношение к застрахованному лицу, данные документа, удостоверяющего личность, а также контактная информация.

К заявлению должны быть приложены документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации застрахованного лица. Перечень таких документов указан в п. 9 Правил ОМС. К примеру, для регистрации детей со дня государственной регистрации их рождения и до четырнадцати лет это:

- свидетельство о рождении ребенка;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- СНИЛС (при наличии).

С четырнадцати лет также прикладывается документ, удостоверяющий личность ребенка, - паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта.

Принятое заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации руководителем страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации, и на основании принятого заявления осуществляется учет лица в качестве застрахованного, а также выдается временное свидетельство и в дальнейшем полис ОМС.

Застрахованное лицо обязано уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении своих персональных данных, в частности фамилии, имени и отчества, а также об изменении места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Также устанавливается обязанность застрахованного лица осуществить выбор страховой медицинской организации при изменении места жительства по новому месту жительства в течение одного месяца.

Если лицо после принятия комментируемого Закона не осуществило выбор страховой медицинской организации, то оно считается застрахованным в той страховой медицинской организации, в которой было застраховано ранее; если же такая страховая медицинская организация отсутствует, например, если лицо не было зарегистрировано ни в одной страховой медицинской организации, то оно обязано осуществить выбор страховой медицинской организации в течение одного месяца со дня, когда узнало о том, что не застраховано.

Для обеспечения прав застрахованных лиц в сфере ОМС на ТФОМС ч. 6 комментируемой статьи возложена обязанность отслеживать выбор застрахованными лицами страховых медицинских организаций. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховые медицинские организации за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации. При этом учитывается число застрахованных лиц в каждой из них, и сведения направляются пропорционально данному числу для заключения договора о финансовом обеспечении ОМС. По сути, ТФОМС осуществляет за гражданина выбор страховой медицинской организации, в связи с этим страховые медицинские организации обязаны уведомить такое лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получить полис ОМС в течение трех рабочих дней с момента получения данных из ТФОМС. При этом лицу должны быть разъяснены его права и обязанности в качестве застрахованного лица.

Выбор ТФОМС страховой медицинской организации за застрахованное лицо не лишает данное лицо права поменять страховую медицинскую организацию путем обращения с заявлением о выборе таковой во вновь выбранную страховую медицинскую организацию, а также не нарушает его прав, так как такой выбор ТФОМС осуществляет в пользу застрахованного лица для обеспечения его прав по ОМС.

 

Статья 17. Права и обязанности страхователей

 

Комментарий к статье 17

 

1. Правовой статус страхователей в комментируемом Законе уже, чем в ранее действовавшем законодательстве о медицинском страховании. Если ранее согласно ст. 9 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 страхователям предоставлялось право выбирать страховую медицинскую организацию и осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования, а в обязанности входило помимо уплаты страховых взносов и заключение договора ОМС с получением и выдачей застрахованным лицам полисов ОМС, то комментируемый Закон свел "сущность" страхователей лишь к обеспечению финансовой наполняемости страховых фондов ОМС. Сейчас основная обязанность страхователя заключается в оплате страховых взносов.

В связи с этим изменился и круг прав, которые есть у страхователей. Так, согласно ч. 1 комментируемой статьи страхователь имеет право на получение информации от ФФОМС и ТФОМС, связанной с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов.

Это прежде всего общая информация о порядке постановки на учет в качестве страхователей: условия и сроки постановки на учет, а также условия снятия с учета страхователей и условия, при которых осуществляется такое снятие с учета в качестве страхователя. Также сюда относится информация о страховых платежах, включающая их размер, т.е. тариф, применяемый для конкретного страхователя, категории застрахованных лиц, сроки уплаты, ответственность за несвоевременную или неполную уплату или неуплату таких взносов.

Также страхователь имеет право получать от ТФОМС специфическую информацию, т.е. действительную для региона постановки на учет, - дополнительные условия, перечень документов, режим работы органов, осуществляющих постановку на учет; сведения о дополнительных услугах для страхователей (например, в ряде субъектов Российской Федерации страхователям бесплатно помогают осуществить расчет размера подлежащих к уплате страховых взносов), проведении специальных конференций, семинаров, курсов по вопросам ОМС и т.д.

Для правильного понимания смысла комментируемой статьи также стоит помнить о том, что в соответствии со ст. 11 комментируемого Закона выделяют две категории страхователей: страхователи для работающих граждан и страхователи для неработающих граждан.

Учет последних, а также контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающих граждан возложен на ТФОМС. Контроль за уплатой страховых взносов на ОМС работающего населения, так же как и учет страхователей для работающего населения, является обязанностью Пенсионного фонда РФ согласно ст. 3, 6 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ.

Право на получение информации о действующем законодательстве, правилах постановки и снятия на учет, уплаты страховых взносов и т.д. закреплено за плательщиками страховых взносов ст. 28 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ. Следовательно, страхователи по ОМС имеют право на получение информации, закрепленной в ч. 1 комментируемой статьи, не только от фондов ОМС, но и от Пенсионного фонда РФ (страхователи по ОМС работающего населения).

Право на получение информации о порядке регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан, а также обязанность предоставления такой информации (и информирования страхователей) со стороны ТФОМС закреплена и в Порядке регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н. Также право на получение информации страхователями в сфере обязательного социального страхования (ОМС является одним из видов такого страхования) установлено в п. 3 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ.

2. Страхователь имеет право на получение информации о порядке регистрации в качестве страхователя и уплаты страховых взносов для эффективной реализации обязанностей, возложенных на страхователей комментируемым Законом. Страхователи обязаны:

- регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС.

Такая же обязанность за страхователями закрепляется в п. 1 ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ. Таким образом, страхователи обязаны предоставлять о себе сведения в органы, осуществляющие учет страхователей (плательщиков) взносов для регистрации в качестве страхователя (плательщика). Стоит отметить, что комментируемая статья значительно изменяет порядок регистрации в качестве страхователей. Ранее согласно ст. 9.1 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 учет страхователей независимо от их вида осуществлялся ТФОМС. Сейчас же в соответствии с ч. 4 и 5 комментируемой статьи осуществляется разделение органов, осуществляющих учет страхователей, в зависимости от категории страхователей.

Так, для страхователей по ОМС работающего населения таким органом, как было указано выше, согласно ч. 4 комментируемой статьи является Пенсионный фонд РФ в лице своих территориальных органов (управлений). Пенсионный фонд РФ осуществляет также контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета страхователей. К сожалению, законодатель не регламентировал порядок такой регистрации. В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ порядок регистрации страхователей по каждому конкретному виду страхования устанавливается федеральным законом о таком страховании. Однако комментируемая статья, как и иные положения комментируемого Закона, не содержит норм о порядке регистрации. К примеру, такой порядок довольно подробно регламентирован в Федеральном законе от 29.12.2006 N 255-ФЗ (см. ст. 2.3).

На практике регистрация страхователей по ОМС пока осуществляется по правилам регистрации лиц в качестве страхователей по обязательному пенсионному страхованию. К примеру, регистрация индивидуальных предпринимателей осуществляется автоматически на основании данных, которые поступают из налоговых органов в срок не позднее пяти дней со дня регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя. Частные нотариусы, самостоятельно уплачивающие страховые взносы в бюджет Пенсионного фонда РФ, обязаны зарегистрироваться в территориальных органах Пенсионного фонда РФ в качестве страхователей, уплачивающих страховые взносы в виде фиксированного платежа, в срок не позднее 30 дней со дня получения лицензии по месту жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте - по месту осуществления деятельности).

Пенсионный фонд РФ передает сведения о страхователях, ставших на учет (или снятых с учета), ТФОМС в соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС, утв. Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.12.2010 N АД-30-32/09сог, N 6547/20-1. Согласно п. 4.1.1.2 Пенсионный фонд РФ ежедневно передает в ТФОМС сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) страхователей в ОПФР в качестве плательщиков на основании сведений о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях из Единого государственного реестра юридических лиц и Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а сведения об иных страхователях в соответствии с п. 4.1.2.1 передает ежемесячно (речь идет об особой категории страхователей, к примеру, дислоцируемых за пределами Российской Федерации подразделениях воинских частей).

Регистрация страхователей по ОМС неработающего населения осуществляется согласно ч. 5 комментируемой статьи ТФОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполни<

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти