ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Глава 7. ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

 

Комментарий к статье 35

 

В комментируемой статье содержится понятие и содержание базовой программы ОМС.

1. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Введение единой программы, которая бы действовала на всей территории Российской Федерации и обеспечивала единый базовый стандарт оказания медицинский помощи, - важная составляющая государственной политики в сфере охраны здоровья и социальной защиты.

Закрепление единого стандарта при оказании бесплатной медицинской произошло не сразу, ранее в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 содержалось положение о том, что объем бесплатной медицинской помощи устанавливается программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Это приводило к разнородности гарантий оказания медицинской помощи по системе ОМС в разных субъектах Российской Федерации и, по сути, лишало застрахованных лиц реальной возможности получить медицинскую помощь по полису ОМС вне субъекта проживания (часто были случаи отказа со стороны медицинских организаций в принятии гражданина по полису ОМС, выданному в другом субъекте Российской Федерации).

Комментируемый Закон вносит серьезные изменения в систему ОМС, в частности заключающиеся во введении единого (в будущем - электронного) полиса ОМС и единой базовой программы ОМС, которые действуют на всей территории Российской Федерации. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи изложена также в ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Согласно ч. 5 комментируемой статьи гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции РФ (в том числе вне зависимости от места жительства).

Базовая программа ОМС является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее по тексту комментария к статье - Программа государственных гарантий). Такая программа согласно ч. 1 комментируемой статьи, ч. 4 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ утверждается Правительством РФ сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период). В настоящий момент действует Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 N 856, которым утверждена Программа государственных гарантий на 2012 год.

Программа государственных гарантий определяет:

- виды и условия оказания медицинской помощи;

- нормативы объема медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансового обеспечения;

- порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, -

а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.

В рамках Программы государственных гарантий, в том числе в рамках базовой программы ОМС, предусматривается оказание следующих категорий (видов) медицинской помощи:

- первичная медико-санитарная помощь.

Она включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Порядок организации первичной медико-санитарной помощи установлен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2005 N 487. Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан.

Такая помощь согласно Программе государственных гарантий может оказываться как в медицинских организациях, так и во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом;

- скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь.

Данный вид помощи в рамках базовой программы ОМС является перспективным видом медицинской помощи, т.е. включение его для финансирования по ОМС предусмотрено с 01.01.2013, за исключением специализированной помощи, финансирование которой будет осуществляться из других источников (бюджеты различных уровней). Таким образом, в настоящий момент ч. 6 комментируемой статьи действует не в полном объеме.

Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи". Согласно п. 2 Приказа скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками.

Скорая помощь оказывается как специализированными учреждениями скорой медицинской помощи, так и иными медицинскими организациями;

- специализированная в том числе высокотехнологическая, медицинская помощь.

Включает в себя амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" установлен Порядок оказания специализированной медицинской помощи. В соответствии с п. 2 этого Порядка организация оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в медицинских организациях, а также иных организациях государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления, частной системы здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по осуществлению специализированной медицинской помощи (далее - учреждения здравоохранения).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах), а также включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению) заболеваний.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случае заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Также в рамках Программы государственных гарантий, в том числе базовой программы ОМС, предусматривается обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов. Однако в данном случае это распространяется не на всех застрахованных лиц, а только на их определенные категории <27>.

--------------------------------

<27> См., например: Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

 

Важным моментом в базовой программе ОМС является введение положения в ч. 6 комментируемой статьи о том, что по ОМС оплачивается и профилактическая помощь, под которой понимается как санитарно-медицинское просвещение граждан, в том числе путем информирования о заболеваниях и способах их передачи, а также обучение основам гигиены и санитарии; так и мероприятия, не связанные непосредственно с лечением заболеваний, но направленные на предотвращение заболеваемости, в том числе путем проведения прививочных мероприятий, осмотров (диспансеризация) и т.д.

При применении вышеозначенного списка видов медицинской помощи следует руководствоваться положениями ч. 6 комментируемой статьи, в которой установлен перечень случаев, при которых оказывается медицинская помощь. Такой перечень включает в себя группы заболеваний (по типам и видам), но не сами диагнозы, при которых будет оказываться медицинская помощь по ОМС. Установление перечней диагнозов является задачей иных нормативно-правовых актов в области здравоохранения. В частности, следует руководствоваться в том числе и Международной классификацией болезней МКБ-10.

Однако перечень, приводимый в ч. 6 комментируемой статьи, не является закрытым, так как законодатель в ч. 8 комментируемой статьи наделил Правительство РФ правом выходить за рамки перечня комментируемой статьи и включать в базовую программу дополнительный перечень заболеваний и состояний в качестве случаев оказания медицинской помощи и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи. Ярким примером такого расширения является установление оплаты санаторного лечения за счет средств ОМС.

2. Медицинская помощь, которая предусмотрена Программой государственных гарантий, может оказываться за счет различных источников финансирования - как за счет федерального, так и за счет средств ОМС. Роль базовой программы ОМС заключается в определении, какая медицинская помощь будет оказана за счет средств ОМС.

Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи. В рамках Программы государственных гарантий и базовой программы ОМС определяются, в частности, нормативы объема медицинской помощи в расчете, в случае базовой программы ОМС, на одно застрахованное лицо. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой государственных гарантий. К примеру, данные нормативы по базовой программе ОМС на 2012 год составляют:

- для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 8,962 посещения на одно застрахованное лицо в год;

- для амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, - 0,49 пациенто-дня;

- для стационарной медицинской помощи - 1,894 койко-дня.

При этом в состав нормативов для стационаров не включается медицинская помощь, которая предоставляется в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями, хотя лечение в санаториях оплачивается за счет средств ОМС.

Базовой программой ОМС устанавливаются и подушевые нормативы финансового обеспечения, в рамках ОМС на 2012 год размер такого норматива установлен в 7633,4 рубля (4102,9 руб. - за счет средств ОМС, 3530,5 руб. - за счет средств соответствующих бюджетов различных уровней). По мнению председателя ФФОМС А.В. Юрина, к 2015 году общий объем средств ОМС возрастет с нынешних 547 млрд. рублей до 1,406 трлн. рублей, или 10 тыс. рублей на 1 застрахованного <28>.

--------------------------------

<28> Информация размещена на официальном сайте ФФОМС. URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/newsletters/periods/2011/december/09122011/09122011.

 

Также базовой программой ОМС устанавливаются и нормативы финансирования медицинской помощи, за исключением скорой медицинской помощи, - финансирование скорой медицинской помощи, за исключением специализированной (санитарно-авиационной), за счет средств ОМС предусмотрено согласно ч. 5 ст. 51 комментируемого Закона с 01.01.2013 - до этого момента финансирование осуществляется за счет средств федерального и регионального бюджетов. К примеру, на 2012 год стоимость одного посещения амбулаторно-поликлинического учреждения составляет 169,5 рубля, 1 койко-день лечения в стационаре - 1167 руб., 1 пациенто-день в дневном стационаре - 470,5 руб.

При этом структура нормативов (тарифов) на оплату медицинской помощи включает в себя два уровня:

- расходы непосредственно на саму медицинскую помощь (приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинских реактивов и химикатов, инструментария, оплата лабораторных и инструментальных исследований);

- опосредованные производственные расходы (оплата труда и коммунальных расходов, услуг связи, расходы на содержание имущества, прочие расходы, в том числе расходы на питание пациентов при стационарном лечении и т.д.).

Частью четвертой комментируемой статьи введено перспективное положение о том, что размер страхового возмещения (а значит, и тарифов) устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, которые устанавливаются Минздравсоцразвития РФ.

В настоящий момент в базовой программе ОМС положения данной статьи не задействованы, так как такие стандарты и порядки еще не разработаны до конца, хотя работа в этом направлении ведется. В частности, к примеру, существует Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2010 N 1224н; Порядок оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 N 389н; Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.07.2011 N 791н, и другие (на момент написания комментария их количество превышает 30).

Разработка новых порядков, а также стандартов велась на основе Приказа Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2008 N 410н "Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи". Этим Приказом утверждено и Положение об организации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Однако с 15.10.2011 данный Приказ утратил силу (см. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2011 N 990н).

Разработан также и ряд стандартов, например Стандарт медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 230). Однако приказы, утвердившие стандарты оказания медицинской помощи, по сути, не имеют нормативной природы, так как не зарегистрированы в Минюсте РФ. Мнение ряда юристов <29> диаметрально противоположно - применение стандартов обязательно, а неприменение стандартов при медицинской помощи угрожает здоровью и жизни пациента и может рассматриваться как правонарушение.

--------------------------------

<29> Зиновьева О.В., Заседателева Т.В. Значение стандартов оказания медицинской помощи при оценке качества ее оказания // URL: http://www.onegingroup.ru/znachenie_standartov_okazaniya_medi.

 

На Росздравнадзор Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 N 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи" возложена функция контроля за соблюдением стандартов медицинскими организациями. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи включает в себя также контроль за предоставлением бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

Необходимость разработки стандартов и порядков закреплена и в ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, которая вступает в силу с 01.01.2013.

Стандарты и порядки устанавливают этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинских организаций, стандарты оснащения медицинских организаций, усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг и т.д.

3. Согласно положениям ч. 9 комментируемой статьи в базовой программе ОМС устанавливаются требования к территориальным программам ОМС. Такое же положение закреплено в п. 6 ч. 5 ст. 80 нового Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (касательно установления требований в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи).

Согласно ныне действующей (на 2012 год) базовой программе ОМС территориальная программа должна включать в себя:

- перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации, местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) и средств бюджета ТФОМС;

- условия оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;

- перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);

- перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;

- перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

- государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС;

- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;

- структуру тарифа на оплату медицинской помощи;

- целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Ранее, в 2011 году, последние 3 показателя в территориальной программе предусмотрены не были.

Порядок и условия оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы, в которой определяются в том числе нормативы обеспеченности населения врачебными кадрами по видам медицинской помощи, устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и базовой программой ОМС.

Территориальная программа ОМС может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу ОМС, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой ОМС, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2010 года, в том числе в пределах базовой программы ОМС (данное условие действует согласно ч. 4 ст. 51 комментируемого Закона только до 31.12.2012).

 

Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования

 

Комментарий к статье 36

 

Комментируемая статья согласно ч. 2 ст. 53 комментируемого Закона вступила в силу с 01.01.2012 и устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

1. Система ОМС в перспективе должна максимально эффективно обеспечивать застрахованных лиц медицинской помощью в различных условиях на всей территории Российской Федерации. Однако учесть особенности каждого субъекта Российской Федерации в единой программе ОМС невозможно. В связи с этим законодатель вводит двухступенчатую систему программы ОМС:

- базовая программа ОМС - действует на всей территории Российской Федерации и обеспечивает единые равные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС на всей территории Российской Федерации;

- территориальные программы ОМС.

Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации этим субъектом самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д.

Однако такая программа должна обеспечивать уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС, в которой устанавливаются требования к территориальным программам ОМС. Таким образом, территориальная программа ОМС - это, по сути, программа-надстройка к базовой программе ОМС, которая, хоть и имеет самостоятельный характер, все же производна по своему содержанию от базовой программы ОМС.

Территориальные программы разрабатываются каждым субъектом Российской Федерации самостоятельно, причем порядок разработки программы устанавливается законодательством субъекта Российской Федерации. Это связано с тем, что ОМС находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (см. комментарий к ст. 1) как вопрос, относящийся к охране здоровья и социальному обеспечению населения. Полномочия на разработку территориальных программ ОМС за субъектами Российской Федерации закреплены и в п. 3 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Законодатель при этом не ограничивает субъекты в том, каким органом и каким видом нормативно-правового акта будет утверждаться территориальная программа ОМС, но при этом устанавливает требования по содержанию такой программы и по разработке, а именно: разработка программы осуществляется комиссией, требования к которой устанавливаются комментируемой статьей.

Таким образом, фраза "в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации" означает, что субъекты Российской Федерации самостоятельны в выборе уполномоченного на утверждение программы органа и вида нормативно-правового акта. Главное требование, которое предъявляется, - это должен быть именно нормативно-правовой акт со всеми связанными с этим требованиями: особый порядок принятия, обсуждение, официальное опубликование и т.д.

Такое утверждение может проходить в форме:

- закона субъекта Российской Федерации. В качестве примера можно назвать Закон г. Санкт-Петербурга от 06.12.2011 N 800-147 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2012 год" и Закон Краснодарского края от 05.12.2011 N 2374-КЗ "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае на 2012 год";

- постановления законодательных (представительных) органов субъекта Российской Федерации. В качестве примера можно назвать Постановление Законодательного собрания Вологодской области от 16.11.2011 N 631 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области на 2011 год";

- постановления высшего должностного лица субъекта Российской Федерации. В качестве примера можно назвать Постановление Губернатора Владимирской области от 23.12.2011 N 1458 "О программе государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год";

- постановления правительства или администрации субъекта Российской Федерации - это самый распространенный способ утверждения территориальной программы ОМС. В качестве примера назовем Постановление Правительства Омской области от 30.12.2011 N 277п "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год" и Постановление Администрации Новгородской области от 24.12.2010 N 628 "О территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год".

Стоит отметить тот факт, что согласно ч. 11 комментируемой статьи устанавливается веское ограничение, которое обязаны учитывать субъекты Российской Федерации при разработке и утверждении территориальной программы ОМС, а именно, что стоимость программы не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС законом о бюджете ТФОМС. Таким образом, правовая основа для территориальной программы ОМС основывается на нормативно-правовом акте любого их перечисленных видов, которым утверждается программа, и закона субъекта Российской Федерации о бюджете ТФОМС.

2. Требования к территориальной программе ОМС по содержанию установлены в ч. 2 - 3 комментируемой статьи. Так, в территориальной программе ОМС должны быть указаны виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев. При этом за основу территориальной программы берется базовая (федеральная). Определение нормативов объемов предоставления медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи рассчитывается так же, как и в базовой программе, на одно застрахованное лицо. Однако такой норматив должен быть рассчитан с учетом "специфики" субъекта Российской Федерации, а именно с учетом структуры заболеваемости.

Как правило, территориальная программа ОМС по своей структуре повторяет структуру базовой программы ОМС и включает следующие разделы:

- общие положения;

- виды и условия оказания медицинской помощи;

- источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи;

- нормативы объема медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь;

- критерии доступности и качества медицинской помощи.

В качестве приложений к территориальной программе ОМС могут выступать Перечни лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, муниципальные задания на предоставление медицинских услуг, перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и т.д.

В ч. 6 комментируемой статьи законодатель обозначил требования к содержанию территориальной программы ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС. Заметим, что базовая программа ОМС на территориях субъекта Российской Федерации реализуется через территориальные программы, которые должны предусматривать возможность реализации гарантий, закрепленных в базовой программе. Так, территориальная программа ОМС в этом случае должна определять:

- структуру тарифа на оплату медицинской помощи и способы оплаты такой помощи по ОМС;

- реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

- условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях;

- целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

В территориальной программе ОМС, как правило, указываются источники финансирования медицинской помощи.

Так, например, в территориальной программе ОМС Омской области (Постановление Правительства Омской обл. от 30.12.2011 N 277п) указаны виды медицинской помощи, которые финансируются за счет средств федерального бюджета, регионального (в том числе консолидированного), а также за счет средств фондов ОМС. Территориальная программа ОМС г. Санкт-Петербурга (Закон г. Санкт-Петербурга от 06.12.2011 N 800-147) также указывает виды медицинской помощи, которые финансируются за счет средств ТФОМС и за счет средств соответствующих бюджетов.

При указании условий оказания медицинской помощи речь идет о медицинских организациях, которые оказывают такую помощь в рамках ОМС, а также о дополнительных требованиях к таким медицинским организациям и правах застрахованных лиц на получение помощи по ОМС.

Так, в территориальной программе ОМС Орловской области на 2011 г. (Постановление Правительства Орловской области от 30.12.2011 N 465) в качестве условий оказания медицинской помощи указываются:

- права застрахованного лица, в том числе право на выбор врача, обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение информации о своих правах, состоянии своего здоровья и т.д.;

- обязанности медицинской организации, в том числе по срокам обследования пациента. Так, предельные сроки ожидания плановых консультаций врачей-специалистов по данной территориальной программе ОМС Орловской области - не более 14 дней, диагностических исследований (за исключением высокотехнологической) - не более 1 месяца, МРТ - не более 2 мес. Скорая помощь должна быть оказана незамедлительно. Указаны условия приема граждан, условия размещения в стационаре, в том числе основания направления в стационар и т.д.

Территориальная программа ОМС г. Санкт-Петербурга среди условий оказания медицинской помощи использует аналогичное территориальной программе ОМС Орловской области деление: права застрахованных лиц, требования к медицинским организациям, в том числе по порядку оказания медицинской помощи. Так, к примеру, согласно территориальной программе ОМС г. Санкт-Петербурга предельный срок ожидания МРТ - не более 4 мес., пациенты в стационарах размещаются в палатах на два и более места, а по медицинским показаниям - в одноместные палаты; пациенты, роженицы, родильницы и кормящие матери обеспечиваются лечебным питанием и т.д.

В качестве условий оказания медицинской помощи в территориальной программе ОМС выступают и некоторые другие положения. В частности, сюда относятся перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению по рецептам врача бесплатно, порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан и т.д.

Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи в территориальной программе ОМС определяются согласно требованиям базовой программы ОМС (см. также ч. 3 комментария к ст. 35). Так, базовой программой ОМС на 2012 год указано, что территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

- удовлетворенность населения медицинской помощью (например, в территориальной программе ОМС Орловской области этот показатель указан равным 78%, в территориальной программе ОМС Омской области - 73%, территориальной программе Саратовской области на 2011 г. - 70% (Постановление Правительства Саратовской области от 29.12.2011 N 770-П));

- число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом (в территориальной программе ОМС г. Санкт-Петербурга - 2220 чел. на 100 тыс. чел. населения);

- число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами (в территориальной программе ОМС Омской области - не более 50 случ. на 100 тыс. населения);

- смертность населения (в территориальной программе ОМС Саратовской области - 14,8 на 1000 населения);

- смертность населения в трудоспособном возрасте (в территориальной программе Орловской области - 64,5 на 10 тыс. населения);

- смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний (в территориальной программе г. Санкт-Петербурга - 852 на 100 тыс. населения);

- смертность населения от онкологических заболеваний (в территориальной программе Саратовской области - 196 на 100 тыс. населения);

- смертность населения от внешних причин (в территориальной программе Краснодарского края - 112,0 на 100 тыс. населения (Закон Краснодарского края от 05.12.2011 N 2374-КЗ));

- смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий (в территориальной программе Кабардино-Балкарской Республики на 2012 г. (Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 30.12.2011 N 452-ПП) - 11,5 на 100 тыс. населения);

- смертность населения от туберкулеза (в территориальной программе Краснодарского края - 10,5 на 100 тыс. населения, в территориальной программе Саратовской области - 11,7 на 100 тыс. населения);

- материнская смертность (в территориальной программе Кабардино-Балкарской Республики - 8 на 100 тыс. населения);

- младенческая смертность (в территориальной программе Орловской области - 7,2 на 1000 родившихся);

- охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза (в территориальной программе Орловской области - 60,2% населения);

- охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления онкологических заболеваний (в территориальной программе Омской области - 1 100 000 чел. нас<

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти