ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Глава 8. СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

 

Комментарий к статье 37

 

1. Комментируемая статья определяет виды договоров в сфере ОМС, а также основополагающий принцип заключения и действия этих договоров - реализация права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС. Другими словами, договоры в сфере ОМС заключаются между участниками в пользу третьего лица. Согласно ст. 430 ГК РФ договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. В соответствии с пп. 8 и 9 ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона застрахованное лицо имеет право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, и на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, т.е. право требовать от участников договора исполнения обязательств в свою пользу.

Таким образом, можно сделать вывод, что договоры в сфере ОМС являются договорами в пользу третьего лица.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1:

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества;

2) работающие по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа;

3) авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

4) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

5) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

6) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

7) неработающие граждане (подробнее см. комментарий к ст. 10).

2. Договорная система отношений ОМС - довольно молодой институт, сформированный с принятием и вступлением в силу комментируемого Закона. В связи с этим возникает много вопросов по применению положений законодательства при заключении данных видов договоров. В частности, на практике имеются затруднения при распределении средств на оказание медицинских услуг в системе ОМС с применением положений Федерального закона от 21.07.2005 N 94-ФЗ. Организации, являющиеся участниками ОМС, в большинстве своем являются государственными и муниципальными заказчиками. В связи с этим Министерство экономического развития РФ в рамках своей компетенции издало письмо от 06.06.2011 N Д28-52, в котором высказывает свое мнение о сложившейся ситуации. В частности, оно обращает внимание на то, что ч. 1 ст. 15 комментируемого Закона определяет, что к медицинским организациям в сфере ОМС относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. При этом указанные медицинские организации могут иметь любую предусмотренную законодательством Российской Федерации организационно-правовую форму, в том числе быть индивидуальными предпринимателями, занимающимися частной медицинской практикой.

Для включения в реестр медицинских организаций согласно ч. 2 ст. 15 комментируемого Закона медицинская организация должна направить уведомление в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. При этом ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Данная норма направлена на повышение доступности ОМС для участия медицинских организаций частной системы здравоохранения и горячо приветствуется последними. В 2011 году по данным ФФОМС число медицинских организаций, участвующих в ОМС, составляло 8252, из них 642 организации были негосударственными (наибольший удельный вес составляли медицинские организации ОАО "РЖД"). В 2012 г. это число составляет 8643, из них 739 - негосударственные медицинские организации. Ожидается значительное увеличение медицинских организаций после перехода на полный тариф.

Далее взаимодействие медицинской организации и страховой медицинской организации согласно ч. 5 ст. 15 комментируемого Закона осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 комментируемого Закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС. При этом застрахованные лица (физические лица, на которых распространяется ОМС) согласно пп. 1, 2 и 4 ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая и на самостоятельный выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС, а также выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации. Указанное право застрахованных лиц реализуется посредством договоров, заключенных в соответствии со ст. 37 комментируемого Закона.

Согласно ст. 39 комментируемого Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС основан на следующих принципах:

- сторонами договора являются медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке;

- страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

- оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

При этом порядок финансирования и исполнения заданий медицинскими организациями, в том числе реализующими территориальные программы ОМС, регулируется Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".

Исходя из вышеизложенного, положения Федерального закона от 21.07.2005 N 94-ФЗ не применяются при распределении средств на оказание медицинской помощи в системе ОМС, что подтверждается в том числе разъяснениями Федеральной антимонопольной службы РФ в части размещения заказа по определению страховой медицинской организации на оказание услуг ОМС в связи с положениями ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона.

Однако следует отметить, что мнение компетентного органа не является нормой закона, устраняющей коллизии законодательства.

 

Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

 

Комментарий к статье 38

 

1. Статья определяет предмет договора о финансовом обеспечении ОМС, существенные условия такого вида договора, основные права и обязанности сторон, ответственность за нарушение обязательств, а также порядок использования средств нормированного страхового запаса в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи.

Предмет договора о финансовом обеспечении ОМС определен следующим образом: страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. ТФОМС заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС.

Можно выделить следующие признаки данного вида договора:

- сторонами договора о финансовом обеспечении ОМС являются ТФОМС и страховая медицинская организация.

ТФОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС (ст. 13 комментируемого Закона).

Страховая медицинская организация - страховая организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности (ст. 14 комментируемого Закона);

- основные обязанности по договору: оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется страховой медицинской организацией, финансовое обеспечение - ТФОМС;

- страховая медицинская организация оплачивает только медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС;

- оплата по договору производится за счет целевых средств.

Целевые средства - средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являющиеся средствами целевого финансирования (ч. 6 ст. 14 комментируемого Закона);

- у страховой медицинской организации должен иметься список застрахованных лиц. На основании данного списка определяется размер финансовых средств для финансирования страховой организации в соответствии с Правилами ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.

2. Договор о финансовом обеспечении ОМС должен содержать следующие существенные условия:

1) обязанности страховой медицинской организации.

В частности, это оформление, переоформление, выдача полиса ОМС; ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов; представление в ТФОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь; использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

2) права страховой медицинской организации.

К ним относятся такие, как участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи, получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и др.;

3) обязанности ТФОМС.

В основном они связаны с предоставлением страховой медицинской организации целевых средств.

Комментируемая статья содержит подробный перечень указанных прав и обязанностей, которые в обязательном порядке должен содержать заключаемый между ТФОМС и страховой медицинской организацией договор. Таким образом, свобода сторон договора в определении его условий в данном случае ограничивается императивно закрепленными обязанностями по включению в него определенных комментируемым Законом условий.

Если договор не содержит существенных условий, которые согласно общей или специальной норме закона должны содержаться в нем в обязательном порядке, его следует считать незаключенным. Напомним, что согласно п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Это не значит, что договор не может содержать иных положений. Так, более подробно его структура представлена в Типовом договоре о финансовом обеспечении ОМС, форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1030н. В частности, он определяет права ТФОМС.

Также в рассматриваемый договор включается перечень санкций за нарушения договорных обязательств. Комментируемая статья устанавливает виды ответственности сторон договора за нарушение договорных обязательств. В основном это уплата штрафа ТФОМС. Штраф платится из собственных средств страховой медицинской организации в случае:

- нарушения установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных;

- использования не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств (средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация также обязана вернуть в ТФОМС);

- невыполнения условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Комментируемой статьей также установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств и санкций по договору содержится в Типовом договоре о финансовом обеспечении ОМС. Данный Перечень, приводимый в приложении N 3, включает в себя вид нарушения, финансовые санкции, а также размер уменьшения финансирования за счет собственных средств страховой медицинской организации. Договор о финансовом обеспечении ОМС должен содержать санкции за следующие нарушения договорных обязательств:

- нарушение порядка выдачи полиса ОМС;

- ведение персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании с нарушением установленного порядка;

- нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении;

- нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

- внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения;

- отказ в заключении договора с медицинской организацией на оказание медицинской помощи по ОМС, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС в субъекте Российской Федерации;

- отсутствие официального сайта страховой медицинской организации или его несоответствие требованиям правил ОМС и другие.

3. При заключении договора о финансовом обеспечении ОМС учитываются объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе ОМС на соответствующий год, и количество застрахованных лиц в страховой медицинской организации. Объем средств для страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи устанавливается с учетом этих данных и в порядке, предусмотренном комментируемым Законом.

В связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту этот объем может быть превышен. В этом случае ТФОМС может предоставить страховой медицинской организации недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема из нормированного страхового запаса рассматривается ТФОМС одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Для принятия решения о предоставлении таких средств он осуществляет проверку в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации в течение 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Страховой медицинской организации может быть отказано в предоставлении таких средств в следующих случаях:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе ТФОМС.

Обязательное проведение проверки устанавливается в целях исключения использования средств нормированного страхового запаса ТФОМС недобросовестными участниками ОМС.

4. Комментируемая статья закрепляет специальные нормы о прекращении действия договора о финансовом обеспечении ОМС:

- расторжение может произойти досрочно по воле одной из сторон, а именно страховой медицинской организации. В случае досрочного расторжения договора по инициативе страховой медицинской организации устанавливается обязанность уведомить не только ТФОМС, но и застрахованных лиц о намерении расторгнуть данный договор. При этом указывается срок уведомления - три месяца до даты расторжения договора. Только по истечении трехмесячного срока с момента уведомления другой стороны и третьих лиц договор можно расторгнуть. Общими нормами гражданского права не устанавливается обязанность одной из сторон уведомлять другую сторону договора о намерении расторгнуть договор (хотя для ряда договоров такая норма имеет место). Расторжение договорных обязательств производится на основании соглашения сторон, заключаемого в той же форме, в какой был заключен сам договор (ч. 1 ст. 450 ГК РФ);

- расторжение может произойти досрочно по основаниям, не зависящим от воли сторон. Учитывая особенность правового положения страховой медицинской организации, осуществляющей свою деятельность только при наличии лицензии, одним из оснований для расторжения договора о финансовом обеспечении ОМС является приостановление или прекращении действия лицензии, а также ликвидация страховой медицинской организации. Договор в таких случаях считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва;

- после прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС и на период выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении ОМС ТФОМС осуществляет права и обязанности, которые установлены для страховой медицинской организации, т.е. выступает в ее роли. Следует отметить, что при прекращении иных видов договоров обязательства сторон прекращаются (ч. 2 ст. 453 ГК РФ). В данном случае обязательства сторон по договору также прекращаются, но на основании Закона (в частности, ч. 17 и ч. 2 и 3 комментируемой статьи) у ТФОМС возникают обязательства перед застрахованными лицами (третьими лицами).

Во всем остальном при расторжении договора о финансовом обеспечении ОМС действуют общие нормы гражданского законодательства, предусмотренные ст. 450 - 453 ГК РФ.

5. Договором о финансовом обеспечении ОМС предусматриваются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС. ТФОМС предоставляет эти средства страховой медицинской организации в соответствии с нормативом, в размере не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации.

6. Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1030н. Типовой договор составлен на основании положений комментируемой статьи, содержит в себе следующие разделы: предмет договора, обязанности и права сторон, ответственность сторон, срок действия договора и порядок его расторжения. Приложения к типовому договору содержат показатели деятельности страховой медицинской организации, объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе ОМС (заполняется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации), санкции за нарушение сторонами обязательств по договору.

 

Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

 

Комментарий к статье 39

 

1. Комментируемая статья определяет существенные условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также субъективный состав лиц, между которыми он заключается, их ответственность, форму договора и специальные нормы, касающиеся его заключения и расторжения.

Часть 1 комментируемой статьи четко обозначает субъектов данных договорных правоотношений. С одной стороны по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС выступает медицинская организация, с другой - страховая медицинская организация. Данные субъекты являются участниками ОМС. Понятие медицинской организации дается ст. 15 комментируемого Закона - это организация любой организационно-правовой формы или индивидуальный предприниматель, занимающийся частной медицинской практикой, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ дается иное определение: медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы ОМС. Реестр медицинских организаций ведется ФФОМС и ТФОМС, размещается в обязательном порядке на официальных сайтах в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Понятие страховой медицинской организации дается ст. 14 настоящего Закона, она определяется как страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Закреплено, какими обязательными признаками должны обладать стороны договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Они должны отвечать установленным требованиям:

- медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС. При этом данной организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС;

- страховая медицинская организация, в свою очередь, в обязательном порядке должна являться участницей территориальной программы ОМС.

2. Предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС определен в п. 2 комментируемой статьи - медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Как мы видим, обязательство медицинской организации заключается в предоставлении услуг третьему лицу, не являющемуся стороной договора. Такова особенность данных договорных правоотношений. При этом третье лицо, которому предоставляется услуга, не имеет по данному договору никаких обязательств и, по сути, не участвует в правоотношениях по договору. Последние сводятся к тому, что страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС медицинской организацией застрахованному лицу. Все другие обязательства по договору между сторонами призваны обеспечить основное обязательство.

3. Пункты 3 и 4 содержат положения о существенных условиях договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Данный договор в обязательном порядке должен содержать следующие положения, касающиеся обязанностей каждой из сторон.

Обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций необходимых сведений, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Обязанности медицинской организации:

1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

2) представление счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь;

3) представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС могут быть предусмотрены и иные обязанности, а также права указанных организаций. Однако указанные обязанности субъектов договора должны содержаться в нем в любом случае, иначе он будет считаться незаключенным.

4. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Это значит, что данные участники ОМС в обязательном порядке должны заключать договоры с медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь застрахованному в соответствующей страховой организации лицу. В случае отказа медицинская организация может в судебном порядке обязать страховую медицинскую организацию заключить данный договор.

5. Следует отметить особенность содержания договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Сумма договора (размер оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу), являющаяся по общим гражданско-правовым нормам существенным условием договора, данным видом договора не определяется. Оплата медицинской помощи в данном случае производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н). Реестр счетов составляется медицинской организацией по форме, утвержденной Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС (утв. ФФОМС 04.04.2011). Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н. На основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год с проведением при необходимости последующей корректировки и исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. При оплате медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепленных к конкретной медицинской организации (врачу), и объем средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу. Тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций доводит до страховых организаций ТФОМС. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы и счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. В таком порядке производится оплата медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Следует отметить, что если фактические расходы, связанные с предоставлением медицинских услуг, превышают запланированные на соответствующий отчетный период, то их также финансирование должно производиться.

Пример: Постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2011 по делу N А46-5994/2011 о взыскании задолженности, образовавшейся в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, установлено, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Суд первой инстанции правильно пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в январе 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Порядок и условия оказания медицинской помощи регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ, ст. 80 о программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи вступает в силу с 01.01.2012. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа ОМС;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплат

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти