ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 

Комментарий к главе 9

 

В данной главе закрепляется понятие и содержание контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, основания и сроки проведения такого контроля и меры ответственности, которые могут применяться по результатам контроля к медицинским организациям.

 

Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

 

Комментарий к статье 40

 

В комментируемой статье дается понятие и содержание контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

1. Контроль представляет собой деятельность по установлению соответствия (или несоответствия) состояния определенного объекта заданному или должному состоянию, т.е. происходит сверка фактического состояния дел с должным (плановым). Это делает контроль важнейшей стадией в организации любой деятельности, в том числе и в сфере ОМС.

Теоретически можно выделить два аспекта контроля - правовой и организационный. Правовой представляет собой систему нормативно-правовых актов, регулирующих порядок проведения контроля: основания, процедуру, круг лиц и т.д. Организационный аспект включает в себя определение системы лиц, которые могут проводить контроль, создание экономической основы для проведения контроля, технические стороны контроля (использование помещений, оборудования, назначение экспертов и т.д.).

Закрепление норм о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в федеральном законе об ОМС является новеллой, так как ранее действовавшее законодательство о медицинском страховании напрямую не устанавливало определение (понятие) и принципы такого контроля.

В настоящий момент при проведении контроля необходимо учитывать как нормы комментируемого Закона, так и положения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230) (далее по тексту комментария к статье - Порядок организации и проведения контроля).

Обязанность разработки и принятия такого Порядка ФФОМС установлена в ч. 1 комментируемой статьи, которой также устанавливаются пределы проведения (осуществления) вышеназванного контроля. В частности, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в отношении не всей медицинской помощи, которая оказывается медицинскими учреждениями, а только той, объем и условия оказания которой установлены:

- территориальной программой ОМС;

- договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Основные требования по объему оказываемой медицинской помощи при этом закрепляются в территориальной программе ОМС, которая устанавливает перечень страховых случаев и объем медицинской помощи при их наступлении и обращении застрахованного лица за медицинской помощью. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС могут быть установлены лишь дополнительные требования к условиям оказания медицинской помощи.

Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи представляет собой деятельность по установлению и проверке соответствия условий и объемов предоставленной медицинской помощи условиям территориальной программы ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Следовательно, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС.

Субъектом контроля согласно п. 4 Порядка организации и проведения контроля выступают ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации. При этом медицинские организации должны обладать правом оказывать такую медицинскую помощь и быть включенными в реестр медицинских организацией, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Таким образом, контролирующими субъектами выступают страховые медицинские организации и ТФОМС, а медицинские организации - проверяемый (контролируемый) субъект.

Целями контроля медицинской помощи согласно п. 5 Порядка организации и проведения контроля являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля, и принятие мер уполномоченными органами;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Проведение контроля медицинской помощи согласно ч. 2 комментируемой статьи реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

2. Понятие медико-экономического контроля дано в ч. 3 комментируемой статьи. Такой контроль проводится сотрудниками страховых медицинских организаций и ТФОМС, при этом проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:

- проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;

- идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе ОМС; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

При проведении медико-экономического контроля составляется акт по форме, указанной в Приложении 1 Порядка проведения контроля, в котором отражаются все выявленные нарушения. По результатам контроля, закрепленным в соответствующем акте, могут приниматься следующие решения:

- о применении мер, предусмотренных ст. 41 комментируемого Закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля);

- о проведении медико-экономической экспертизы;

- об организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи;

- о проведении повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС или страховой медицинской организацией по заданию ТФОМС (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС).

Медико-экономическая экспертиза является важным, хотя и не обязательным этапом при проведении медико-экономического контроля. Понятие медико-экономической экспертизы закреплено в ч. 4 комментируемой статьи. Выделяют два вида медико-экономической экспертизы - целевую и плановую.

Целевая экспертиза проводится в следующих случаях:

- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится обычно по результатам медико-экономического контроля и осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату. При этом оценивается характер, частота и причины допущенных нарушений прав застрахованных лиц, объем оказанной медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; а также частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Объем проверок при плановом проведении медико-экономической экспертизы определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. За единицу измерения принимается совокупность принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС. Минимально допустимый объем проверок при медико-экономической экспертизе по счетам составляет не менее 8% - стационарной медицинской помощи, в том числе и при оказании медицинской помощи в дневном стационаре; 0,8% - при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Объем проверок должен быть увеличен не менее чем в два раза по сравнению с предыдущим месяцем, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза.

Плановая медико-экономическая экспертиза может проводиться и в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, которые отбираются по тематическим признакам (например, стоимость медицинского лечения, частота и виды послеоперационных осложнений, повторность обращения за медицинской помощью по тому же заболеванию и т.д.). В этом случае медико-экономическая экспертиза проводится по плану, который должен быть согласован с ТФОМС.

Медико-экономическая экспертиза проводится не просто сотрудником страховой медицинской организации или ТФОМС, согласно ч. 5 комментируемой статьи установлен специальный субъект проведения медико-экономической экспертизы - специалист-эксперт. Законодатель выдвигает два требования к специалисту-эксперту, а именно он должен:

- быть врачом, а значит, иметь высшее медицинское образование. Стаж работы по специальности при этом должен быть не менее пяти лет;

- пройти специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

При этом остается неясность с правовым статусом самой специальности специалиста-эксперта, в том числе работающего в системе ОМС. Действительно, важные документы (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2009 N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации" и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.07.2009 N 415н "Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения"), регламентирующие наименование и содержание медицинских специальностей, содержат упоминание только о следующих специальностях экспертов:

- медико-социальная экспертиза;

- судебно-медицинская экспертиза;

- судебно-психиатрическая экспертиза.

Очевидно, что врач, специализирующийся в медико-социальной экспертизе или судебно-медицинской экспертизе (тем более судебно-психиатрической экспертизе), не может владеть необходимыми навыками для проведения медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи. Практически в большинстве случаев в этой должности в ТФОМС работает врач-организатор (специальность "организация здравоохранения и общественное здоровье") с дополнительным обучением по циклам последипломного образования "экспертиза" в количестве не менее 144 часов. В страховых медицинских организациях чаще всего экспертами работают врачи лечебных специальностей, что, с одной стороны, противоречит положениям комментируемого Закона, но, с другой стороны, сохраняет у врача право работать по специальности. При анализе ясно, что ни ТФОМС, ни страховые медицинские организации не относятся к системе здравоохранения Российской Федерации, поэтому у них нет обязанности приводить к единообразию требования к статусу специалистов. Однако, учитывая особые контрольные функции экспертов, представляется необходимым приведение выявленного противоречия к разрешению, и либо дополнить указанные приказы специальностью "эксперт ОМС", либо указать в законе требование к специалистам-экспертам иметь специальность "организация здравоохранения и общественное здоровье".

Задачи и функции специалиста-эксперта при проведении медико-экономической экспертизы определены пп. 79 - 80 Порядка проведения контроля.

По итогам медико-экономической экспертизы эксперт составляет акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, по форме, определенной в Приложении 3 Порядка проведения контроля. Один экземпляр передается в медицинскую организацию, второй - остается у страховой медицинской организации или ТФОМС (в зависимости от того, кто назначал и проводил медико-экономическую экспертизу). Акт медико-экономической экспертизы является основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 комментируемого Закона.

3. Понятие экспертизы качества медицинской помощи дано в ч. 6 комментируемой статьи. Она проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, а также сложившейся клинической практике.

Отличие экспертизы качества медицинской помощи от медико-экономической экспертизы заключается в том, что медико-экономическая экспертиза - это проверка объемов и сроков оказания медицинской помощи для экономических целей, в основном при решении вопроса об оплате медицинской помощи по ОМС и применении мер ответственности к медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи больше направлена на выявление дефектов оказания медицинской помощи, но не экономической составляющей.

Так же как и медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи бывает двух видов - целевая и плановая.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При этом объемы экспертизы качества медицинской помощи определяются договором, но не должны быть менее чем: 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре, 3% - в дневном стационаре, 0,5% - при амбулаторно-поликлиническом лечении. При этом экспертиза качества медицинской помощи проводится либо:

- методом случайной выборки для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц, в том числе обусловленных неправильным применением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья или дополнительный риск неблагоприятных последствий для здоровья застрахованного лица, либо неоптимальное расходование средств медицинской организации, либо неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц;

- по тематической однородной совокупности случаев по одной медицинской организации либо по группе медицинских организаций (при этом выдвигается требование однородности условий и видов медицинской помощи). Выбор тематики экспертизы осуществляется на основании показателей деятельности медицинской организации: больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, частоты повторных госпитализаций, стоимости медицинских услуг и т.д., либо по результатам ведомственного и внутриведомственного контроля качества медицинской помощи.

Цель проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи заключается прежде всего в выявлении и установлении характера и причин типичных (т.е. систематических, повторяющихся) ошибок в лечебно-диагностическом процессе, а также сравнении качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам по группам (деление по полу, возрасту и т.д.). Плановая экспертиза качества медицинской помощи должна быть проведена в каждой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, не реже чем один раз в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: срок проведения экспертизы при этом в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При этом имевшийся ранее пункт о случаях, когда экспертиза проводится для необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе, исключен Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 144 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230".

Как правило, целевая экспертиза проводится в течение месяца со дня предоставления к оплате счета за медицинские услуги, однако срок экспертизы может быть продлен до шести месяцев по случаям, отобранным при проведении целевой медико-экономической экспертизы, и без ограничения срока экспертизы качества медицинской помощи проводится при обращениях застрахованных лиц, случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность застрахованных лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Экспертиза качества медицинской помощи может также проводиться по обращению застрахованного лица или его представителя и во время оказания медицинской помощи застрахованному лицу (т.н. очная экспертиза) в целях предотвращения или минимизации отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Так же как и медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи проводится только специалистом-экспертом. Однако согласно ч. 7 комментируемой статьи требования к его квалификации в данном случае жестче, прежде всего в части, касающейся стажа, - не менее 10 лет. Таким образом, экспертом может быть только лицо:

- имеющее высшее медицинское образование;

- имеющее свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста;

- имеющее стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;

- прошедшее подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;

- включенное в особый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт при этом не привлекается к проведению экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие. Функции эксперта определены в п. 79 - 83 Порядка организации и проведения контроля.

Реестр экспертов качества медицинской помощи ведется ТФОМС и содержит сведения об экспертах, осуществляющих экспертизу в рамках контроля в субъекте Российской Федерации. При этом реестр состоит из двух сегментов - регионального и центрального (единый реестр). Реестр ведется в электронном виде. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в обязательном порядке содержит следующие сведения об экспертах качества медицинской помощи: фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи ТФОМС, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте ТФОМС в сети Интернет, устанавливается ФФОМС <31>.

--------------------------------

<31> См.: Реестр экспертов качества медицинской помощи Омской области, размещен на официальном сайте ТФОМС Омской области. URL: http://www.omsomsk.ru/index.php?part=799.

 

Итогом экспертизы качества медицинской помощи является экспертное заключение, составляемое экспертом с описанием проведения и результатов экспертизы. На основании такого заключения составляется акт экспертизы качества медицинской помощи (см. приложения 5 и 6 к Порядку организации и проведения контроля). Акт экспертизы является основанием для привлечения медицинской организации к ответственности в соответствии со ст. 41 комментируемого Закона, а также на основании акта уполномоченными органами (ТФОМС, отделами здравоохранения и т.д.) принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

4. Частью восьмой комментируемой статьи вводится обязанность медицинской организации обеспечивать доступ экспертов при проведении медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи к необходимым материалам. В частности, согласно п. 36 Порядка проведения контроля экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

Медицинская организация также обязана предоставить экспертам медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи по их запросу в течение 5 рабочих дней.

В свою очередь, эксперты и иные работники, задействованные при проведении контроля, обязаны обеспечить сохранность и конфиденциальность информации, полученной при проведении контроля (в частности, в отношении информации ограниченного доступа: информации о застрахованном лице, финансовых операциях медицинской организации и т.д.).

При этом не требуется получение согласия пациента на предоставление медицинских данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, экспертам страховой медицинской организации. В соответствии с п. 10 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ разрешается предоставление сведений, содержащих врачебную тайну, в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности без согласия гражданина или его законного представителя.

В случае возникновения спорных ситуаций их разрешение, так же как и разрешение конфликтных вопросов, осуществляется ТФОМС.

Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховой медицинской организацией в ТФОМС. И страховая медицинская организация, и ТФОМС обязаны вести учет актов контроля. Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

5. Согласно ч. 11 комментируемой статьи ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, в том числе путем проведения повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Повторный контроль/экспертиза должны проводиться другим специалистом, экспертом с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, а также для контроля деятельности отдельных экспертов. Повторный контроль/экспертиза проводятся в том числе и одновременно с проведением первичного контроля/экспертизы.

ТФОМС обязан уведомить страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Реэкспертиза проводится в случаях:

- проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организации;

- выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

- необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

- поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее 20% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.

Страховые медицинские организации и медицинские организации обязаны по запросу ТФОМС предоставлять в течение пяти рабочих дней все необходимые для проведения реэкспертизы материалы (копии актов проведенного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию).

Результаты реэкспертизы оформляются соответствующим актом и направляются в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Такой же срок в 20 рабочих дней отводится медицинской организации и страховой медицинской организации для ознакомления и рассмотрения с актом проверки со дня его получения.

В соответствии с ч. 14 ст. 38 комментируемого Закона ТФОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между ТФОМС и страховой медицинской организацией (в частности, см. ч. 13 ст. 38 комментируемого Закона).

При выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации, подробный перечень которых указан в п. 47 Порядка проведения контроля.

Если ТФОМС в ходе реэкспертизы выявит нарушения, которые были пропущены страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, то страховая медицинская организация утрачивает право использования мер ответственности к медицинской организации по своевременно не обнаруженному дефекту, а медицинская организация возвращает средства ОМС в бюджет ТФОМС в сумме, определенной актом реэкспертизы.

В целях контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций ТФОМС также проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов ОМС по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

6. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинской организацией, страховой медицинской организацией, ТФОМС о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС, в том числе по результатам контроля.

Работа с обращениями граждан в ФФОМС, ТФОМС, страховую медицинскую организацию проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ. Жалоба (письменное обращение) гражданина должна соответствовать требованиям ст. 7 названного Закона с указанием (изложением) сути обращения, в том числе с указанием нарушений, которые, по мнению лица, допущены при оказании медицинской помощи.

Поступившее обращение гражданина должно быть зарегистрировано в книге учета и рассматривается, как правило, в течение 30 дней со дня регистрации, если не требуется проведение экспертизы, сроки которой превышают это время (об этом гражданин (заявитель) должен быть уведомлен в письменном виде). По результатам рассмотрения, в том числе с проведением контроля/экспертизы, заявителю направляется обоснованный письменный ответ с результатами рассмотрения жалобы (заявления).

В страховых медицинских организациях, организующих службу представителей страховых медицинских организаций по осуществлению в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, такие представители принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав.

 

Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

 

Комментарий к статье 41

 

1. Комментируемая статья определяет меры наказания (штрафные санкции), применяемые к медицинским организациям, если ими предоставлялась некачественная медицинская помощь. В данном случае под "некачественной" медицинской помощью подразумевается помощь, не только сопровождающаяся недостижением результата медицинской услуги, но и помощь, оказанная несвоевременно, в меньшем объеме, в ненадлежащих условиях (например, с нарушением санитарных норм). Особенностью данной статьи является использование штрафных санкций при договорных отношениях между двумя субъектами: страховой организацией ОМС и медицинской организацией.

Определение страховой организации ОМС дано в п. 1 ст. 14 комментируемого Закона: страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Ранее действующее Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" приводило иное определение: страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Нам представляется, что определение страховой организации ОМС от 1993 года более полно, а в части соответствия гражданскому законодательству более точно отражает суть понятия.

В Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ приводится иное определение медицинской организации. Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. Представляется важным употреблять далее данное понятие, вкладывая смысл именно нового определения медицинской организации, так как рассматриваемые в законе об обязательном медицинском страховании экономические последствия во многом вытекают из сущности отношений субъектов права.

В действительности имеет место скрытое включение в договорные отношения еще двух субъектов: ТФОМС и ФФОМС.

Определения ТФОМС и ФФОМС обсуждались в комментариях к ст. 12 и 13.

ТФОМС и ФФОМС выполняют различные в<

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти