ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Комментарий к главе 10

 

В данной главе закрепляются основы персонифицированного учета в сфере ОМС, дается понятие полиса ОМС, а также регламентируется порядок выдачи полиса ОМС.

 

Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования

 

Комментарий к статье 43

 

В комментируемой статье дается понятие персонифицированного учета, а также цели ведения такого учета в сфере ОМС.

Одним из первых законов, который дал понятие и основные условия работы с персональными данными, был Федеральный закон от 01.04.1996 N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования". В этом Законе были даны правовая основа и принципы организации индивидуального (персонифицированного) учета сведений о гражданах, на которых распространяется действие законодательства Российской Федерации о государственном пенсионном обеспечении (в части трудовых пенсий). Среди основополагающих принципов организации персонифицированного учета были закреплены федеральный характер обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, всеобщность и обязательность. В этом Законе впервые были четко определены права и обязанности участников индивидуального (персонифицированного) учета, регламентированы вопросы ответственности. Учитывая, что Пенсионный фонд РФ, так же как и ФФОМС, является государственным фондом, представляется, что персонифицированный учет в ОМС должен быть организован сходным образом.

Персонифицированный учет представляет собой особый вид деятельности, связанный со сбором, обработкой, хранением и обменом информацией о застрахованных лицах с целью оптимизировать и обеспечить возможность оказания медицинской помощи в рамках программ ОМС таким лицам.

Под сбором понимается деятельность, направленная на получение информации о застрахованных лицах (получение документов, истребование информации и т.д.).

Обработка - деятельность, направленная на анализ информации из разных источников, определение ее подлинности, синхронности (совпадение, точность информации из разных источников), создание прогнозов на основе полученных данных, использование информации для контроля оказанной медицинской помощи и т.д.

Хранение - деятельность по обеспечению централизованного свода информации в едином источнике с обеспечением условий по поддержанию актуальности такой информации и безопасности (конфиденциальности) данных.

Персонифицированный учет ведется путем составления особого единого регистра застрахованных лиц, разделенного на два сегмента - региональный и центральный (сводный регистр застрахованных лиц по всей стране).

Целями персонифицированного учета согласно ч. 2 комментируемой статьи являются:

- создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ ОМС;

- создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС;

- определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС.

Персонифицированный учет осуществляется для сбора не любой информации о застрахованных лицах, а только той, которая позволяет идентифицировать данное лицо и отличить его от иных лиц, и содержит информацию, связанную с получением таким лицом медицинской помощи в рамках программ ОМС (т.е. законодатель устанавливает пределы для сбора такой информации).

Такая информация позволяет прежде всего определить потребность в медицинской помощи в том или ином регионе (районе) по видам такой помощи и заболеваниям, прогнозировать потребность в медицинской помощи в будущем (т.е. проводить анализ заболеваемости). На основе данных персонифицированного учета в том числе осуществляют расчет потребности в объемах медицинской помощи путем установления нормативов такой помощи в программах ОМС в расчете на 1 человека (подушевые нормативы, расчет которых регулируется Правилами ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н).

Контроль также невозможен без учета данных, полученных при персонифицированном учете. Информация, содержащаяся в едином регистре, позволяет провести контроль объема, качества, видов и своевременности медицинской помощи, которая оказывается застрахованным лицам на территории того или иного субъекта Российской Федерации и Российской Федерации в целом, и, следовательно, принять соответствующие меры. Дополнительной возможностью работы с персонифицированными данными в ОМС является дистанционная работа, которую возможно проводить в сплошном порядке при медико-экономическом контроле.

Правовой основой ведения персонифицированного учета выступает комментируемый Закон, а также система подзаконных нормативно-правовых актов, которая в настоящий момент еще не сформирована до конца в связи с переходным периодом в сфере ОМС. В первую очередь необходимо обратить внимание на:

- Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Данным Приказом установлены форматы электронных файлов для взаимодействия между региональным и центральным сегментом регистра застрахованных лиц и порядок предоставления таких файлов, структура и схема информационной системы ОМС, требования к такой системе и информационному обмену; а также Регламент информационного взаимодействия при ведении единого регистра застрахованных лиц и иные регламенты информационного взаимодействия; Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС; Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС и др.;

- Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.12.2010 N АД-30-32/09сог; 6547/20-1;

- Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.01.2011 N АД-08-33/03сог; 558/91-и.

Последнее соглашение заключено в целях выполнения положений ч. 3 и 4 ст. 43, ч. 1 и 3 ст. 49 комментируемого Закона и определяет правила обмена информацией в электронной форме между отделениями Пенсионного фонда РФ и ТФОМС. Оно посвящено в том числе информационному взаимодействию по передаче сведений о работающих застрахованных лицах, имеющихся в регистрах застрахованных лиц по ОМС по каждому субъекту Российской Федерации.

Также согласно ч. 5 комментируемой статьи порядок ведения персонифицированного учета должен быть определен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким органом является Минздравсоцразвития РФ (см. п. 1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 321). Во исполнение требования комментируемой статьи Минздравсоцразвития РФ Приказом от 25.01.2011 N 29н утвердило Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (далее Порядок персонифицированного учета).

Порядок персонифицированного учета как нормативно-правовой акт состоит из пяти разделов:

1) общие положения;

2) организация персонифицированного учета;

3) ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

4) ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

5) порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно п. 1 Порядка персонифицированного учета в нем определяются правила ведения такого учета, в том числе ведения единого регистра, организации персонифицированного учета и технологии обмена информацией при ведении такого учета в сфере ОМС.

Регистр застрахованных лиц представляет собой информационную базу данных, включающую в себя региональный и центральный сегменты. Ответственными за ведение такого регистра являются ФФОМС (в части центрального сегмента) и ТФОМС (в части регионального). Объем и перечень сведений о застрахованных лицах, которые могут и должны содержаться в таком регистре, устанавливаются как комментируемым Законом (см. ст. 44), так и Порядком персонифицированного учета (см. п. 3 - 4 Порядка).

В целях ведения такого регистра возлагается обязанность на страховые медицинские организации, медицинские организации, Пенсионный фонд РФ, страхователей для неработающих граждан предоставлять соответствующую информацию в ТФОМС и ФФОМС в сроки и порядке, установленные как комментируемым Законом (см., к примеру, ст. 49), так и нормативно-правовыми актами, а также соглашениями и договорами в сфере ОМС. В целях гарантии исполнения такой обязанности устанавливается ответственность соответствующих субъектов за непредставление такой информации, обычно она наступает в виде наложения штрафа (см., например, ч. 10 ст. 38 комментируемого Закона).

Так, Пенсионный фонд РФ в лице своих территориальных отделений обязан предоставлять периодически (ежедневно, ежемесячно, ежеквартально, ежегодно) информацию о регистрации и снятии с регистрационного учета страхователей для работающих граждан, а также страхователей, которые не осуществляют выплаты физическим лицам (т.е. уплачивающие страховые взносы за самих себя); о начисленных и уплаченных страховых взносах на ОМС и другую информацию, которая предусматривается или может быть предусмотрена соглашениями с фондами ОМС (см. комментарий к ст. 49).

Страховые медицинские организации также обязаны передавать информацию (сведения) о застрахованных лицах, в том числе при изменении сведений об этих лицах (к примеру, смене фамилии, имени и отчества) в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (см. подробнее комментарий к ст. 38).

Страхователи для неработающих граждан передают сведения о неработающих застрахованных гражданах в ТФОМС, в том числе и при изменении таких сведений при наличии записи о застрахованном лице в регистре застрахованных лиц (см. комментарий к ст. 49).

Медицинские организации передают информацию о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с указанием времени, вида, объема медицинской помощи, диагноза и т.д. (см. комментарий к ст. 47).

В свою очередь, ТФОМС и ФФОМС обязаны поддерживать актуальность регистра застрахованных лиц, своевременно вносить изменения при поступлении информации от других участников информационного обмена, а также уведомлять участников об изменении сведений в регистре застрахованных лиц (например, направлять уведомление о смерти застрахованного лица, полученное на основании регистрации смерти от органов загса). В том числе, ТФОМС обязан поддерживать актуальность регистра путем сверки данных с данными сведений о застрахованных работающих лицах, которые содержатся в базах данных Пенсионного фонда РФ. Ежеквартально ТФОМС также направляет сведения о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в ФФОМС для актуализации центрального сегмента регистра.

Информационное взаимодействие (обмен) осуществляется в основном в электронном виде посредством телекоммуникационных сетей, в том числе сети Интернет. При этом обычно применяются системы шифрования (криптографические комплексы) в целях обеспечения безопасности и конфиденциальности передаваемой информации. Передаваемые данные обязательно заверяются электронной цифровой подписью. Передача может также осуществляться в случае технической невозможности передачи по сети путем обмена электронными носителями (флэш-карты памяти, оптические диски и т.д.) с файлами определенного формата (csv, xml и др.), заверенными цифровой электронной подписью. Работа с электронной цифровой подписью регламентирована Федеральным законом от 06.04.2011 N 63-ФЗ. Прежний Закон (от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об электронной цифровой подписи") утрачивает силу с 01.07.2012. Новый Закон расширяет сферу использования и допустимые виды электронной подписи. Прежний Закон разрешал применять только сертифицированные средства электронной подписи, а область ее использования ограничивалась гражданско-правовыми отношениями. В новом Законе выделяются два вида электронной подписи: простая и усиленная. Усиленная цифровая подпись может быть квалифицированной либо неквалифицированной. Простая электронная подпись подтверждает, что данное электронное сообщение отправлено конкретным лицом. Усиленная неквалифицированная электронная подпись позволяет не только однозначно идентифицировать отправителя, но и подтвердить, что с момента подписания документа его никто не изменял. Сообщение с простой или неквалифицированной электронной подписью может быть приравнено к бумажному документу, подписанному собственноручно, если стороны заранее об этом договорились, а также в специально предусмотренных законом случаях. Усиленная квалифицированная электронная подпись дополнительно подтверждается сертификатом, выданным аккредитованным удостоверяющим центром. Сообщение с такой подписью во всех случаях приравнивается к бумажному документу с собственноручной подписью. Аккредитация удостоверяющих центров проводится Правительством РФ. Закреплены требования к удостоверяющему центру. Так, стоимость его чистых активов должна составлять не менее 1 млн. руб., а в штате должны работать квалифицированные сотрудники. Максимальный срок аккредитации таких центров определен в 5 лет.

В крайнем случае, если это предусматривается соглашениями, договорами или иными нормативно-правовыми актами, данные могут быть переданы и на бумажном носителе (или осуществляется дублирование электронной копии на бумаге).

 

Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

 

Комментарий к статье 44

 

В данной статье конкретизируются положения ст. 43 комментируемого Закона.

1. В ч. 1 комментируемой статьи содержится указание на то, какие виды персонифицированного учета ведутся в системе ОМС:

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти