ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Данный вид учета тесно связан с учетом сведений о застрахованных лицах и представляет собой банк данных о видах, качестве, объемах и сроках оказанной застрахованным лицам медицинской помощи. Такую информацию предоставляют медицинские организации при оказании медицинской помощи застрахованным лицам. На медицинские организации возлагается обязанность вести строгий учет оказанной помощи в электронном виде (и на бумажных носителях). Информация от медицинских организаций поступает в страховые медицинские организации и ТФОМС, которые на основании поступивших сведений ведут свой реестр медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Перечень информации, которая передается в реестр и должна в нем содержаться, приводится в ч. 4 комментируемой статьи.

Сведения о медицинской помощи медицинские организации предоставляют в ТФОМС, который в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений, при этом производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования. На данном этапе при необходимости, в случае возникновения затруднения в определении территории страхования лица, делается запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц. ФФОМС в течение 5 рабочих дней осуществляет проверку и направляет результат такой проверки в ТФОМС;

3) направление в электронном виде результатов проверки в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам проверки предоставляет информацию о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в страховую медицинскую организацию, которая по данным ТФОМС отвечает за оплату медицинской помощи, в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и передает соответствующие сведения (предусмотренные ч. 4 комментируемой статьи) в виде информационных файлов в медицинские организации и ТФОМС.

Обмен информацией при этом между участниками ОМС осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи.

Стоит отметить, что согласно ч. 5 комментируемой статьи сведения о застрахованном лице и оказанной им медицинской помощи могут предоставляться также в письменной форме. В этом случае документы, содержащие такие сведения, должны быть заверены печатью организации, подписью руководителя организации и лица, ответственного за обработку информации. Информация в электронном виде предоставляется с обязательным соблюдением требований об электронной подписи, которой удостоверяется подлинность информации. Законодатель оставляет за участниками информационного обмена право самим определять форму и вид обмена информацией. Например, согласно Соглашениям об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС предусмотрен обмен в электронной форме, обмен же в письменном виде, т.е. на бумажном носителе, предусмотрен лишь как крайняя мера при технической невозможности электронного обмена.

2. Согласно ч. 6 комментируемой статьи сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи являются информацией ограниченного доступа, которая подлежит защите. Это означает, что доступ к сведениям, содержащимся в едином регистре застрахованных лиц и реестре оказанной медицинской помощи, не может быть открыт и должен быть ограничен. В связи с этим, в частности, в п. п. 11, 31 Порядка ведения персонифицированного учета содержится указание на то, что ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации должны приказом определить работников, которые будут допущены к обработке данных. Работу с информацией о застрахованных лицах в этом случае имеют право вести только такие работники. При этом должны быть обеспечены требования по защите персональных данных, предъявляемые законодательством Российской Федерации.

Такие требования содержатся в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, Положении об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных, утв. Постановлением Правительства РФ от 17.11.2007 N 781 (далее - Положение об обеспечении безопасности).

Согласно ч. 1 ст. 19 названного Закона о персональных данных оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые правовые, организационные и технические меры или обеспечивать их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Такая защита в соответствии с п. 2 Положения об обеспечении безопасности обеспечивается различными мерами и средствами защиты информации: применение шифровальных средств, средств предотвращения несанкционированного доступа, утечки информации по техническим каналам, программно-технических воздействий на технические средства обработки персональных данных, а также используемых в информационной системе информационных технологий. При этом методы и способы защиты информации в информационных системах устанавливаются Федеральной службой по техническому и экспортному контролю и ФСБ РФ в пределах их полномочий (см., в частности, Приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 05.02.2010 N 58 "Об утверждении Положения о методах и способах защиты информации в информационных системах персональных данных").

Так, согласно п. 2.1 названного Положения совокупность методов и способов по защите информации должна включать в себя:

- ограничение доступа пользователей в помещения, где размещены технические средства, позволяющие осуществлять обработку персональных данных, а также хранятся носители информации;

- реализацию разрешительной системы допуска пользователей (обслуживающего персонала) к информационным ресурсам, информационной системе и связанным с ее использованием работам, документам (на практике - установление паролей доступа и ограничение прав на обработку информации программными средствами);

- разграничение доступа пользователей и обслуживающего персонала к информационным ресурсам, программным средствам обработки (передачи) и защиты информации;

- регистрацию действий пользователей и обслуживающего персонала, контроль несанкционированного доступа и действий пользователей, обслуживающего персонала и посторонних лиц;

- учет и хранение съемных носителей информации и их обращение, исключающее хищение, подмену и уничтожение;

- резервирование технических средств, дублирование массивов и носителей информации;

- использование средств защиты информации, прошедших в установленном порядке процедуру оценки соответствия;

- использование защищенных каналов связи;

- размещение технических средств, позволяющих осуществлять обработку персональных данных, в пределах охраняемой территории;

- организацию физической защиты помещений и собственно технических средств, позволяющих осуществлять обработку персональных данных;

- предотвращение внедрения в информационные системы вредоносных программ (программ-вирусов) и программных закладок.

Безопасность персональных данных при их обработке в информационной системе обеспечивает оператор или лицо, которому на основании договора оператор поручает обработку персональных данных. Существенным условием договора является обязанность уполномоченного лица обеспечить конфиденциальность персональных данных и безопасность персональных данных при их обработке в информационной системе.

При обработке данных ТФОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, иные лица-операторы должны обеспечить проведение мероприятий, направленных на предотвращение несанкционированного доступа и разглашение информации; обеспечить безопасность технических средств и материальных носителей информации, с помощью которых осуществляется хранение сведений и их обработка, от воздействия на них извне, в том числе исправность средств, а также обеспечить постоянный контроль за защитой информации, в том числе такой, который позволяет своевременно выявлять факты несанкционированного доступа к информации (включая попытки получить такой доступ).

Для обеспечения подобных мероприятий может быть создано особое подразделение в структуре ТФОМС, страховых медицинских организаций либо медицинских организаций (оператора обработки данных) или назначено ответственное лицо.

При обнаружении нарушений порядка предоставления персональных данных оператор или уполномоченное лицо незамедлительно приостанавливают предоставление персональных данных пользователям информационной системы до выявления причин нарушений и устранения этих причин.

Лица, доступ которых к персональным данным, обрабатываемым в информационной системе, необходим для выполнения служебных (трудовых) обязанностей, допускаются к соответствующим персональным данным на основании списка, утвержденного оператором или уполномоченным лицом.

На практике между тем допускаются типичные ошибки: так, операторы при обработке персональных данных зачастую оставляют рабочее место без закрытия программ, в которых осуществлялась работа с данными, не включают парольную защиту, оставляют открытыми помещения, хранят в свободном доступе материальные носители с информацией, ключи от помещений находятся у работников, в том числе в личных вещах. Помещения, где хранится информация (технические средства с базами данных), не оборудованы соответствующими средствами защиты: решетками на окнах, металлическими дверями и т.д. Такое недопустимо, при любом, даже кратковременном оставлении рабочего места должны быть приняты меры к предотвращению доступа посторонних лиц к информации, а помещения должны быть оборудованы средствами, предотвращающими или максимально затрудняющими несанкционированный доступ.

Контроль за соблюдением требований законодательства об обработке персональных данных согласно ст. 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (см. п. 1 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, утв. Постановлением Правительства РФ от 16.03.2009 N 228).

Предусмотрены следующие виды юридической ответственности за нарушение законодательства в сфере персонифицированного учета - административная, дисциплинарная, уголовная и гражданско-правовая.

В гл. 13 "Административные правонарушения в области связи и информации" КоАП РФ имеются статьи (ст. 13.11 - 13.14), предусматривающие административную ответственность: за нарушение установленного законом порядка сбора, хранения, использования или распространения информации о гражданах (персональных данных), нарушение правил защиты информации, незаконную деятельность в области защиты информации, разглашение информации с ограниченным доступом.

В УК РФ имеется ст. 137 "Нарушение неприкосновенности частной жизни", предусматривающая наказание за незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации, а также за те же деяния, совершенные лицом с использованием своего служебного положения.

К дисциплинарной ответственности работодатель привлекает работника согласно ТК РФ, в описываемом случае проступок может заключаться в нарушении должностной инструкции, описывающей работу с информацией ограниченного доступа.

О гражданско-правовой ответственности может идти речь в случае, когда неправомерное использование или разглашение информации ограниченного доступа повлекли за собой моральный вред, материальный вред, иные неблагоприятные последствия. Урегулирование убытков в этом случае происходит по инициативе лица, которому причинен вред или убытки, оно может происходить в досудебном или судебном порядке, регулируется нормами ГК РФ, комментируемого Закона и договорными отношениями.

Все виды юридической ответственности наступают независимо друг от друга и могут применяться совместно или порознь.

 

Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования

 

Комментарий к статье 45

 

1. В ч. 1 комментируемой статьи приводится понятие полиса ОМС.

Для правильного понимания правовой сущности полиса ОМС необходимо обратиться к правам и обязанностями застрахованных лиц. Так, согласно п. 1 ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором был выдан полис ОМС, также в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

При этом обратившееся в медицинскую организацию лицо в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 16 комментируемого Закона обязано предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, полис ОМС является документом, удостоверяющим право лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном базовой программой ОМС на всей территории Российской Федерации и территориальной программой ОМС на территории субъекта Российской Федерации, в котором был выдан полис ОМС.

Такое свойство полис ОМС приобретает в силу отношений, которые складываются между участниками ОМС, в частности в силу заключенного между ними договора страхования в пользу держателя полиса - застрахованного лица. При рассмотрении данного положения следует учитывать ряд особенностей, рассмотрим их.

В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. При этом страховщиком страхователю либо застрахованному лицу может быть выдан на основании письменного или устного заявления страховой полис, которым подтверждается факт заключения договора страхования, а также право лица быть выгодоприобретателем по заключенному договору страхования.

Однако обязательственные отношения между участниками ОМС возникают и без заключения договора страхования в письменной форме, только в силу закона. Так, страхователи должны производить отчисления в ФФОМС и ТФОМС, так как такая обязанность установлена комментируемым Законом, а также Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ.

При этом страховщик и страхователь не могут по собственному соглашению изменить порядок внесения и размер отчислений на ОМС, не могут также изменить и иные существенные условия договора, в частности предмет договора и срок страхования. По сути обязанности и права страховщика и страхователя и содержание договора страхования жестко зафиксированы действующим законодательством. Таким образом, участники ОМС не могут уклониться от осуществления своих обязанностей по ОМС (см. комментарии к гл. 3 и 4).

В таком случае страховой полис является не только и не столько выражением заключенного между участниками ОМС договора страхования, сколько подтверждением реально сложившихся обязательственных отношений между ними. Потому отсутствие договора страхования не является основанием для отказа в выдаче полиса ОМС или его недействительности, так как подобное основание не предусмотрено ни комментируемым Законом, ни Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.

Такое положение, обычно не допустимое в других видах страхования, сложилось из-за социальной значимости жизни и здоровья граждан, которые для государства являются безусловной ценностью.

Существует и характерная особенность получения застрахованным лицом страхового полиса, это происходит в несколько ином порядке, чем предусмотрено общими положениями ГК РФ о страховании (напомним, что по общему правилу страховой полис выдается страховщиком - ст. 940 ГК РФ).

Так, страховщиком согласно ст. 12 комментируемого Закона выступает ФФОМС, отдельные полномочия страховщика в соответствии с ч. 2 ст. 13 комментируемого Закона осуществляют ТФОМС. Однако полис ОМС выдается не фондами страхования, а страховыми медицинскими организациями в силу передачи им таких полномочий (ст. 46 комментируемого Закона).

Для окончательного уяснения правового статуса полиса ОМС также стоит учесть, что, хотя страховой полис является документом, который дает право на получение медицинской помощи по программам ОМС бесплатно, он не является ценной бумагой. Страховой полис, по сути, не дает права застрахованному лицу требовать каких-либо выплат по данному полису ему лично или назначенным им лицам ни от страховщика, ни от страховой медицинской организации, что и отличает его от ценных бумаг. Как справедливо отмечает Т.С. Мартьянова, "бумага следует за требованием, а не требование за бумагой, как это имеет место в ценной бумаге" <35> (т.е. полис является в какой-то мере производным от уже возникшего обязательства).

--------------------------------

 

КонсультантПлюс: примечание.

Учебник "Гражданское право: В 4 т. Обязательственное право" (том 4) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).

 

<35> См. подробнее, например: Гражданское право: обязательственное право. Т. 4. / Отв. ред. Е.А. Суханов. М.: Волтерс Клуверс, 2009. С. 175.

 

Полис ОМС тесно связан с личностью застрахованного лица: держатель полиса не может отчуждать его по сделкам купли-продажи, дарения, мены и т.д.; полис ОМС не может выступать в качестве предмета залога, не переходит в порядке универсального правопреемства (т.е., к примеру, по наследству).

Таким образом, полис ОМС является документом, подтверждающим сложившиеся обязательственные отношения между участниками ОМС и дающим право застрахованному лицу на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном базовой и территориальными программами ОМС.

2. По причине своего удостоверяющего свойства полис ОМС является строго формальным документом и составляется по форме, установленной Правительством РФ, т.е. он является действительным только при условии составления его на бланке установленного образца с заполнением всех реквизитов.

Согласно ч. 2 комментируемой статьи требования к полису ОМС устанавливаются Правилами ОМС. Правила ОМС разрабатываются и утверждаются Правительством РФ. В настоящее время действуют Правила ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.

В соответствии с п. 20 Правил ОМС на территории Российской Федерации выдаются полисы единого образца.

При этом полис ОМС может быть выдан в бумажной форме, а также в электронной форме. Бланки бумажного и электронного полиса имеют лицевую и оборотную стороны, должны быть отпечатаны с двух сторон и иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения изменений данных, размещенных на нем.

Бумажный полис ОМС представляет собой лист формата А5, при этом лицевая сторона полиса заверяется подписью застрахованного лица и должна содержать следующие сведения и персональные данные о нем:

- номер полиса. Согласно подп. 1 п. 22 Правил ОМС бланки полиса ОМС учитываются как бланки строгой отчетности. В связи с этим бланки полиса имеют индивидуальный номер. Номер полиса состоит из 16 знаков и содержит в себе код территории, номер дубля, год, месяц и число рождения застрахованного лица, порядковый номер и контрольный разряд. Правила формирования номера полиса ОМС регулируются действующим Приказом ФФОМС от 15.08.2000 N 67 "О введении единой системы формирования номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования";

- фамилия, имя и отчество застрахованного лица. По общему правилу страховые полисы делятся на именные и "на предъявителя" (например, см. абз. 2 п. 3 ст. 930 ГК РФ). Полис ОМС является именным. Без указания имени застрахованного лица полис недействителен. В соответствии с п. 1 ст. 19 ГК РФ гражданин приобретает и осуществляет права и обязанности под своим именем, включающим фамилию и собственно имя, а также отчество, если иное не вытекает из закона или национального обычая.

Таким образом, в полисе ОМС должно быть поименовано застрахованное лицо для его идентификации. Обязательно указывается полное имя и фамилия застрахованного лица. Отчество может быть не указано, если в силу закона или национальных обычаев у гражданина нет отчества. Строго рекомендуется заполнять имя гражданина в соответствии с тем, как оно обозначено в документе, удостоверяющем личность, в противном случае, если имя гражданина будет указано неверно, застрахованное лицо не сможет воспользоваться своим правом на бесплатную медицинскую помощь при предъявлении полиса;

- пол и дата рождения. Одного имени для идентификации гражданина зачастую недостаточно, поэтому в полисе ОМС указывают пол застрахованного лица, а также число, месяц и год рождения;

- срок действия полиса. Указывается последний день, месяц и год действия полиса ОМС. Однако гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, которые постоянно проживают на территории Российской Федерации, полис ОМС выдается без ограничения срока действия.

Лицам, временно проживающим на территории Российской Федерации, полис ОМС выдается на срок действия разрешения на временное проживание, а беженцам - на срок пребывания, установленный в удостоверении беженца, или свидетельстве о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копии жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

- штрих-код. Особенностью полисов ОМС нового образца является обязательное наличие на лицевой стороне полиса двумерного штрих-кода, содержащего сведения о полисе и застрахованном лице, т.е. номер полиса, фамилию, имя и отчество (при наличии), пол, дату рождения, место рождения застрахованного лица и срок действия полиса ОМС. Введение штрих-кода позволит ускорить и упростить электронный документооборот в медицинских учреждениях, а также выступает в качестве защитного средства от изменений и искажений сведений, содержащихся в полисе ОМС.

Оборотная сторона полиса ОМС должна быть заверена:

- подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя страховой медицинской организации. Таким образом, полис должен быть подписан не любым сотрудником страховой организации, а только тем, кто наделен такими полномочиями соответствующим распоряжением. Распоряжение руководителя страховой медицинской организации о наделении такими полномочиями должно быть издано даже в том случае, если работник по трудовому договору принимается для выполнения работы, связанной с непосредственной выдачей страховых полисов. Это прямо вытекает из смысла положений пп. 4 п. 23 Правил ОМС. В противном случае подпись полиса ОМС неуполномоченным в надлежащем порядке лицом может привести к недействительности полиса ОМС;

- печатью страховой медицинской организации. По общему правилу юридические лица должны иметь печать (см. например, ч. 5 ст. 2 Федерального закона от 08.02.1998 N 14-ФЗ "Об обществах с ограниченной ответственностью", ч. 7 ст. 2 ФЗ от 26.12.1995 N 208-ФЗ "Об акционерных обществах"), поэтому полис ОМС в обязательном порядке заверяется печатью страховой медицинской организации, выдавшей такой полис.

Кроме этого, на оборотной стороне полиса ОМС указываются сведения о страховой медицинской организации:

- полное наименование организации. Наименование организации указывается в соответствии с таковым в Уставе и в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ);

- адрес, при этом в подп. 4 п. 23 Правил ОМС содержится требование о том, что адрес должен быть указан фактический;

- дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации;

- фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя страховой организации, уполномоченного на выдачу полисов. При этом фамилия пишется полностью, а имя и отчество - проставляется инициалами.

Также следует учесть требование о том, что оборотная сторона полиса ОМС должна обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.

Электронный полис ОМС представляет собой пластиковую карту и содержит лицевую и оборотную стороны. На лицевой стороне содержится номер полиса, оборотная сторона содержит сведения о застрахованном лице, аналогичные сведениям, содержащимся на лицевой стороне бумажного полиса, т.е. оборотная сторона электронного полиса ОМС должна содержать сведения и персональные данные о застрахованном лице:

- фамилию, имя и отчество (при наличии) застрахованного лица;

- пол, дату рождения застрахованного лица;

- срок действия полиса;

- подпись застрахованного лица;

- фотографию застрахованного лица (для лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).

Электронный полис должен обеспечивать возможность размещения двух электронных приложений - страхового и медицинского. При этом электронное страховое приложение представляет собой чип-модуль с возможностью однократной записи неизменяемых данных, а также функции по записи изменяемых дополнительных сведений. Неизменяемые данные - это прежде всего сведения о застрахованном лице, а также номер и срок действия полиса ОМС. К изменяемым данным относятся:

- код субъекта Российской Федерации по ОКАТО;

- ОГРН страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

- дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации.

Как и бумажный полис ОМС, электронное приложение электронного полиса ОМС должно обеспечивать возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.

Стоит обратить внимание, что в полисе ОМС нового образца не указывается ни социальное положение (работающее - неработающие население), ни место работы или учебы застрахованного лица, как это было ранее, так как после вступления комментируемого Закона в силу статус застрахованного лица не имеет значения (см. комментарий к ст. 46 комментируемого Закона).

Решение о выдаче полиса ОМС в бумажной или электронной форме принимается ТФОМС исходя из технических возможностей субъекта Российской Федерации. Однако решение о выдаче полиса в электронной форме оставляет за застрахованным лицом право отказаться от получения полиса в электронной форме, в этом случае ему должны выдать полис ОМС в бумажной форме.

Таким образом, и к электронному, и к бумажному полису предъявляются одинаковые требования с учетом специфики носителей. Полис ОМС должен выдаваться по единому образцу, общему для всех субъектов Российской Федерации. Новые полисы ОМС действуют на всей территории Российской Федерации. Изготовление полисов единого образца с 01.05.2011 до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт осуществляется ФФОМС.

Что касается полисов ОМС, выданных до 01.01.2011, то они являются действующими до замены их на новые полисы ОМС единого образца согласно ч. 2 ст. 51 комментируемого Закона. Это относится и к полисам ОМС, срок действия которых заканчивается 31.12.2010, а также полисам, выданным после 01.01.2011 до 01.05.2011.

Таким образом, если гражданин обращается в медицинскую организацию с полисом старого образца, ему обязаны предоставить медицинскую помощь бесплатно. Между тем на практике встречаются случаи, когда медицинские учреждения отказываются оказывать медицинскую помощь и направляют пациентов в страховые медицинские организации для получения полисов ОМС нового образца. Более того, на полисах ОМС проставляются штампы или иные пометки о недействительности полиса. Однако согласно новым Правилам ОМС у медицинских организаций нет права делать подобные отметки <36>. В подобных случаях, на наш взгляд, у лица возникает право требовать возмещения ему медицинской организацией понесенных убытков и денежной компенсации причиненного морального вреда.

--------------------------------

<36> См.: письмо ФФОМС от 01.07.2011 N 4246/30-и "Об обращении полисов обязательного медицинского страхования, выданных до 1 января 2011 года".

 

3. Часть вторая комментируемой статьи по своей сути является отсылочной к Федеральному закону от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и устанавливает, что полис ОМС будет обеспечен специальным электронным приложением к универсальной электронной карте, которая вводится на территории Российской Федерации для оптимизации и облегчения доступа к государственным и муниципальным услугам, а также иным услугам, в том числе в электронной форме.

В соответствии с ч. 1 ст. 22 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ универсальная электронная карта представляет собой материальный носитель, который содержит зафиксированную на нем в визуальной (графической) и электронной (машиносчитываемой) формах информацию о пользователе картой и обеспечивает доступ к информации о пользователе картой, используемой для удостоверения прав пользователя картой на получение государственных, муниципальных и иных услуг, в том числе для совершения юридически значимых действий в электронной форме.

При этом держателем карты может быть как гражданин Российской Федерации, так и иностранные граждане и лица без гражданства.

Универсальная электронная карта обеспечивается электронными приложениями, представляющими собой уникальную последовательность символов, записанную на электронном носителе универсальной электронной карты и предназначенную для авторизованного доступа пользователя такой картой к государственным и муниципальным услугам, а также иным услугам, в том числе и в сфере ОМС (ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ).

Полис ОМС, как указывалось выше, обеспечивается одним из таких электронных приложений. Универсальная электронная карта в таком случае заменит обычный, ранее выданный застрахованному лицу полис, и при обращении в медицинские организации ему будет необходимо только предъявить карту без представления дополнительных документов, подтверждающих факт заключения договора страхования в пользу держателя карты.

При этом электронное приложение, обеспечивающее полис ОМС, должно отвечать требованиям, предъявляемым к полису ОМС Правилами ОМС с учетом особенностей носителя и способа записи информации.

Универсальная электронная карта действует на всей территории Российской Федерации и выдается гражданину бесплатно. Гражданин может отказаться от получения такой карты, в этом случае ему выдается полис ОМС в бумажной или электронной форме.

Также в ч. 2 комментируемой статьи обозначено положение о том, что требования к полису ОМС должны быть установлены правилами ОМС. Правила ОМС разрабатываются Правительством РФ или по поручению Правительства РФ профильным министерством - Минздравсоцразвития РФ. Так как на территории Российской Федерации вводится полис ОМС единого образца, субъекты Российской Федерации не могут разрабатывать свои требования к полису ОМС, в том числе по форме полиса и сведениям, содержащимся в нем.

При комментировании ч. 1 уже давалась ссылка на действующие Правила ОМС (см. комментарий к ч. 1 ст. 45). Требованиям к полису ОМС, а также порядку его получения посвящены разделы II - IV Правил.

 

Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

 

Комментарий к статье 46

 

1. Получение полиса ОМС застрахованным лицом законодатель напрямую связывает с юридическим фактом - подачей застрахованным лицом заявления о выборе страховой медицинской организации. На это стоит обратить особое внимание, поскольку речь идет не об обязанности застрахованного лица подать заявление о выдаче ему страхового полиса, а о праве.

Страховая медицинская организация - это страховая организация, действующая на основании лицензии, выданной в соответствии с федеральным законодательством, и осуществляющая деятельность в сфере ОМС. Комментируемый Закон ограничивает сферу деятельности таких организаций только деятельностью в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования (см. комментарий к ст. 14). Страховые медицинские организации включаются в особый реестр страховых медицинских организаций. Поэтому выбор должен осуществляться только среди тех организаций, которые включены в такой реестр.

В случае если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются ТФОМС до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

2. Застрахованные лица согласно п. 2 - 3 ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона имеют право на выбор и замену страховой медицинской организации, более того застрахованное лицо обязано осуществить такой выбор в силу п. 2 ч. 2 ст. 16 комментируемого Закона.

Выбор страховой медицинской организации, как отмечалось выше, осуществляется путем подачи соответствующего заявления. При этом порядок подачи такого заявления устанавливается Правилами ОМС.

Согласно п. 4 Правил ОМС выбор или замена страховой медицинской организации осуществляются лично самим застрахованным лицом, которое достигло совершеннолетия либо приобрело дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Лицо, достигшее возраста восемнадцати лет, либо вступившее в брак до достижения этого возраста, либо объявленное дееспособным (эмансипация), самостоятельно осуществляет выбор и замену страховой медицинской организации. За лиц, которые не достигли возраста совершеннолетия и не приобрели полную дееспособность в случаях, рассмотренных выше, выбор и замена страховой медицинской организации осуществляется их родителями или другими законными представителями.

Так, в соответствии с ч. 1 ст. 64 СК РФ родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий.

Усыновители также имеют аналогичные права согласно ч. 1 ст. 137 СК РФ.

Опекуны и попечители выступают в качестве законных представителей ребенка в соответствии с п. 2 ст. 32, п. 2 ст. 33 ГК РФ, ч. 2 - 3 ст. 15 Федерального закона от 24.04

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти