Дисципліна	Знати	Вміти
Попередні (забезпечуючі) 1.Нормальна анатомія	Анатомію зубо-щелепної системи	Оцінити дефекти зубних рядів за кількістю пар антагоністів
2.Гістологія	Особливості будови тканин порожнини рота	Визначити та диферен-цювати патологічні зміни тканин порожнини рота
3.Пропедевтика ортопедичної стоматології	Будову зубних рядів; Ознаки центральної оклю- зії при ортогнатичному прикусі	Провести клінічне обстеження пацієнта з дефектами зубних рядів.
Наступні (забезпечувані) Ортопедична стоматологія	Класифікацію груп дефектів зубних рядів за Бетельманом; Методики визначення та фіксації ЦО при 1, 2, 3 групі дефектів зубних рядів.	Визначати та фіксувати ЦО при 1, 2, 3 групі дефектів зубних рядів.
Внутрішньопредметна інтеграція	Методику визначення та фіксації ЦО при 1, 2, 3 групі дефектів зубних рядів	Застосовувати ці методики при роботі з пацієнтами, яким виготов-ляються різні типи ортопедичних конструкцій

V. Зміст теми заняття.

Перед виготовленням будь-якої конструкції протезів, робочі моделі необхідно встановити в оклюдатор або артикулятор в певному співвідношенні. Цим положенням є центральна оклюзія (збереження кількості зубів) або центральне співвідношення щелеп (при втраті значної кількості зубів-антагоністів або повній втраті зубів).

Ці положення є початковими та кінцевими для будь-яких жувальних рухів, і в тому лише вони забезпечують можливість правильного конструювання оклюзійної поверхні протезів.

При частковій втраті зубів виникають зміни оклюзій них співвідношень зубних рядів, вираженість яких залежить від кількості втрачення зубів і локалізації дефектів.

Так при втраті великої кількості молярів и премолярів зникає множенний фісурно-горбковий контакт зубів і фактично, визначення центральної оклюзії стає проблематичним.

При втраті останньої пари антагонуючих зубів, також втрачається фіксована міжальвеолярна (оклюзійна) висота. Тому, при виготовленні ЧЗП необхідним є визначення та фіксація співвідношення щелеп.

Цей етап важливий для точної передачі клінічних даних в лабораторію, і в подальшому забезпечує правильність постановки штучних зубів у ЧЗП.

Міжальвеолярна (оклюзійна) висота - вертикальна віддаль між вершинами альвеолярних гребенів верхньої та нижньої щелеп, при якій створюються гармонійні взаємовідношення верхнього, середнього та нижнього відділів обличчя і виникає зручніше положення для жувальних м'язів та скронево-нижньощелепного суглоба.

У дорослих вона утримується впродовж життя зубами антагоністами (фіксована міжальвеолярна висота), і може зменшуватись при підвищеному стиранні твердих тканин зубів, втраті бічних зубів й функціональному перевантаженні пародонту. При цьому зменшується і висота нижньої третини обличчя. При втраті останньої пари зубів-антагоністів міжальвеолярна висота стає нефіксованою.

Центральна оклюзія - змикання зубних рядів, при якому наявні множинні фісурно-горбкові контакти зубних рядів, коли суглобові головки знаходяться в центрі суглобових ямок, жувальні м'язи одночасно та рівномірно скорочені.

Центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп у трьох взаємоперпендикулярних площинах, при якому суглобові головки знаходяться у верхньо-задньому положенні в суглобових ямках, з якого нижня щелепа може вільно здійснювати бокові та обертальні рухи навколо термінальної шарнірної осі, яка проходить через суглобові головки.

Це єдине положення нижньої щелепи, яке можна відтворити багаторазово, оскільки воно обмежується анатомічною будовою скронево-нижньощелепного суглоба (задньою стінкою суглобової ямки).

Центральне співвідношення щелеп є тим положенням, з якого починаються і в якому закінчуються всі артикуляційні рухи, і тому воно може бути використане для конструювання оклюзії в протезах при втраті множинного контакту зубів (ЦО).

В залежності від наявності і розташування зубів-антагоністів, а відповідно, і з точки зору складності визначення співвідношення щелеп, А.І.Бетельман виділив 4 групи дефектів зубних рядів:

1 група: зубні ряди, в яких збереглося по кілька пар антагоністів з трьох сторін (во фронтальних і обох бічних відділах).

Як правило, така ситуація спостерігається при малих включених дефектах. В цьому випадку ще збережений множинний контакт зубів, __________ ЦО.

При 1 групі лікар фіксує положення центральної оклюзії, використовуючи прикусні блоки з гіпсу або силікону. Ця маніпуляція проводиться на тому ж етапі, що і отримання робочих відбитків.

2 група: зубні ряди, в яких пари антагоністів збереглися менше, ніж з трьох сторін зубних рядів ( _______________ , з однієї або з двох). Ця ситуація виникає при наявності середніх та валиках включених дефектів, особливо – дистально необмежених. В цій ситуації, за великої кількості втрачених зубів відсутні множинні оклюзій ні контакти (__________ центральна оклюзія), але міжальвеолярна висота ще утримується наявними антагоністами.

При 2 групі дефектів лікар має визначити положення центрального співвідношення щелеп, яке може бути фіксоване або прикусними блоками або прикусними валиками.

3 група: серед зубів, що збереглися немає жодної пари антагоністів, міжальвеолярна і оклюзійна висота стає нефіксованою.

При 3 групі дефектів лікар має визначити:

- оклюзій ну висоту;

- ЦС щелеп.

Використовують тільки прикусні валики.

4 група: Беззубі щелепи.

При 4 групі визначають:

- протетичну площину;

- оклюзійну висоту.

При 2, 3, 4 групах дефектів для визначення та фіксації центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками проводиться окремий клінічний етап.

Складність виконання етапу визначення співвідношення щелеп збільшується в кожній наступній групі.

Якщо в першій групі, при наявності значної кількості зубів, слід лише зафіксувати ЦО, в другій потрібно визначити положення ЦС щелеп, а в третій ще і визначити оклюзійну висоту в положенні ЦС.

І навіть в кожній групі можуть бути нюанси, які ускладнюють визначення та фіксацію співвідношення щелеп. Патологічні процеси в зубних рядах - каріозне руйнування, патологічне стирання твердих тканин зубів, вторинні деформації після видалення зубів призводять до втрати центральної оклюзії та появи «вимушеної», «звичної» оклюзії з максимально можливим контактом зубів. У цьому випадку відсутнє оптимальне позиціонування нижньої щелепи щодо верхньої - суглобові головки зміщені, відсутнє правильне положення комплексу головка-диск-ямка, що призводить до функціональних розладів роботи скронево-нижньощелепних суглобів та можливого виникнення запальних процесів, больового синдрому. В даному випадку фіксація вимушеної оклюзії та виготовлення відповідних протезів призведе до ще більших ускладнень з боку функціонування зубощелепної системи. Для запобігання цьому слід пам'ятати, що вихідною точкою усіх реконструктивних робіт у порожнині рота при нефіксованому прикусі, кінцевих дефектах зубних рядів, зниженні висоти прикусу, підозрі на зміщення щелепи у положення «вимушеної оклюзії» та симптомах больової дисфункції скронево-нижньощелепних суглобів є положення центрального співвідношення щелеп.

У центральному співвідношенні щелеп відмічається фізіологічне обопільне розташування суглобових головок, дисків, ямок та рівномірне навантаження на всі структури скронево-нижньощелепного суглоба.

Фіксацію центрального співвідношення за наявності антагоністів (друга група дефектів) проводять двома способами:

- восковими шаблонами з прикусними валиками;

- оклюзійними гіпсовими блоками.

При фіксації центрального співвідношення восковими шаблонами з прикусними валиками:

- перевіряють моделі і воскові шаблони з прикусними валиками на відповідність вимогам, що висуваються до них;

- воскові шаблони з прикусними валиками протирають спиртом та, сполоскавши під водою, вводять в порожнину рота, припасовують;

- пацієнту пропонують обережно зімкнути зуби. При цьому, якщо антагонуючі зуби роз'єднані - валики підрізають, якщо ж вони змикаються, а валики роз'єднані, на них нашаровують віск, Так чинять до тих пір, поки зуби та валики не будуть знаходитись одночасно в контакті;

- на поверхню змикання оклюзійного валика накладають смужку розм'якшеного воску та приклеюють до неї (гарячий метод). При наявності зустрічних дефектів на поверхні змикання верхнього валика роблять надрізи клиноподібної форми, а з нижнього, навпроти насічок, знімають тонкий шар та прикріплюють до нього тонку смужку розм'якшеного воску (холодний метод);

- шаблони вводять в порожнину рота та просять пацієнта зімкнути зуби. На розм'якшеній поверхні воску залишаються відбитки зубів, або розігрітий віск нижнього валика входить в насічки на верхньому у вигляді виступів клиноподібної форми. Крім того, при дефекті зубного ряду верхньої щелепи в передньому відділі на валик наносять лінії-орієнтири, необхідні для постановки штучних зубів;

- шаблони вивільняють з порожнини рота, охолоджують, використовують для загіпсовування моделей щелеп в артикуляторі.

Крім того, при другій групі дефектів зубних рядів для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані оклюзійні гіпсові блоки за Гольдманом. Для цього після зняття відбитків під час першого відвідування пацієнта йому пропонують зімкнути зуби в положенні центральної оклюзії. Перевіривши, правильність змикання зубів пацієнтом, лікар розводить рідкий гіпс і закладає його в проміжок між альвеолярними паростками в ділянках дефектів зубних рядів, а також змазує гіпсом зуби, що обмежують дефекти. В результаті утворюється блок, що покриває проміжки без зубів на верхній та нижній щелепах. Пацієнт тримає зуби зімкнутими до повної кристалізації гіпсу. Після чого гіпсові блоки виймають з порожнини рота і передають разом з відбитками в лабораторію.

При третій групі дефектів зубних рядів положення центрального співвідношення щелеп ми визначаємо та фіксуємо з одночасним визначенням висоти оклюзії тільки за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками. Лікар на даному клінічному етапі вирішує ряд задач:

- визначення висоти оклюзії;

- визначення положення центрального співвідношення щелеп;

- фіксація центрального співвідношення щелеп та висоти оклюзії за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками.

Існує три методи визначення висоти оклюзії:

- нанесення на верхній восковий валик у фронтальному відділі орієнтирів для постановки штучних зубів (за необхідності).

- анатомічний – ґрунтується на огляді конфігурації обличчя;

- антропометричний – ґрунтується на законі пропорційності людського тіла;

- анатомо-фізіологічний.

Анатомо-фізіологічний метод визначення висоти оклюзії найбільш об’єктивний. Даний метод ґрунтується на визначенні стану відносного фізіологічного спокою та оцінці конфігурації обличчя. В стані фізіологічного спосокою жувальні м’язи мають мінімальну активність або тонус.

Визначення оклюзійної висоти анатомо-фізіологічним методом здійснюється наступним чином: біля основи носу та виступаючій частині підборіддя олівцем ставлять дві крапки. Відстань між точками вимірюють в стані спокою, а потім встановлюють воскові шаблони з оклюзій ними валиками в порожнині рота. Знову вимірюють висоту, але вже при зімкнутих валиках. При порівнянні в стані фізіологічного спокою завжди повинна бути більшою на 2-3мм, ніж при змиканні.