Клиническая классификация сальмонеллеза у детей

Многообразие клинических форм (от локализованных желудочно-кишечных до генерализованных «тифоподобных» и септических) и вариантов течения (от острого циклического до затяжного, негладкого и хронического с формированием длительного бактерионосительства), частота развития тяжелых осложнений и синдромов, угрожающих жизни больного (токсикоз с эксикозом 2-3 ст., нейротоксикоз, синдром Гассера, инфекционно-токсический шок и др.) диктует необходимость знать каждому педиатру клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза у детей в возрастном аспекте, критерии клинической и методы лабораторной диагностики, а также современные принципы и основные направления этиопатогенетической терапии сальмонеллезов у детей.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: Геотар Медицина.- 1998.-с. 415-428.

Дополнительная литература:

1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М., 2001.

2. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. М., 2002.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ - научиться диагностировать у больного сальмонеллез на основании анамнестических и клинико-эпидемиологических данных, правильно оценивать тяжесть заболевания, назначать и интерпретировать результаты лабораторно-диагностических исследований, проводить дифференциальную диагностику сальмонеллеза с другими диарейными заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы, составлять программу лечения и дальнейшей тактики ведения больного, проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) микробиологическая характеристика возбудителя и методы лабораторной диагностики сальмонеллеза;

б) анатомо-физиологические особенности строения желудочно-кишечного тракта у детей в возрастном аспекте;

в) патогенез и патоморфологическая характеристика изменений в желудочно-кишечном тракте и других органах при сальмонеллезе у взрослых больных;

г) клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза у взрослых больных;

д) неотложные состояния и клинические синдромы, угрожающие жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок, ГУС, токсико-дистрофический синдром и др.);

е) клинические и лабораторные тесты для оценки степени и вида обезвоживания;

ж) особенности общего и местного иммунитета при сальмонеллезе;

з) противоэпидемические мероприятия и профилактика сальмонеллеза.

Студент должен знать:

· микробиологическую характеристику сальмонелл (антигенное строение, наличие факторов патогенности, устойчивость во внешней среде и др.);

· эпидемиологические особенности сальмонеллеза у детей на современном этапе и в возрастном аспекте;

· основные звенья патогенеза сальмонеллеза у детей и пусковые механизмы развития диарейного синдрома;

· классификацию клинических форм сальмонеллеза;

· клинические варианты желудочно-кишечной формы сальмонеллеза и критерии тяжести заболевания;

· варианты течения и исходы сальмонеллеза;

· методы лабораторной диагностики сальмонеллеза;

· принципы терапии сальмонеллеза, включая неотложные мероприятия при синдромах инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.);

· критерии выздоровления, правила выписки и диспансеризации;

· противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге сальмонеллезной инфекции.

Студент должен уметь:

· выявить при сборе эпиданамнеза и истории настоящего заболевания диагностически значимую информацию, свидетельствующую о наличии или отсутствии у больного сальмонеллеза;

· установить при объективном обследовании больного клинические симптомы и лабораторные признаки, характерные для сальмонеллеза;

· собранные данные записать в историю болезни, оценить и поставить предварительный диагноз;

· провести дифференциальный диагноз сальмонеллеза с заболеваниями со сходной клинической симптоматикой;

· обосновать и составить программу индивидуальной терапии, наметить тактику дальнейшего ведения больного сальмонеллезом;

· оказать неотложные мероприятия при развитии клинических синдромов, угрожающих жизни ребенка (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II – III ст., ИТШ, ГУС и др.);

· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;

· организовать профилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Схема обследования больного с сальмонеллезом

Жалобы больного. В начале следует указать ведущие жалобы (повышение температуры, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул и др.), затем перечислить остальные (общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации болей, частоты и характера, периодичности появления, продолжительности и т.д.

При сборе эпидемиологического анамнеза следует обратить особое внимание на источник инфекции (в семье, коллективе), на контакты с больными, бактериовыделителем сальмонелл и животными, употребление инфицированных продуктов (особенно мясных и рыбных изделий, блюд из птиц и яиц). Выявляя очаг, определить количество больных, одновременность заболевания или в течение нескольких дней; установить способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением; нарушение санитарно-гигиенического режима и условий хранения продуктов, использования для питья сырой воды, бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, водоснабжение и т.д.).

Для уточнения анамнеза жизни ребенка, выяснить неблагоприятные факторы социальной среды, течение беременности и родов, характер вскармливания ребенка, динамику нарастания массы тела, толерантность желудочно-кишечного тракта к пищевым продуктам, аллергологический анамнез, предшествующие заболевания и их тяжесть, характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств желудочно-кишечного тракта, наличие хронической гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.).

При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на особенность начального периода болезни (острое или постепенное), наличие последовательности развития и степени выраженности:

· симптомов нейротоксикоза (гипертермия, возбуждение, рвота, головная боль, нарушение сна, судорожная готовность или судороги, бред, потеря сознания, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и др);

· симптомов водно-электролитного дефицита (падение веса, снижение тургора тканей, западение большого родничка и глазных яблок, сухость кожи и слизистых, жажда, снижение диуреза и др.);

· признаков инфекционно-токсического шока, нарушения центральной и периферической гемодинамики (нарастание цианоза кожи и слизистых, их мраморность и бледность, снижение АД и диуреза, нарастание тахикардии, падение температуры тела ниже нормы, развитие ДВС-синдрома и др.).

Следует отметить наличие и выраженность патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и их характер, были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, лечение, полученное дома и его эффективность, проведенные обследования и их результаты.

При осмотре больного следует охарактеризовать тяжесть состояния и самочувствие больного, характер и выраженность симптомов интоксикации, токсикоза, определяя состояние большого родничка, тургора тканей, эластичность, влажность и цвет кожи и слизистых. Отметить симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, цианоз, акроцианоз). При исследовании сердечно-сосудистой системы обратить внимание на наличие приглушения или глухости тонов сердца, нарушений сердечного ритма и АД. Определить участие живота в акте дыхания, вздутие и втянутость его, наличие видимой перистальтики, реакции брюшной стенки, состояние кишечника: урчание, спазмы, болезненность, состояние ануса: парез сфинктера, сфинктерит, трещины, выпадение слизистой прямой кишки; состояние печени и селезенки; охарактеризовать стул: частоту, консистенцию, цвет, запах, патологические примеси, состояние перевариваемости.

Все собранные данные записываются и оформляются в историю болезни.

В динамике наблюдения за больным определить объем и оценить результаты лабораторных исследований: клинического анализа крови и мочи, их значение для диагностики сальмонеллеза, сопутствующих заболеваний, осложнений, копрограммы в отношении топики поражения желудочно-кишечного тракта, его всасывающей и переваривающей способности; тестов, отражающих состояние кислотно-основного и электролитного обмена (гематокрит, относительная плотность плазмы, содержание ионов К, Na, Cl, бикарбонатов и рН крови).

Оценить диагностическую значимость бактериологического исследования кала, рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи, крови, спинно-мозговой жидкости, мокроты; серологических методов диагностики (экспресс методов ИФА, прямой метод люминисцирующих антител), ПЦР, РЛА, методов обнаружения специфических антител – РА, РНГА, ИФА).

При характеристике течения и исходов заболевания учитывать продолжительность клинических проявлений, осложнений, возможность обострения, присоединения интеркуррентных заболеваний и длительность бактерионосительства. При назначении лечения учитывается возраст больного, преморбидный фон, локализация процесса, тяжесть заболевания, наличие осложнений.

Тестовый контроль

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:

1. У детей раннего возраста источниками сальмонеллеза являются все кроме: (1)

а) обслуживающего персонала

б) больных детей

в) матерей

г) домашних животных

д) насекомых (комары, тараканы).

2. Ведущий путь инфицирования сальмонеллезом у детей раннего возраста: (1)

а) пищевой

б) контактно-бытовой

в) воздушно-капельный

г) водный

д) воздушно-пылевой.

3. Наибольшую восприимчивость к сальмонеллезу имеют дети в возрасте: (1)

а) 1-2 лет

б) 3-5 лет

в) 6-10 лет

г) старше 10 лет.

4. Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования чаще протекает как: (2)

а) гастрит

б) гастроэнтерит

в) энтероколит

г) гастроэнтероколит.

5. Что определяет возможность обострений и длительного носительства при сальмонеллезе у детей: (3)

а) возраст больных

б) путь инфицирования

в) недостаточность местного иммунитета

г) доза возбудителя

д) внутриклеточная персистенция в эпителиоцитах и макрофагах?

6. Какой клинический вариант токсикоза чаще наблюдается у детей первого года жизни при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза: (1)

а) первичный токсикоз (нейротоксикоз)

б) токсикоз с эксикозом

в) инфекционно-токсический шок

г) гемолитико-уремический синдром.

7. Развитие септической формы ОКИ у детей раннего возраста возможно при: (2)

а) шигеллезе Зонне

б) ротавирусной инфекции

в) энтеропатогенном эшерихиозе (ЭПЭ)

г) холере

д) сальмонеллезе.

8. Воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте при сальмонеллезе у детей раннего возраста развивается: (1)

а) только в тонком отделе кишечника

б) только в толстом кишечнике

в) может быть, как в тонком, так и в толстом отделе кишечника.

9. Для «тифоподобной» формы сальмонеллеза характерно все, кроме: (3)

а) длительной лихорадки

б) синдрома дистального колита

в) оглушенности, бреда, галюцинаций

г) гепатоспленомегалии

д) тахикардии

е) частого, энтеритного характера стула (типа «горохового» супа).

10. В каком биоматериале можно обнаружить возбудителя бактериологическим методом при легкой форме сальмонеллеза: (1)

а) испражнения

б) кровь

в) спинно-мозговая жидкость

г) мокрота

д) моча?

11. Характерными симптомами желудочно-кишечной формы сальмонеллеза являются все, кроме: (2)

а) длительной лихорадки

б) упорной, немотивированной рвоты

в) тенезмов

г) жидкого, зловонного стула типа «болотной тины»

д) гепатоспленомегалии

е) брадикардии

ж) лейкопении со сдвигом формулы крови влево.

12. Какой «пусковой» механизм развития диареи при энтероколитах и колитах сальмонеллезной этиологии является ведущим: (1)

а) инвазия сальмонелл в эпителиоциты с развитием воспалительного процесса

б) гиперсекреция энтероцитов за счет активации аденилатциклазной системы (цАМФ)

в) развитие дисахаридазной (лактазной) недостаточности

г) усиление перистальтики кишечника?

13. Инфекционно-токсический шок при сальмонеллезе это: (1)

а) падение АД на фоне тяжелого состояния в результате быстро прогрессирующей дегидратации с потерей массы тела до 10-12%

б) падение АД на фоне нейротоксикоза (гипертермия, судорожный синдром)

в) падение АД на фоне тяжелого токсико-септического состояния.

14. Для синдрома первичного нейротоксикоза при сальмонеллезе характерно: (4)

а) падение массы тела

б) гипертермия

в) сухость кожи и слизистых

г) возбуждение или угнетенное состояние

д) выраженная жажда

е) повторная рвота

ж) судороги

з) развитие синдрома гипокалиемии.

15. Какой характер стула типичен для энтероколита сальмонеллезной этиологии: (1)

а) скудный, типа ректального плевка

б) обильный водянистый в виде «рисового отвара»

в) непереваренный, водянистый, пенистый, с кислым запахом

г) обильный жидкий зловонный, типа «болотной тины»

д) стул типа «малинового желе»?

16. Для соледефицитного (гипотонического) типа обезвоживания характерно: (4)

а) возбуждение

б) запавший родничок

в) выраженная жажда

г) снижение тургора тканей

д) гипорефлексия

е) гипертермия

ж) тахикардия, повышение АД

з) вялость, заторможенность.

17. При значении калия плазмы равном 3,1 мэкв/л при энтеритах сальмонеллезной этиологии следует думать о наличии: (1)

а) острой (органической) почечной недостаточности

б) соледефицитного (гипотонического) типа эксикоза

в) вододефицитного (гипертонического) типа эксикоза

г) нейротоксикоза (токсической энцефалопатии).

18. Какие методы исследования достоверно подтверждают диагноз сальмонеллеза: (2)

а) копрологический

б) бактериологический

в) серологический

г) клинический анализ крови

д) УЗИ органов брюшной полости

е) ректороманоскопия?

19. Укажите наиболее характерные изменения в периферической крови при желудочно-кишечной форме сальмонеллеза: (3)

а) анемия

б) лейкоцитоз

в) анэозинофилия

г) ускоренная СОЭ

д) лимфоцитоз

е) палочко-ядерный сдвиг

ж) лейкопения.

20. Иммунитет при сальмонеллезе: (2)

а) типоспецифичен

б) стойкий

в) передается трансплацентарно

г) непродолжительный

д) выработка специфических IgG вызывает полную нейтрализацию микробов.

21. Для санации бактериовыделителей при сальмонеллезе следует использовать: (2)

а) комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП)

б) колипротейный лактоглобулин

в) аципол или ацилакт

г) глюкокортикоиды

д) ферменты (мезим форте)

е) специфический сальмонеллезный бактериофаг

ж) противосальмонеллезную вакцину

з) энтеросорбент энтеродез.

22. Для внутрибольничного сальмонеллеза «тифимуриум» характерно все, кроме: (2)

а) высокой контагиозности

б) быстроты распространения

в) пищевого пути инфицирования

г) частоты развития субклинических и стертых форм болезни

д) антибиотико- и фагорезистентности возбудителя.

23. В остром периоде сальмонеллеза в питание больных необходимо включать: (6)

а) молочно - кислые продукты питания

б) цельное коровье молоко

в) женское молоко

г) каши на воде

д) каши на цельном молоке, особенно овсяную кашу

е) мясные и рыбные бульоны

ж) сухари из черного хлеба

з) сухари из белого хлеба

и) цитрусовые, бобовые

к) кисели, морсы и т.п.

л) картофельное пюре.

24. С целью энтеральной детоксикации при сальмонеллезе у детей используют: (2)

а) растворы аминокислот (альвезин и др.)

б) смекту или энтеросгель

в) энтеродез

г) имодиум

д) неогемодез

е) белковый гидролизат.

25. Каковы критерии выписки больного сальмонеллезом из стационара: (1)

а) клиническое выздоровление

б) при отрицательном результате РНГА

в) при клиническом выздоровлении и санации от возбудителя

г) при нормализации всех показателей копрограммы

д) после RRS – исследования?

26. Противоэпидемическими мероприятиями в очаге сальмонеллеза являются: (6)

а) заключительная и текущая дезинфекция

б) изоляция больного в стационар или на дому

в) карантин на 7 дней

г) экстренное извещение в СЭС

д) экстренная фагопрофилактика

е) вакцинация всех не болевших сальмонеллезом

ж) медицинское наблюдение за очагом в течение 7 дней

з) введение нормального человеческого иммуноглобулина детям до 3-х лет

и) бактериологическое обследование контактных.

Проверьте ответы: 1-д;2-б;3-а;4- а, б;5-а, в, д;6- б;7-в, д;

8-в;9-б, д, е;10-а;11-в, е;12-а;13-в;14 -б, г, е, ж;15-г;

16- б, г, д, з;17-б;18-б, в;19-б, г, е;20-а, г;21-а, е; 22-в, г;

23- а, в, г, з, к, л;24-б, в;25-в;26-а, б, г, д, ж, и.

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

Общая сумма эталонных ответов - 56

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 – хорошо

При К равном 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач.

I. В отделении недоношенных в течение недели заболели сальмонеллезом typhimurium несколько детей. Заболевания регистрировались с интервалом в 2-3 дня.

О каком источнике инфекции и путь передачи следует думать ?

Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Укажите особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции.

II. Больная 6 лет, заболела остро через 3 часа после употребления сосисок, хранившихся в течение 2 суток вне холодильника. Появилась рвота до 6 раз, боли в животе в области пупка, слабость, головокружение. К вечеру отмечался подъем t˚ до 38,8˚С, жидкий стул, зловонный, «как вода», появилась жажда. При поступлении состояние средней тяжести t° – 38,2°, кожные покровы бледные, суховаты, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и области пупка, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Стул водянистый, зловонный с примесью зелени и небольшого количества слизи.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие исследования следует провести этому ребенку?

3. Какова тактика лечения больного?

4. Необходима ли госпитализация в этом случае и почему?

5. Проведите противоэпидемические мероприятия.

III. У ребенка 2-х месячного возраста после выписки из стационара, где он лечился по поводу тяжелой деструктивной пневмонии, отмечались дома однократная рвота, жидкий стул со слизью и зеленью до 5 раз, подъем t˚ до 37,6˚С. Участковый врач расценил заболевание как «дисбактериоз» и назначил бифидумбактерин. Как выяснилось в последствии, у матери другого ребенка, находившегося в одной палате с этим больным в течение недели, отмечался жидкий стул. На 5-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: температура тела повысилась до 39,5˚С, появились повторная рвота, потеря сознания, клонико-тонического характера судороги. Направлен в стационар по «скорой помощи» с диагнозом: «Менингококковый менингит», где через 6 часов наступил летальный исход. Патологоанатомический диагноз: «Сальмонеллез / tuphimurium /, генерализованная септическаяформа, гнойный менингит».

6. В чем ошибка участкового врача при постановке диагноза и в тактике лечения?

7. Что указывает на наличие инфекционного заболевания у больного, какова его причина?

8. Что не учел врач «скорой помощи» при постановке диагноза?

9. Какой должна быть тактика ведения этого больного?

IV. Ребенок 1 год 2 месяца, заболел остро, повысилась t° до 39°C; появились рвота до 8 раз, водянистый стул со слизью и зеленью, в отдельных порциях прожилки крови, ребенок стал вялым. Объективно: мраморность кожи, живот вздут, урчание по ходу толстого кишечника; тахикардия, тоны сердца приглушены. Известно, что утром мать вместе с ребенком ела копченую рыбу и у нее также отмечались расстройство стула и тошнота.

1. О каком заболевании следует думать у данного больного?

2. Какие клинические симптомы указывают на нарушение водно-солевого обмена? Какова степень их выраженности?

3. Напишите план обследования больного.

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Назначьте лечение.

V. Больной А., 3 месяцев. Два дня назад выписался из грудного отделения, где лечился по поводу пневмонии. Со слов матери в палате был еще один ребенок, у которого наблюдался жидкий стул. На 3-й день после выписки повысилась t° до 37,5˚C, появился жидкий обильный стул, с большим количеством зелени и слизи. Частота стула – 12 раз/сутки. Была повторная рвота. При осмотре: температура тела 39˚С, рвота, кожа бледная, сухая, большой родничок запавший. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, при пальпации урчание по ходу толстого кишечника, сигма не спазмирована, печень + 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул обильный со слизью и зеленью.

1. Поставьте клинический диагноз и предполагаемую этиологию заболевания?

2. Какие клинические симптомы и синдромы позволили его поставить?

3. Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить диагноз?

4. Принципы терапии?

VI. Девочка 4 лет 9 месяцев заболела утром t° – 38˚C, а к вечеру 40˚C, боли в животе. На 2-ой день болезни 1 раз рвота, продолжала высоко лихорадить, появился частый жидкий стул со слизью и зеленью, на 3 день болезни – повторная рвота. Получала фуразолидон, который с 4 дня болезни сменили на интестопан. Врача не вызывали, т.к мать м/с. Все дни девочка была вялой, лихорадила, стул был жидкий до 10-12 раз, типа «болотной тины» с примесью крови. Госпитализирована на 6 день болезни. В семье за сутки до заболевания ребенка заболел отец, у которого был частый жидкий стул со слизью и кровью, лихорадка, получает левомицетин. При поступлении состояние средней тяжести, аппетит снижен, рвота 2 раза. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Слизистая ротоглотки сухая, чистая. Живот вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах, урчит. Сигма уплотнена, анус податлив. Печень + 2 см ниже реберного края, пальпируется край селезенки. Стул жидкий с большим количеством слизи и зелени, прожилками крови, обильный. При бактериологическом анализе кала у отца выделена S.enteritidis.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Что позволило определить этиологию заболевания у ребенка?

3. Необходимо ли проводить бактериологическое исследование кала у ребенка для подтверждения диагноза?

4. Составьте программу лечения данного больного.

VII. Мальчик 4 лет, перенес сальмонелез, протекавший по типу гастроэнтерита в среднетяжелой форме. Из антибактериальных препаратов получал фуразолидон в течение 5 дней. При контрольном обследовании кала, на фоне отсутствия клинических проявлений, повторно высеяна сальмонелла, чувствительная к кефзолу и левомицетину. Мать ребенка настаивает на выписке из стационара.

1. Ваша тактика в отношении возможности выписки больного из стационара и продолжения лечения на дому?

2. Когда ребенок может посещать детский сад?

VIII. Ребенок 5 месяцев, находился в грудном отделении по поводу анемии, на 7-ой день пребывания у мальчика повысилась t° до 37,6˚C, участился стул до 15 раз, стал водянистым со слизью, зеленью и кровью. Выражен токсикоз с эксикозом. Живот мягкий, несколько вздут, сигма не спазмирована, но болезненная при пальпации. Стул обильный, водянистый с зеленью и слизью, зловонный, не переваренный.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в грудном отделении стационара? Где следует искать источник инфицирования ребенка?

4. Какова тактика лечения ребенка?

IX. У ребенка 7 лет, после употребления яичницы с колбасой, через 3 часа появилась повторная рвота (5 раз), повысилась температура до 38,5˚C, появилась резкая слабость, схваткообразные боли в эпигастрии. Стул после клизмы оформленный. При бактериологическом исследовании рвотных масс и промывных вод желудка обнаружена S Haifa.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Назначьте лечение исходя из того, что Вы осмотрели больного через 4 часа от начала заболевания.

X. Больной14 лет, заболел остро, спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице. Появились боли в эпигастрии, обильная рвота до 8 раз, головная боль, повысилась t° – 38,8˚С, стул 3 раза, последний раз жидкий. Машиной «скорой помощи» доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, резкая бледность, тахикардия, приглушенность тонов сердца. Живот вздут, урчание в толстом кишечнике.

1. Поставьте диагноз, укажите тяжесть заболевания.

2. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе?

3. Наметьте план обследования больного.

4. Как лечить больного?

XI. Ребенок 6 месяцев, болен в течение 4-х дней, t° – 37,5°–38,7˚С, срыгивания сменились рвотой до 6 раз в сутки, от питья отказывается, стул участился до 20 раз, обильный, водянистый, со слизью и зеленью. К врачу не обращались. При поступлении на 5 сутки болезни: состояние очень тяжелое, сознание нарушено (сопор), кожа бледная с сероватым оттенком, холодная на ощупь, черты лица заострены, слизистые суховаты. Пульс нитевидный 180 ударов в мин., АД 50/30 мм рт.ст. Живот резко вздут, перистальтика не прослушивается. Стул обильный, водянистый со слизью и зеленью, зловонный. Не мочится в течение 8 часов. Калий плазмы – 2,6 ммоль/л, ВЕ= (-20), pH= 7,16. Масса тела – 6800 гр. Ребенок на искусственном вскармливании с рождения.

1. Поставьте диагноз с указанием тяжести заболевания.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать в данном случае?

3. Назначьте лечение.

XII. Света К. 6 месяцев, заболела остро t˚ – 38˚C, рвота, снижение аппетита, 4 раза был зловонный жидкий стул. При осмотре на 3 сутки t˚ – 38,1˚C; кожа сухая, бледная. Тоны сердца приглушены. Пульс – 160 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно вздут, «полный живот», стул до 8 раз за 12 часов, обильный, жидкий, каловый, зловонный с мутной слизью и зеленью. За 10 часов до заболевания мать дала ребенку яйцо всмятку.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. Наметьте программу лечения, учитывая, что ребенок находится на смешанном вскармливании и имеет массу 6,5 кг.

XIII. Саша 11 лет заболел остро в 13 часов, t° – 38,5˚С; многократная рвота, резкая слабость, головная боль, боль в эпигастрии. Через 6 часов появился жидкий стул. За несколько часов до заболевания ел холодную курицу. Поступил в стационар в 23 часа: состояние тяжелое, адинамичен, на вопросы отвечает правильно, но замедленно. Кожа бледная с мраморным рисунком, конечности холодные. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, AD 60/30 мм рт.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, отмечается чувствительность и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника. Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Стул 2 раза обильный, водянистый с примесью большого количества слизи и зелени. Менингеальных знаков нет.

В клиническом анализе крови Эр. 3,9 – 10¹²/л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 14 х10⁹/л, п/я – 12%, с – 68%, л – 16%, м – 4%, СОЭ – 21 мм/час.

Анализ мочи без патологии.

Калий плазмы – 4,9 ммоль/л.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе?

3. Назначьте дополнительное лечение в стационаре.

XIV. Ребенок 5 лет, заболел 3 часа тому назад. Повысилась температура до 38,5˚С, появилась рвота, схваткообразные боли в животе, локализующиеся в правой подвздошной области, жидкий стул до 3-х раз со слизью и зеленью. При осмотре на дому участковым врачом положение вынужденное – лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, жалуется на боли в животе. Аппетит снижен. PS – 168 ударов в мин. Язык сухой, «шершавый». Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Накануне ел пирожки с мясом, купленные на улице. Неделю назад у отца был жидкий стул в течение 3-х дней, температура тела не повышалась.

1. О чем в этой ситуации прежде всего надо подумать? Почему ?

2. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения предполагаемого диагноза?

3. Необходимо ли направить больного в стационар, если родители отказываются от госпитализации ? Ваша тактика в этом случае.

XV. У ребенка 10 месяцев, выписанного два дня назад из соматического отделения, где лечился по поводу пневмонии, появился жидкий обильный стул с примесью слизи и зелени до 5 раз в сутки. На следующий день отмечался подъем температуры до 38,9˚С, была 2 раза рвота, резко снизился аппетит. Стул оставался обильным до 10 раз в сутки с большим количеством зелени и слизи, зловонный, в последних порциях появилась кровь. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, вялый, адинамичный, в сознании. Пьет неохотно, от еды отказывается. Кожа чистая, суховатая. Зев слегка разрыхлен. Язык густо обложен налетом, суховат. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, урчит при пальпации во всех отделах, чувствительный при пальпации толстой кишки. Печень + 2 см ниже реберного края, пальпируется край селезенки. Стул жидкий, обильный с большим количеством слизи, зелени и примеси крови, зловонный.

1. Поставьте предварительный диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

2. Перечислите кишечные инфекции, с которыми данное заболевание имеет сходную клиническую симптоматику.

3. Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения этиологического диагноза?

4. Назначьте лечение.

XVI. Ребенок 3-х лет, заболел остро: повысилась температура тела до 38,8˚C, появилась многократная рвота, боли в животе и частый водянистый стул без патологических примесей. Мать заболевание связывает с употреблением печеночного паштета. Поступил в стационар в 1-е сутки болезни в состоянии средней тяжести: вял, сонлив, отказывается от еды, пьет неохотно. После каждого приема воды рвота. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Тургор тканей снижен. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в 1 мин. Живот несколько вздут, болезненный по ходу толстого кишечника. Анус сомкнут. Стул обильный, водянистый с небольшой примесью прозрачной слизи, зелени, пенистый. На 2-ой день болезни боли в животе усилились, в стуле появилось большое количество слизи, зелени и крови. Слепая кишка урчит при пальпации. Сигма не спазмирована, но чувствительная при пальпации.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие лабораторные исследования следует провести для верификации этиологического диагноза?

3. Составьте план лечения с указанием дозы препаратов.

Тест - задача

Настя К. 1 г. 2 мес., поступила в стационар на 4-й день болезни с направляющим диагнозом: ''Острая дизентерия''. Родилась в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3200 гр, на грудном вскармливании находилась до 5 мес. В возрасте 10 мес. перенесла «ротавирусный гастроэнтерит», в 11 мес. – ОРВИ, отит. Привита по возрасту, аллергоанамнез не отягощен. В возрасте 1 год масса тела 11 кг.

Эпид. анамнез: погрешности в диете ребенка не отмечалось, за 3 дня до заболевания ребенка у матери были боли в животе, 2-х кратная рвота, что связывалось с употреблением несвежего творога, приготовленного в домашних условиях. В семье есть еще ребенок 5-и лет, посещающий детский сад, здоров.

Девочка заболела остро: поднялась температура, появился обильный водянистый стул до 4 раз в сутки. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,1°С, ребенок отказывался от еды, но пил охотно, была однократная рвота, стул участился до 10 раз в сутки, был жидким, обильным, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый, зловонный. Получала жаропонижающие, рисовый отвар, отвар гранатовых корок.

На 3-и сутки заболевания температура 38,3˚С; рвоты не было, стул 8 раз такого же характера, отдельные порции с кровью, от еды отказывалась, пила менее охотно. При поступлении в стационар на 4-й день болезни: состояние средней тяжести: вялая, адинамичная, температура тела 37,9˚С, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, суховатая, синева под глазами, периоральный цианоз, тургор тканей снижен. Язык густо обложен, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. PS – 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут газами, при пальпации болезненный, урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигма слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Печень пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка – у края реберной дуги. Стул жидкий, обильный с большой примесью мутной слизи, зелени и крови, зловонный до 10 раз/сутки. Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка 10 300 гр.

Лабораторные исследования при поступлении больного в стационар:

Общий анализ крови: Нв 120 г/л, эритроциты 3,8х10¹² /л, лейкоциты – 12х10⁹/л, п/я –9%, с/я – 52%, л – 26% м – 9%, э – 4%, СОЭ – 16 мм/час.

Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные кислоты, крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15, лейкоциты – 32 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: калий плазмы – 3,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, показатели КОС – pH = 7,32; ВЕ = (-10).

Реакция латекс-агглютинации (РЛА) в копрофильтрате с ротавирусным диагностикумом – отрицательная, реакция коагглютинации – положительная