ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Особливості анамнезу хвороби та життя.

При захворюваннях органів травлення необхідно з'ясувати такі анамнестичні дані:

При захворюваннях стравоходу:

1. Наявність опіків стравоходу (хімічних, термічних), що є причиною рубцевих змін.

2. Перенесені захворювання, зокрема:

– сифіліс (сифілітичний аортит) – який викликає стиснення розширеною аортою стравоходу;

– бронхоаденіт, в т.ч. туберкульозний – який сприяє виникненню тракційних дивертикулів стравоходу;

– езофагоспазм – який викликає пульсійний дивертикуліт.

3. Наявність психогенних факторів, що сприяють загостренню патологічного процесу.

При захворюваннях шлунка:

1. Характер харчування і якість вживаної їжі, тому що неправильне і нерегулярне харчування, іноді в надмірній кількості, часто після великих проміжків часу, зловживання гострим, жирним і смаженим сприяють розвитку різних шлункових захворювань.

2. Перенесені захворювання:

– запальні захворювання шлунка можуть бути вихідним пунктом хронічного патологічного процесу;

– хронічні інфекції (туберкульоз, малярія, сифіліс) викликають хронічну токсемію.

3. Наявність факту тривалого застосування лікарських речовин, що подразнюють слизову оболонку шлунка (миш'як, хінін, ацетилсаліцилова кислота, йодистий калій та ін.).

4. Супутні захворювання (субкомпенсовані захворювання серця, хронічна патологія нирок в стадії їх недостатності, порушення в ендокринній системі), при яких часто спостерігаються диспептичні явища.

5. Наявність психогенних факторів, що сприяють розвитку виразкової хвороби.

6. Умови праці (особи, що ведуть сидячий спосіб життя, страждають шлунковими диспепсіями).

7. Професійні шкідливості (вплив свинцю, ртуті, парів кислот та ін.), що сприяють розвитку гастритів.

8. Шкідливі звички (зловживання алкоголем, палінням).

При захворюваннях кишечника:

1. Характер харчування з раннього дитинства до початку захворювання. Вживання грубої, важко перетравлюваної їжі, прийнятої у великій кількості, одноманітне харчування, а також недотримання годин прийому їжі приводить до виникнення різних захворювань кишечника;

2. Перенесені захворювання:

– інфекційні захворювання з локалізацією ураження в кишечнику (дизентерія);

– захворювання інших органів, що часто ведуть до рефлекторних розладів кишечника (холецистит);

– у жінок – захворювання полового апарата, які рефлекторно змінюють діяльність кишечника (аднексит, параметрит та ін.);

3. Професійні шкідливості (вплив свинцю, ртуті, парів кислот та ін.), що сприяють розвитку ентероколітів.

4. Умови праці (особи, що ведуть сидячий спосіб життя, страждають закрепами).

5. Хронічні інтоксикації (зловживання алкоголем, палінням).

При захворюваннях підшлункової залози:

1. Характер харчування (зловживання жирною їжею, переносимість того чи іншого виду їжі, особливо жирів).

2. Перенесені захворювання, що сприяють розвитку вторинних панкреатитів (холецистит, жовчнокам'яна хвороба та інші захворювання печінки і жовчовивідних шляхів).

3. Шкідливі звички (зловживання алкоголем).

 

Об’єктивні методи дослідження

Загальний огляд

Огляд живота

При огляді живота звертають увагу на його форму і величину, симетричність, участь передньої стінки живота в акті дихання, положення пупка, стан покривів живота, розширення підшкірних вен і венозних колатералей, наявність післяопераційних фляків, елементів висипки, грижових випинань, видиму пульсацію та перистальтику шлунка і кишечника, видимі патологічні утворення в черевній порожнині. Огляд варто проводити при гарному освітленні.

Для зручності опису і кращої орієнтації в топографічному відношенні черевну стінку часто поділяють на визначені ділянки подумки проведеними лініями на тілі хворого. Для цього використовують дві горизонтальні лінії, одна з яких з'єднує десяті ребра (linea bicostarum), інша – верхні ості клубової кісти (linea bispinarum), що поділяють передньобокову стінку живота на три поверхи: надчерев'я (epigastrium), середньочерев'я (mesogastrium) і підчерев'я (hypogastrium). Кожний з поверхів двома вертикальними лініями, проведеними по латеральних краях прямих м'язів живота, в свою чергу, підрозділяється на три ділянки. Таким чином, на передньо-боковій стінці живота виділяють дев'ять ділянок (рис. 6).

● Надчерев'я (epigastrium):

• права підреберна ділянка (regio hypochondrica dextra);

• власне надчеревна ділянка (regio epigastrica propria);

• ліва підреберна ділянка (regio hypochondrica sinistra.

● Середньочерев'я (mesogastrium):

• права бічна ділянка (regio lateralis dextra);

• пупкова ділянка (regio umbilicalis);

• ліва бічна ділянка (regio lateralis sinistra).

Підчерев'я (hypogastrium):

• права пахвинна ділянка (regio inguinalis dextra);

• лобкова ділянка (regio pubica);

ліва пахвинна ділянка (regio inguinalis sinistra).

 

Рис. 4.6. Топографічні ділянки черевної стінки: 1 – власне надчеревна ділянка; 2 – пупкова ділянка; 3 – лобкова ділянка; 4, 5 – права і ліва підреберні ділянки; 6, 7 – права і ліва бічні ділянки; 8, 9 – права і ліва пахвинні ділянки.

 

Дослідження живота, якщо дозволяє стан хворого, обов'язково варто проводити як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні. Це пояснюється тим, що невеликі грижі непомітні в горизонтальному положенні, а пухлини, розташовані у верхніх відділах живота, не пальпуються в горизонтальному положенні, що пов'язано зі зсувом догори діафрагми і меншою доступністю пухлин для пальпації. Особливості огляду живота при поразці органів травлення представлені на рис. 4.7 і в табл. 4.18.

а) б)
в) г)

 

Рис. 4.7.Огляд живота:

а) ожиріння; б) пухлина; в) випинання пупка з утворенням гриж при асциті; г) антиперистальтика шлунка при стенозі воротаря.

Таблиця 4.18

Огляд живота

Ознаки Норма Патологія
Форма (залежить від конституції) Плаский Овальний Круглий Яйцеподібна з опуклістю посередині – велика кіста яєчника Куляста – метеоризм «Жаб'ячий живіт» – асцит (лежачи) Відвислий живіт – асцит (стоячи)
Розмір Не збільшений Втягнений: – підвищення тонусу черевних м'язів – виснаження – стеноз стравоходу, воротаря Збільшений: – метеоризм – вагітність – асцит – ожиріння – пухлина (яєчника, матки) – кіста (яєчника, матки)

Продовження таблиці 4.18

Симетричність Симетричний Асиметричний: – гепатомегалія; – спленомегалія; – стеноз поперечної ободової кишки; – велика кіста або пухлина підшлункової залози; – збільшення сечового міхура, матки; – велика кіста яєчника чи передсечника
Положення пупка Втягнений Згладжений – метеоризм, ожиріння Випнутий – асцит, пупкова грижа
Обмежені випинання на черевній стінці Відсутні Післяопераційна грижа Розходження прямих м'язів живота Розширення пупкового кільця Ліпома Пухлина
Видима перистальтика шлунка та/або кишечника У виснажених людей Стеноз воротаря Антиперистальтичні рухи – наявність перешкоди для просування харчових мас (пухлина)
Шкіра живота Гладка, матова Блискуча і напружена – набряк і розтягання черевного преса
Вираженість підшкірних вен Не виражені Вище пупка – тромбоз і стиснення нижньої полої вени Навколо пупка («голова медузи» – цироз печінки, тромбоз і стиснення ворітної вени)
Шкірні елементи Відсутні Телеангіектазії – цироз печінки
Крововиливи Відсутні Петехії – цироз, ехінококоз печінки
Фляки Відсутні Післяопераційні: – косий в пахвовій ділянці грижорозтинання); – косий в правій клубовій ділянці (апендектомія); – вертикальний у верхній частині живота (гастректомія)

Пальпація живота

Пальпація є основним методом дослідження живота і органів черевної порожнини.

Основні правила пальпації:

– лікар сідає праворуч від хворого, який зручно лежить на спині, при цьому руки його повинні бути витягнуті уздовж тулуба або складені на грудях;

– перед початком пальпації лікар з'ясовує локалізацію болю, і ці місця він пальпує в останню чергу;

– руки лікаря повинні бути теплими, нігті коротко обстриженими;

– при пальпації необхідно спостерігати за вираженням обличчя хворого, при необхідності відволікати увагу питаннями або розмовою;

– пальпацію починають повільно, уникаючи різких і несподіваних рухів;

– пальпацію бажано проводити натще і після спорожнення кишечнику.

Розрізняють поверхневу (орієнтовну) і глибоку методичну ковзну пальпацію черевної порожнини за методом В.П.Образцова і М.Д.Стражеска. Обидва види пальпації повинні бути використані в кожного хворого, причому поверхнева пальпація повинна передувати глибокій.

Поверхнева пальпація живота

Мета поверхневої пальпації живота:

● виявлення болісності черевної стінки: локалізація болю (обмежена або поширена), інтенсивність, зони гіперестезії;

● визначення напруження черевної стінки (місцеве або дифузне), резистентності, м'язового напруження (ригідність);

● виявлення в черевній стінці ущільнень, вузлів, пухлин;

● виявлення розходження (діастаз) прямих м'язів живота і грижових випинань

Методика поверхневої пальпації. При поверхневій пальпації лікар кладе долоню своєї правої руки на живіт хворого і обережно, не прагнучи глибоко проникати усередину, досліджує весь живіт. Якщо скарг у хворого немає, поверхневу пальпацію живота можна проводити в таких послідовностях: перша – ліва пахвинна ділянка, ліва бічна, ліва підреберна, права підреберна, права бічна, права пахвинна ділянка, надчеревна, пупкова, лобкова; друга – ліва пахвинна ділянка, права пахвинна ділянка, права бічна, ліва бічна, ліва підреберна, права підреберна, надчеревна, пупкова, лобкова (рис. 4.8).

 
 

 


Рис. 4.8. Поверхнева пальпація живота.

 

Якщо хворий скаржиться на біль у лівій пахвинній ділянці, то пальпацію починають з найменш болісної ділянки черевної стінки.

Розходження прямих м'язів живота (діастаз) виявляють, попросивши хворого, що знаходиться в положенні лежачи на спині, підняти голову (в ділянці білої лінії живота з'являється валик, який піднімається).

Діагностувати запальний процес очеревини (перитоніт) дозволяє симптом Щьоткіна-Блюмберга (посилення відчуття болю за рахунок струсу запаленого листка очеревини).

В нормі при поверхневій пальпації пальці не зустрічають ніякого опору з боку черевної стінки, що представляється м'якою, піддатливою і безболісною. Розходження прямих м'язів живота та грижових випинань немає.

В патологічних випадках зустрічається два види підвищеного напруження черевної стінки: її резистентність і м'язовий захист (defаnce muscularis), який потрібно відрізняти один від одного, тому що вони мають різне діагностичне значення. Резистентність черевної стінки спостерігається при запальному процесі органів черевної порожнини з відсутністю запалення очеревини. Так, наприклад, при запаленні апендикса відчувається резистентність у правій бічній ділянці, при запаленні жовчного міхура – у правому підребер'ї, при виразці дванадцятипалої кишки – в ділянці, що відповідає проекції цієї кишки. М'язове напруження спостерігається там, де в запальний процес залучається очеревина. Загальне м'язове напруження спостерігається при розлитому перитоніті (прориві виразки шлунка або кишечника, жовчного міхура та ін.), місцева – при перитоніті обмеженому (гострий холецистит, апендицит).

Резистентність і м'язове напруження розрізняються за такими ознаками:

– при м'язовому напруженні опір черевної стінки набагато більше, ніж при резистентності (дошкоподібний живіт при прориві виразки шлунка або дванадцятипалої кишки);

– резистентність виникає лише при пальпації, а м'язове напруження постійне, незалежно від неї;

– при м'язовому напруженні навіть поверхнева пальпація супроводжується різким болем.

Глибока пальпація живота

Закінчивши поверхневу пальпацію, починають методичну, глибоку, ковзну пальпацію черевної порожнини за методом В.П. Образцова-і М.Д. Стражеска.

Методичною вона називається тому, що органи пальпують у визначеній послідовності: сигмоподібна кишка, сліпа кишка з відростком, апендикс, висхідна і низхідна частини ободової кишки, шлунок, поперечна ободова кишка, печінка, селезінка, підшлункова залоза і нирки. При цьому, селезінка, підшлункова залоза і нирки у здорових людей не пальпуються.

Глибокою, проникаючою і ковзною вона називається тому, що лікар поступово проникає до задньої стінки черевної порожнини і, сковзаючи по глибоко розташованому досліджуваному органі, визначає його властивості.

Мета глибокої пальпації живота:

● визначення топографії органів черевної порожнини;

● при пальпації кишечника – визначення локалізації, рухливості, болісності, консистенції, діаметра, стану поверхні (гладка, горбиста), наявності або відсутності гурчання.

● при пальпації порожнистих органів – визначення властивостей стінки досліджуваного органа і характеру його вмісту;

● виявлення больових точок.

Пальпацію органів треба проводити за визначеними правилами. Положення лікаря і хворого таке ж, як і при поверхневій пальпації. Пальпацію роблять або однією правою рукою або одночасно обома руками (бімануальна пальпація) (рис. 4.9).

 
 

 

 


Рис. 4.9. Глибока пальпація двома руками.

 

Методика пальпації

Перший момент – постановка рук лікаря. Праву руку лікар кладе плазом на передню черевну стінку перпендикулярно до вісі досліджуваної частини кишки або до краю досліджуваного органа.

Другий момент – зміщення шкіри і утворення шкірної складки під час глибокого вдиху, щоб надалі рухи руки не обмежувалися натягом шкіри.

Третій момент – занурення пальців правої руки всередину черевної порожнини. Під час глибокого видиху пальці занурюють в черевну порожнину поступово. Користуючись розслабленням передньої черевної стінки, доходять до задньої стінки очеревини або до досліджуваного органа.

Четвертий момент – ковзання верхівками пальців в напрямку, поперечому вісі досліджуваного органа. При цьому орган придавлюють до задньої стінки і, продовжуючи ковзання, перекочуються через нього. В залежності від положення досліджуваного органа рухи можуть бути або зсередини назовні (сигмоподібна кишка, сліпа кишка), або зверху вниз (шлунок, поперечна ободова кишка). Рука, яка пальпує, рухається разом зі шкірою, а не по шкірі.

Пальпація сигмоподібної кишки. Сигмоподібна кишка пальпується у здорових людей в лівій клубовій ділянці у 90-95 % випадків. Так як вона направлена зліва зверху направо вниз, то її промацування ведеться праворуч зверху вниз і ліворуч або зліва знизу і направо вгору. Напівзігнуті пальці правої руки розташовують паралельно сигмоподібній кишці. Під час глибокого вдиху пальці утворюють шкірну складку в напрямку до пупка. Під час глибокого видиху, користуючись розслабленням передньої черевної стінки, пальці занурюють всередину черевної порожнини доходячи до її задньої стінки. Потім, не послаблюючи тиску, ковзають рукою разом зі шкірою в направленні до пупартової зв’язки і перекочують руку через поверхню кишки (рис. 4.10 а).Сигмоподібну кишку можна також пальпувати, встановивши руку з зовнішної сторони живота, використовуючи вище приведену методику пальпації (рис. 4.10 б).

Сигмоподібна кишка в нормі: гладкий, щільний циліндр, діаметром 2-3 см, при пальпації безболісний, не гурчить, легко зміщується в межах 3-5см, дуже рідко і в'яло перистальтує.

??????


а) б)

Рис. 4.10. Пальпація сигмоподібної кишки.

 

Сигмоподібна кишка не пальпується: при надмірному здутті живота, при ожирінні, при довгих брижах і надмірній рухливості кишки.

Властивості сигмоподібної кишки при патологічних станах:

збільшення в розмірі (рак, поліпоз, сигмоїдит, затримка калових мас, скупчення великої кількості газів);

• збільшення щільності (гіпертрофія стінки, спазм мускулатури, гостра запальна інфільтрація, пухлина, скупчення калових мас);

• визначення кишки у вигляді тонкого тяжа (коліт);

• поява нерівної, горбистої поверхні (патологічні утворення, туберкульозні виразки, скупчення в кишці твердих калових мас, після видалення яких горбистість зникає);

• біль при пальпації (наявність гострого запального процесу в кишці: сигмоїдит, дизентерія);

• поява гурчання (сигмоїдит, дизентерія);

• збільшення рухливості (при подовженні брижі);

• втрата рухливості (пухлина, перисигмоїдит).

Пальпація сліпої кишки

Сліпа кишка знаходиться в правій клубовій ділянці, на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою віссю клубової кісти (linea umbilicoiliaca) і пальпується в здорових людей у 79 % випадків.

В основі пальпації сліпої кишки лежить той же принцип, який був застосований при пальпації сигмоподібної кишки. Напівзігнуті пальці правої руки розташовують паралельно сліпій кишці. Під час глибокого вдиху пальці утворюють шкірну складку в напрямку до пупка, а під час глибокого видиху пальці занурюють всередину черевної порожнини доходячи до її задньої стінки. Потім роблять ковзаючий рух назовні і перекочуються через сліпу кишку (рис. 4.11).

 
 

 


Рис. 4.11. Пальпація сліпої кишки.

 

Сліпа кишка в нормі: гладкий, помірно пружний циліндр, шириною 3-5 см, безболісний при пальпації, помірно рухливий, гурчить при натисненні.

Властивості сліпої кишки при патологічних станах:

збільшення в розмірі (скупчення калових мас і газів при запорах або при її стенозі);

зменшення в розмірах (діарея, спазм її мускулатури);

• поява нерівної, горбистої поверхні, іноді з хрящовою консистенцією (рак, туберкульоз);

• болісність і голосне гурчання (наявність в ній запального процесу);

• надмірна рухливість (coecum mobile) обумовлена недостатньою фіксацією її до задньої стінки черевної порожнини і наявністю загальної брижі з кінцевим відростком клубової кишки, що приводить до часткової або повної непрохідності кишечнику;

• повна нерухомість (перенесені запальні процеси в цій ділянці: апендицит, перисальпінгіт).

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти