Діагностичне значення зміни меж печінки

Зміни меж печінки можуть бути обумовлені змінами самої печінки або положенням діафрагми внаслідок патології грудної або черевної порожнини.

Рис. 4.29. Схема перкусії печінки (за М.Г. Курловим):

1 точка – перкутують зверху вниз по правій серединно-ключичній лінії до печінкової тупості; 2 точка – перкутують по тій же лінії, але знизу від рівня пупка нагору до появи печінкової тупості; 3 точка – проводиться перпендикуляр з 1 точки на передню серединну лінію (у основи мечоподібного відростка); 4 точка – перкутують по передній серединній лінії від пупка нагору назустріч 3 точці; 5 точка – перкутують по лівій реберній дузі назустріч 3 точці до появи тупого печінкового звуку.

Зміни меж печінки: ?????

а) зміщення верхньої межі догори, а нижньої донизу спостерігається при ехінококозі печінки, значних пухлинах, абсцесах печінки;

б) зміщення нижнього краю печінки донизу (гепатити, гостра правошлуночкова недостатність);

в) зміщення нижнього краю печінки догори (атрофічна стадія цирозу печінки).

Зміни верхньої межі печінки:

– зміщення догори:

а) зморщення правої легені, ущільнення правої легені (пневмонія, рак, правобічний гідроторакс);

б) піддіафрагмальний абсцес, метеоризм, пневмоперітонеум, асцит, пухлина черевної порожнини, вагітність;

– зміщення донизу:

а) низьке стояння діафрагми;

б) емфізема легенів, правосторонній пневмоторакс;

в) ентероптоз.

Зміна нижньої межі печінки:

– зміщення догори:

а) високе стояння діафрагми (метеоризм, асцит, пухлини черевної порожнини, вагітність);

б) зміни самої печінки (цироз);

– зміщення донизу:

а) зміни печінки (гепатити, застійна печінка, гостра печінкова недостатність);

б) у астеніків.

Пальпація печінки

Пальпація печінки переслідує такі цілі:

– визначення нижньої межі печінки;

– визначення властивостей печінки: поверхні, консистенції, болісності, патологічних утворень, форми краю;

– пальпацію жовчного міхура (розмір, консистенція, болісність);

– визначення болісних больових точок;

– визначення вільної рідини в черевній порожнині (асцит);

– виявлення м'язового захисту (defense musculare).

Пальпація печінки проводиться за загальними правилами пальпації органів черевної порожнини: спочатку проводиться поверхнева орієнтовна пальпація печінки, а потім глибока ковзна пальпація печінки за методом В.П. Образцова-М.Д.Стражеска.

При пальпації печінки важливу роль відіграє рух печінки під час акту дихання.

1-й момент (постановка руки) – лікар кладе руку на живіт нижче реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії так, щоб чотири пальці руки, що пальпує, розташувалися перпендикулярно краю печінки (реберної дуги);

2-й момент (збір складки) – пальці руки лікаря збирають шкірну складку в напрямку до пупка (за пальцями);

3-й момент (проникнення) – використовуючи видих хворого, кінчики пальців проникають глибоко в черевну порожнину (в залежності від ступеня розслаблення м'язів черевної стінки занурення здійснюють в 2-3 прийоми);

4-й момент (ковзання) – хворого просять зробити глибокий вдих, під час якого рука лікаря виштовхується догори і пальці спочатку упираються в печінку, що опускається при вдиху, а потім вислизають з-під її краю.

Пальпуючи в такий спосіб по всьому підребер'ю, можна скласти достовірне уявлення про край печінки, її поверхню, консистенцію, болісність.

В нормі печінка не пальпується або пальпується по лініях: l. axіllarіs anterіor dextra та l. medіoclavіcularіs dextra по краю реберної дуги, по l. medіana anterіor на 1/3 відстані між мечоподібним відростком і пупком. Печінка при пальпації еластична, із гладкою поверхнею і рівним закругленим краєм, безболісна.Размери печени ????

При асциті пальпація печінки утруднена, тому в цих випадках застосовують так звану балотуючу пальпацію. Для цього руку кладуть на живіт нижче реберної дуги і роблять легкі поштовхи кінчиками пальців, посуваючи руку знизу нагору. Печінка при асциті ніби "плаває в рідині" і при поштовхах спочатку відходить усередину, а потім рухається вперед і вдаряється об кінчики пальців (симптом плаваючої крижинки).

Характеристика властивостей печінки:

Розміри:

а) збільшення (гострі і хронічні гепатити, застійні явища в печінці, гостра правошлуночкова недостатність – швидке збільшення, цироз печінки в початковій стадії, пухлини печінки, паразитарні ураження печінки);

б) зменшення (цироз печінки в кінцевій стадії внаслідок атрофії паренхіми і її зморщення);

в) нерівномірне збільшення (пухлини, ехінококоз; збільшення лівої частки – частіше цироз печінки).

Поверхня:

а) гладенька (гострі і хронічні гепатити, застійні явища);

б) горбиста (рак печінки, метастатичне ураження печінки, ехінококоз).

Край печінки:

а) гострий (цироз печінки);

б) заокруглений (гепатити, цирози, застійні явища);

в) нерівний (рак печінки, цироз печінки).

Щільність печінки:

а) еластична (гепатити, застійні явища);

б) тверда (цироз печінки), "дерев'яниста" або "кам'яниста" печінка (рак печінки).

Болісність:

а) безболісна (цироз, початкова стадія раку печінки);

б) болісна (гепатити, кінцева стадія раку печінки, застійні явища в печінці, гостра правошлуночкова недостатність).

Збільшення селезінки виявляється за допомогою перкусії та пальпації.

Перкусія селезінки

Перкусія може бути тільки орієнтовним методом для визначення розмірів селезінки. Оскільки селезінка межує з верхнім полюсом шлунку і кишечником, які дають тимпанічний звук і резонанс при перкусії, то треба використовувати тиху перкусію. Перкусію проводять в положенні хворого на правому боці з зігнутими ногами.

Перший момент.Палець-плесиметр встановлюють біля краю лівої реберної дуги перпендикулярно до Х ребра. Перкусію слабкої сили ведуть від краю реберної дуги безпосередньо по Х ребру. На місті виявлення притупленого звуку ставлять точку (перша точка) по краю пальця, зверненого до тимпанічного звуку.

Другий момент.Палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до Х ребра по задній підпаховій лінії. Перкусію слабкої сили ведуть в напрямку першої точки. На місті виявлення притуплення перкуторного звуку роблять відмітку по краю пальця, зверненому до ясного звуку (друга точка). Відрізок, який поєднує першу і другу точки, характеризує довжину селезінки.

Для визначення ширини селезінки довжину ділять на 2 частини і проводять перкусію від визначеної точки по перпендикуляру до Х ребра. Спочатку рухаються догори від тупого звуку до появи ясного, потім вниз також від тупого до ясного звуку. Таким чином знаходять третю і четверту точки. Поєднуючи їх, отримують відрізок, що характеризує ширину селезінки. У випадках, коли селезінка збільшена настільки, що виступає за край реберної дуги, описаний вище метод не використовується, бо в перший же момент перкусії по Х ребру буде отримано тупий звук. В такому разі слід розпочинати перкусію над черевною порожниною від пупка в напрямку реберної дуги до місця прикріплення до неї Х ребра. Раз мери селезінки

Пальпація жовчного міхура

В нормі жовчний міхур не пальпується.

При патології жовчний міхур пальпується у своїй точці проекції – на перетині правої реберної дуги і зовнішнього краю прямих м'язів живота.

Зміни жовчного міхура:

а) збільшений із гладенькою поверхнею (гострий холецистит);

б) збільшений з горбистою поверхнею (жовчнокам'яна хвороба, калькульозний холецистит, ехінококоз);

в) збільшений, твердий (рак жовчного міхура).

Проекція болісних больових точок при захворюванні печінки і жовчовивідних шляхів показана на рисунку 4.30.

Наявність вільної рідини в черевній порожнині (асцит) спостерігається при цирозах печінки (частіше портальному), раку печінки, правошлуночковій недостатності. ????

М'язовий захист (defense musculare) виявляється при поверхневій пальпації як локальна напруга м'язів і спостерігається при холециститах, розвитку місцевого перитоніту. ????

Рис. 4.30. Проекція болісних больових точок при захворюванні

печінки і жовчовивідних шляхів:

1 – епігастральна ділянка, 2 – точка проекції жовчного міхура, 3 – точка Мюссі (симптом Георгіївського), 4 – надплечові точки, 5 – холецисто-панкреатична точка, 6 – передній край ХІ ребра праворуч, 7 – нижній кут лопатки (частіше праворуч), 8 – ділянка VІІІ-ХІ грудних хребців.