Класифікація меланоми шкіри за системою TNM

(коди МКХ-0 – С44, С51.0, С51.2, С51.8, С60, С60.0,С60.1, С60.2, С60.8)

Категорію G при цьому типі пухлин не застосовують.

Групування за стадіями

*Клінічне стадіювання включає гістологічне дослідження первинної пухлини й клінічне/радіологічне обстеження для визначення метастазів. Зазвичай проводиться після повного висікання первинної пухлини з клінічною оцінкою реґіонарних і віддалених метастазів.

**Морфологічне стадіювання включає гістологічне дослідження як первинної пухлини, так і реґіонарних лімфатичних вузлів після часткової або повної лімфодисекції. Винятком є морфологічні стадії 0 або ІА, при яких гістологічне дослідження лімфатичних вузлів не потрібне.

*** При клінічному стадіюванні в стадії ІІІ підгруп немає.

Симптоми малігнізації невусу

Донині при діагностиці меланоми лікарі спирались на ряд ознак, що позначались першими чотирма літерами англійського алфавіту: A – асиметричність невусу (asymmetry), B – нерівний або розмитий край (border irregularity), C – неоднаковий колір різних частин невусу (color), D – діаметр невусу більше 6 міліметрів (diameter). Ці критерії запропоновано вченими з Університету Нью-Йорка 20 років тому. Аналіз сучасної медичної літератури, присвяченої меланомі, дозволив додати до цього ряду ще одну літеру – E, що позначає мінливість невусу (evolving).

Серед інших симптомів відзначають:

• відчуття свербіння у ділянці невусу;
• випадіння волосся з його поверхні;
• покриття виразками;
• зникнення малюнку шкіри в ділянці невусу;
• кровотеча з його поверхні.

При розвитку меланоми на незміненій ділянці шкіри пухлина може мати вигляд темної плями плоскої, випуклої, грибоподібної форми. Поверхня гладка або жорстка, можуть з’явитись виразка й кровотеча. Іноді хворого турбує свербіж у ділянці невусу.

Агресивний перебіг захворювання пов’язаний з раннім і бурхливим метастазуванням (лімфо- і гематогенним). Внутрішньошкірні метастази у вигляді пігментних висипань навколо пухлини називаються сателітами. Приблизно у 25% хворих не вдається знайти первинне вогнище, а вся клініка зумовлена реґіонарними лімфогенними метастазами.

При розпаді пухлини або дисемінації процесу можлива спонтанна меланурія. Реакція Якша – це виявлення в сечі хворих метаболітів меланіну з розчином хлориду заліза після проведеного опромінення меланоми (спровокована меланурія).

Найчастіше пухлина локалізується в шкірі (87%, згідно даних М.М. Нівінської); можливе ураження слизових, ока, ділянки заднього проходу тощо. Ураження шкіри частіше трапляється на нижніх кінцівках, тулубі, голові та верхніх кінцівках.

Діагностика меланоми

Діагностика меланоми базується на даних анамнезу, огляду, пальпації, епілюмінісцентної дерматоскопії (рис. 7.36.), цитологічного дослідження мазків-відбитків з виразкової поверхні пухлини, радіонуклідного дослідження з радіоактивним фосфором ³²Р, термографії та пальпаторного обстеження реґіонарних лімфатичних вузлів. Забороняється виконання пункційної та інцизійної біопсії, щоб уникнути розповсюдження меланоми. Для виявлення віддалених метастазів проводять рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини та УЗД органів черевної порожнини. Заключний діагноз встановлюється після гістологічного дослідження видаленої пухлини (широке висічення). Визначається глибина проростання (Clark, Breslow) і мітотичний індекс.

ЛДГ – лактатдегідрогеназа, що допомагає встановити наявність метастазів у печінці.

Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс і сцинтиграфія (радіоізотопне дослідження) з ізотопом фосфору застосовується для виявлення метастазів в лімфовузли й інші органи.

Рис. 7.36. Епілюмінісцентна мікроскопія. (запозичено з посібника І.Й. Галайчука Клінічна онкологія. Ч.1. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003).

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика проводиться з доброякісними та злоякісними пухлинами шкіри, гемангіомами, меланомобезпечними й меланомонебезпечними невусами, піднігтьовими та підепідермальними гематомами, оніхомікозом і твердим шанкром.

Лікування меланоми

Лікування меланоми хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, комплексне.

При I i II стадіях (рТ1-3 NО MО) лікування хірургічне – широке висічення пухлини під загальним знеболенням. Пухлину видаляють разом з прилеглою ділянкою зовні незміненої шкіри (в залежності від стадії, на відстані від 1 до 2–3 см). Разом з пухлиною видаляють підшкірну клітковину до апоневрозу або фасції нижче розташованого м'яза з подальшою пластикою. Видалення самої фасції – суперечливий момент і не визнається деякими авторами. При II стадії (рТ3 NO MO) хірургічне втручання доповнюється реґіонарною лімфоаденектомією.