6. При раку молочної залози метастази в надключичні лімфовузли на боці ураження за міжнародною класифікацією злоякісних пухлин за системою TNM трактують як:

a) N1;

b) N2;

c) N3;

d) M1.

7. У хворої рак лівої молочної залози. Пухлина розміром 6 х 5,5 х 6 см, шкіра молочної залози над пухлиною набрякла у вигляді "лимонної кірки", у пахвовій ділянці зліва – конгломерат метастатичних лімфовузлів розміром 2,5 х 3 см. У лівій надключичній ділянці – щільний метастатичний лімфовузол розміром 1 х 1,5 см. Визначіть стадію раку молочної залози:

a) T3N2M0;

b) T3N3M0;

c) T4N2M1;

d) T4N1M1.

8. Хворій 32-х років виконано секторальну резекцію молочної залози з приводу пухлини розміром не більше 1 см, розташованої у верхньо-зовнішньому квадранті молочної залози. При терміновому гістологічному дослідженні діагностовано високодиференційований рак. Визначіть подальшу тактику хірурга:

a) пухлину повністю видалено при секторальній резекції. Розширення обсягу операції не потрібне;

b) необхідно виконати радикальну резекцію молочної залози;

c) необхідно виконати радикальну мастектомію за Холстедом;

d) необхідно виконати двобічну оваріоектомію.

Який з перерахованих діагностичних методів є найбільш інформативним для виявлення раку молочної залози?

a) мамографія;

b) термографія;

c) діафаноскопія;

d) усі перераховані методи мають однакову діагностичну цінність.

10. В етіології виникнення дисгормональної гіперплазії молочної залози провідну роль відіграють:

a) хронічні запальні захворювання придатків матки;

b) порушення функції печінки, щитовидної залози;

c) психотравмуючі ситуації;

d) усе перераховане.

11. Як називається злоякісна пухлина, що розвивається з епітелію на межі протоків молочної залози й шкіри й розповсюджується в ділянці соска і ареоли:

a) хвороба Мінца;

b) рак Педжета;

c) філоїдна цистосаркома;

d) інтраканалікулярна фіброаденома.

12. Визначіть показання до радикальної резекції молочної залози:

a) пухлина до 3 см в найбільшому вимірюванні, зовнішньої або внутрішньої локалізації, за відсутності на мамограмі ознак мультицентричності раку молочної залози;

b) пухлина будь-якого розміру центральної локалізації за відсутності на мамограмі ознак мультицентричности раку молочної залози;

c) пухлина до 2 см в найбільшому вимірюванні, зовнішній локалізації з наявністю конгломерату метастатичних лімфовузлів у пахвовій області на боці ураження;

d) радикальна резекція може бути виконана незалежно від ступеня поширеності й клінічної форми раку молочної залози.

13. Визначіть оптимальну тактику лікування при першій стадії (T1N0M0) і зовнішній локалізації раку молочної залози:

a) радикальна мастектомія + ад'ювантна хіміотерапія;

b) радикальна мастектомія + променева терапія + гормонотерапія;

c) радикальна резекція молочної залози + післяопераційна променева терапія;

d) симптоматична терапія.

Яка модифікація хірургічного лікування раку молочної залози використовується при проростанні пухлини в грудні м'язи?

a) радикальна резекція молочної залози;

b) радикальна мастектомія за Холстедом;

c) радикальна мастектомія за Пейті;

d) радикальна мастектомія за Мадденом.

Яке лікування має проводитись при первинному метастатичному раку молочної залози (IV стадія), при загальному задовільному стані хворої?

a) симптоматична терапія;

b) системна хіміогормонотерапія;

c) операція + променева терапія;

d) гомеопатична терапія.

Як називається операція, що виконується з приводу раку молочної залози, за якої хірург видаляє молочну залозу, малий грудний м'яз, клітковину з лімфовузлами пахвової підлопаткової і підключичної ділянок?

a) радикальна мастектомія за Урбаном-Холдіним;

b) радикальна мастектомія за Холстедом-Майером;

c) радикальна мастектомія за Пейті;

d) радикальна мастектомія за Мадденом.

Який пухлинний маркер використовується для моніторингу в процесі терапії і після закінчення спеціального лікування раку молочної залози?

a) РЕА;

b) АФП;

c) СА 15-3;

d) СА 19-9.

Якою має бути лікувальна тактика до операції при місцево-поширеному раку молочної залози (IIIa–IIIb стадії)?

a) променева терапія в режимі динамічного фракціонування і/або неоад’ювантна хіміогормонотерапія;

b) терапія супутніх захворювань у плані загальної передопераційної підготовки;

c) гормонотерапія тамоксифеном по 20 мг на добу протягом 3-х місяців;

d) передопераційне специфічне лікування не показане.

У які терміни після концентрованого опромінювання раку молочної залози має бути виконана операція?

a) через 3–4 тижні;

b) не пізніше, ніж через 72 години;

c) через 10–12 днів;

d) усі відповіді правильні.

ВІДПОВІДІ Й КОМЕНТАРІ

1. Правильна відповідь «d». Будь-яка пухлина молочної залози за відсутності морфологічної верифікації має бути видалена й досліджена гістологічно. Подібне втручання не є альтернативою терапевтичним заходам, але проводиться у зв’язку з можливістю діагностичної помилки.

2. Правильна відповідь «d». Діагностика раку молочної залози має включати обов'язкове клінічне, рентгенологічне й морфологічне обстеження, що є визначальним у встановленні ступеня поширеності процесу й виборі тактики лікування. Враховуючи агресивність всіх використовуваних при раку молочної залози методів лікування (хірургічне, променеве, хіміогормонотерапія), спеціальне лікування раку молочної залози не може бути почате без морфологічної верифікації діагнозу.

3. Правильна відповідь «а». Для того, щоб відрізнити рак від локалізованої мастопатії визначають симптом Кеніга: долонею притискують молочну залозу до грудної стінки так, щоб ущільнена ділянка опинилась у поглибленні між тенаром і гіпотенаром. При раку відчуття щільного утворення зберігається (позитивний симптом Кеніга), при мастопатії – зникає (негативний симптом Кеніга).

4. Правильна відповідь «а». Для визначення вмісту в пухлині молочної залози рецепторів до естрогену і прогестерону використовують імуногістохімічний аналіз із застосуванням моноклональних антитіл. Цей метод вважається нині найбільш достовірним і дозволяє отримати не тільки якісну, але й кількісну характеристику досліджуваного морфологічного матеріалу.

5. Правильна відповідь «а». За типом зростання пухлини, що й визначає клінічну форму захворювання, розрізняють вузлуваті й дифузні форми РМЗ.

Вузлуваті: 1. Раки, що ростуть місцево-інфільтративно. Це добре виражені пухлинні вузли, від яких у тканину молочної залози, в підшкірну клітковину, в шкіру розповсюджуються тяжі пухлинних кліток. Часто наявні позитивні шкірні симптоми, рухомість обмежена. 2. Відокремлено зростаючі раки. Відрізняються чіткими межами, горбистою поверхнею; розміри – до 10 і більше см.

Дифузні форми: 1. Дифузно-інфільтративна форма характеризується значним розповсюдженням у тканину молочної залози. 2. Набрякова форма вирізняється набряком частини або всієї молочної залози (збільшення її розмірів). 3. Набряково-інфільтративна форма – поєднання значного розповсюдження в тканину молочної залози й набряку. 4. Лімфангітична форма. Специфічним є зростання пухлини вздовж просвіту лімфатичних судин. 5. Панцирний рак характеризується розповсюдженням пухлини за межі молочної залози на шкіру й підшкірну клітковину передньої грудної стінки. 6. Інфламаторний рак (бешихоподібний, маститоподібний).

6. Правильна відповідь «d». За міжнародною класифікацією злоякісних пухлин за системою TNM при раку молочної залози метастази в надключичні лімфовузли на боці ураження трактують як M1.

7. Правильна відповідь «с». За міжнародною класифікацією злоякісних пухлин за системою TNM при раку молочної залози первинна пухлина, незалежно від розмірів, за наявності набряку у вигляді "лимонної кірки" визначається як Т4. «Спаяні» між собою метастатичні лімфовузли в пахвовій ділянці на боці ураження – N2. Метастази в надключичні лімфовузли є віддаленими – М1.

8. Правильна відповідь «b». При пухлині до 3 см у найбільшому вимірюванні, зовнішній локалізації у молодої жінки виправдано виконання радикальної резекції молочної залози.

9. Правильна відповідь «а». Безконтрастна мамографія є обов'язковим діагностичним методом для виявлення раку молочної залози. Інші спеціальні дослідження (УЗД, термографія, діафаноскопія, артеріографія тощо) широкого застосування на практиці не знайшли.

10. Правильна відповідь «d». Проліферативні зміни тканини молочних залоз визначаються поєднанням наступних етіологічних моментів: супутні або перенесені захворювання геніталій; несприятливі чинники репродуктивного характеру; дисфункція печінки; порушення функції щитовидної залози; тривалі й важкі психотравмуючі ситуації. Ці чинники знаходяться в складному, взаємозумовленому зв'язку, утворюючи загальний преморбідний фон.

11. Правильна відповідь «b». Рак Педжета – атипова форма раку молочної залози. Розвивається з епітелію на межі протоків молочної залози й шкіри. Локалізується в ділянці соска й ареоли.

12. Правильна відповідь «а». Показання до радикальної резекції молочної залози – пухлина Т1 або Т2 до 3 см у найбільшому вимірюванні при великих розмірах молочної залози, зовнішній або внутрішній локалізації, при N ≤ 1, за відсутності множинних мікрокальцинатів на мамограмі та інших ознак множинного раку молочної залози.

13. Правильна відповідь «с». При пухлинах до 2 см в найбільшому вимірюванні, розташованих у зовнішніх відділах молочної залози переважно виконуються органозберігаючі операції з післяопераційною променевою терапією, оскільки збільшення обсягу операції в такій ситуації не впливає на виживаність, але погіршує якість життя пацієнток.

14. Правильна відповідь «b». У разі прямого розповсюдження пухлини на передню грудну стінку органозберігаючі операції виконувати не можна. Показана РМЕ з видаленням обох грудних м'язів (за Холстедом).

15. Правильна відповідь «b». При місцево-поширеному й метастатичному раку молочної залози лікування має бути системним і агресивним, з використанням гормоно- й поліхіміотерапій. Питання про операцію або променеву терапію вирішується індивідуально, залежно від ефективності системного лікування й стану пацієнтки.

16. Правильна відповідь «с». Радикальна мастектомія за Пейті – видалення молочної залози, малого грудного м'яза, клітковини з лімфовузлами пахвової, підлопаткової та підключичної ділянок.

17. Правильна відповідь «с». Для моніторингу в процесі терапії раку молочної залози й у радикально пролікованих хворих використовують визначення пухлинного маркера СА 15-3.

18. Правильна відповідь «а». Стандартом лікування місцеворозповсюдженого раку молочної залози є передопераційна променева терапія в режимі динамічного фракціонування і/або неоад’ювантна хіміогормонотерапія з подальшою РМЕ і післяопераційною хіміогормонотерапією.

19. Правильна відповідь «b». Курс концентрованого опромінювання передбачає обробку пухлини й реґіонарних лімфатичних вузлів разовою осередковою дозою по 4–5 Гр щодня, доводячи сумарну дозу до 20–25 Гр. Ці величини доз за ізоефектом еквівалентні дозам, що використовуються в режимі класичного їх фракціонування. Обов'язковою умовою є виконання операції не пізніше трьох діб (72 години) після закінчення опромінювання.

Література:

1. Дегерель И. Атлас заболеваний молочной железы / Дегерель И. – Будапешт; Академия наук Венгрии, 1977. – 174 с.

2. Діагностика і лікування раку молочної залози: Методичні рекомендації / [Тарутінов В.І., Скляр С.Ю., Досенко І.В. та ін.]. – К., 1993. – 15 с.

3. Макаренко Н.П. Рак молочной железы у мужчин / Макаренко Н.П. // Русский медицинский журнал. – 1998. – №10. – С. 648–650.

4. Макаренко Н.П. Эндокринная терапия рака молочной железы у женщин / Макаренко Н.П. // Русский медицинский журнал. – 1998. – №10. -–С. 643-645.

5. Огнерубов Н.А. Рак молочной железы: неоадъювантная химиолучевая терапия / Огнерубов Н.А., Летягин В.П. – Воронеж: ИНФА, 1996.– 110 с.

6. Phillips D.M. Сучасне лікування раку грудної залози / Phillips D.M., Balduci L. // Медицина світу. – 1996. –Т. І, №2. – С. 53–62.

7. Путырский Л.А. Рак молочной железы: Учеб. пособие / Путырский Л.А. – Мн.: Выш.шк., 1998. – 95 с.

8. Семиглазов В.Ф. Минимальный рак молочной железы / Семиглазов В.Ф.. – Л.: Медицина, 1992. – 276 с.

9. Семиглазов В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы / Семиглазов В.Ф. // Вопросы онкологии.– 1997.– Т.43, №1.– С. 22–26.

10. Сидоренко Л.Н. Гормонотерапия предрака и рака молочной железы / Сидоренко Л.Н.– Л.: Медицина, 1991. – 265 с.

11. Слоним А.А. Рак молочной железы: хирургическое лечение больных пожилого возраста / Слоним А.А., Шницер А.В. // Лечащий Врач. – 1998. – №2. – С. 61–63.

12. Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей: Материалы конф. 9–10 дек. 1997 г. – М., 1997. – 72 с.

13. Трапезников Н.Н. Лечение опухолей молочной железы / Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. – М.: Медицина, 1989.– 175 с.

14. Шпарик Я.В. Ад’ювантна хіміотерапія раку грудної залози: Посібник для лікарів / Шпарик Я.В., Білинський Б.Т. – Львів, 1997. – 64 с.

15. Dodd G.D. Radiation detection and diagnosis of breast cancer / Dodd G.D. // Cancer.– 1981. – V. 47, №7. – P. 1766–1769.

16. De Vita V.T. Cancer. Principles and Practice of Oncology. 5th Edition. / V.T.De Vita, Jr., S.Hellman. – USA, 1996. – 3125 p.

17. Garcia M. Global Cancer Facts & Figures 2007. Atlanta, GA / Garcia M., Jemal A., Ward E M et al. – American Cancer Society, 2007.

СПЕЦІАЛІЗОВАНІ САЙТИ:

BCO-Breast Cancer on-Line
http://www.bco.org
Сайт, присвяченний проблемі раку молочної залози, спонсором якого є компанія AstraZeneca.
Breast Cancer Net
http://www.breastcancer.net
Сайт містить посилання на численні документи, присвячені діагностиці, лікуванню та профілактиці раку молочної залози.
Breast Cancer Research
http://breast-cancer-research.com/
Журнал, присвяченний експериментальним іа клінічним проблемам ракк молочної залози.
Numeracy
http://mhs.mayo.edu/adjuvant
Програма Numeracy – простий і зручний метод оцінки ефективності системної ад’ювантної терапії у хворих на рак молочної залози
Рак молочної залози: інформація для фахівців
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/breast/ healthprofessional/
Стандарти лікування раку молочної залози (PDQ).
Рак молочної залози і вагітність
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/breast-cancer-and-pregnancy/ healthprofessional/
Лікування раку молочної залози на фоні вагітності, а також рекомендації щодо ведення вагітності у жінок, які перенесли раніше рак молочної залози.
Профілактика раку молочної залози.
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention/breast/ healthprofessional/

Рання діагностика і скринінг раку молочної залози.
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening/breast/ healthprofessional/

Розділ10

РАК ЛЕГЕНІВ

Перші казуїстичні описання раку легенів належать до кінця ХІХ сторіччя. У 1903 році Г.В. Шор у дисертації наводить описання тільки 14 хворих. Починаючи з ХХ сторіччя з’явилась стійка тенденція до зростання чисельності хворих з цією патологією. Нині віндустріально розвинених країнах рак легенів (РЛ) – одне з найбільш розповсюджених злоякісних новоутворень. Останніми роками (2007) у світі щорічного реєструється 1,5 мільйони нових випадків РЛ, що складає 12–13% від загальної кількості злоякісних новоутворень. Більше 60% хворих доводяться на розвинені країни.

Значно частіше РЛ уражає чоловіків (у співвідношенні 6:1 до жінок). Однак захворюваність жіночого населення також продовжує збільшуватись і за останні 40 років майже подвоїлась.

Зростає і смертність від РЛ, з 7,6 млн жителів Землі, які помирають від раку, більше 1,2 млн смертей щорічно припадає на злоякісні новоутворення легенів. РЛ є причиною смерті від злоякісних новоутворень кожного третього чоловіка і кожної п’ятої жінки. Отже, нині кожний 20-й чоловік у світі помирає від цієї патології. Більшість хворих на рак легенів – особи віком від 35 до 75 років, максимальні показники припадають на період 55–65 років. Приріст показників захворюваності й смертності від раку легенів у жінок в останні роки випереджає такий у чоловіків.

У 2009 році на Україні в структурі захворюваності рак легенів у чоловіків посідав перше місце, у жінок – дев’яте. Захворюваність на рак легенів дорівнювала 16 598 в абсолютних числах (36,1 на 100 тис. населення). Найвищі показники захворюваності спостерігаються у Кіровоградській (49,3), Миколаївській (42,8), Запорізькій (46) областях. Низькі показники відзначено у м. Києві (25,7), Рівненській (25,5), Волинській (22,9) областях. 80% з тих, хто захворів, помирають протягом першого року з моменту виявлення, лише близько 10% хворих на рак легенів мають шанс прожити більше 5 років.

Найвищі рівні захворюваності в світі спостерігаються серед афроамериканців США (99,1 – чоловіки, 38,5 – жінки), жителів Нової Зеландії (99,7 і 72,9 відповідно) і Шотландії (79,8 і 33,7).

Високі показники захворюваності чоловічого населення Італії (Трієст) – 85,7, Словаччини – 79,1, Росії – 69,8. Помірні показники відзначено серед чоловічого населення Північної Європи (24–34), Бразилії (28,6) та Ізраїлю (28). Мінімальні показники захворюваності на РЛ для осіб обох статей реєструються в Малі й Уганді (4,2–5,3 – чоловіки, 0,4–1,5 – жінки).

Порівняно високі показники захворюваності жіночого населення відзначено в Великобританії, Данії, Ісландії, Гонконзі і Сінгапурі (23–31).

Етіологія раку легенів

Рак легені, як рідкісне у той час захворювання, описано в XVI столітті у гірників Саксонії під назвою «злоякісна лихоманка». Вже у наш час встановлено, що однією з причин захворювання міг бути високий вміст радіоактивного газу радону в повітрі шахт.

Найбільш значущими причинами РЛ вважають куріння тютюну, професійні шкідники, забруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами й радіоактивними речовинами, підвищений рівень радіації. При цьому, сумарна роль куріння й професійних чинників значно вища, ніж вплив забрудненого повітряного середовища.

Куріння є основною причиною виникнення хімічно індукованого РЛ, захворювання достовірно частіше виникає у курців: 75–86% пухлин легенів у чоловіків і до 45–60% у жінок зумовлені тютюнопалінням. Ризик смерті від РЛ при тривалому курінні зростає в середньому в 10 разів, особливо небезпечне куріння у віці до 20 років.

Аерозоль тютюнового диму містить більше 3800 хімічних компонентів, з яких декілька десятків є канцерогенами (поліароматичні вуглеводні, нітросполуки), що викликають розвиток не тільки раку легені, але й спричинюють злоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту й сечостатевої системи.

Не менш небезпечне і так зване «пасивне куріння», оскільки курець вдихає лише 15% тютюнового диму, а 85% розсіюється в повітрі приміщень, згубно впливаючи на всіх оточуючих. Агентство з захисту навколишнього середовища США вважає, що пасивне куріння є причиною 3000 випадків захворювання РЛ в США щорічно. У Франції від хвороб, пов'язаних з курінням, щорічно помирають 70 тис. осіб, 5 тис. з них – жертви пасивного куріння.

У зв'язку з цим, можна тільки вітати радикальні заходи щодо заборони куріння у всіх суспільних місцях, що останнім часом приймаються в багатьох країнах: там уже відзначено достовірне зниження рівня захворюваності.

Професійні чинники є другою за значущістю причиною РЛ (від 4 до 40% випадків). Підвищена захворюваність спостерігається у працівників металургійної, алюмінієвої, газової, гірничодобувної, текстильної, взуттєвої, шкіряної, картонної промисловості, шахтарів, металургів і зварювальників. Забруднення повітря хімічними й радіоактивними канцерогенами – третя глобальна причина виникнення раку легень. Не випадковозахворюваність населення промислових регіонів значно вища, ніж сільськогосподарських. Має значення і поєднання антропогенних і природних чинників; у безвітряну погоду концентрація шкідливих з'єднань у повітрі міст зростає в сотні разів, а димові шлейфи високих труб промислових підприємств розповсюджуються на десятки кілометрів, «накриваючи» величезні простори.

Серед хімічних канцерогенів, що викликають розвиток раку легені можна назвати: азбест, бензпірен, миш'як, нікель, хром, селен, кобальт, кадмій, берилій.

Хронічні захворювання легенів, зокрема професійні й туберкульоз, у ряду випадків збільшують ризик виникнення пухлини, створюючи той несприятливий фон, на якому відбувається пухлинна трансформація.

Спадкові чинники спричинюють виникнення 3–5% пухлин легенів. Проте, за наявності в родині злоякісних пухлин ризик появи новоутворень у прямих родичів утричі вищий, а за наявності подібних захворювань у 2–3 предків вірогідність розвитку раку зростає ще більше. Пухлини, зумовлені спадковими чинниками, як правило, виникають у молодому віці й мають дуже агресивний перебіг.

Нині прийнято вважати, що у виникненні центрального раку легень, розвивається в крупних бронхах, основна роль належить канцерогенним чинникам, що вміщуваним у повітрі. При периферичному раку основним, очевидно, є гематогенний або лімфогенний шлях потрапляння канцерогенів у легені.

Усі чинники риску виникнення РЛ можна об'єднати в дві групи:

- генетичні: первинна множинність пухлин, три і більше за випадок захворювання раком у прямих родичів;

- модифікуючі чинники:

а) екзогенні (куріння, забруднення навколишнього середовища, професійні шкідники);

б) ендогенні ( хронічні захворювання легенів, вік більше 45 років).

На основі цього можна сформувати наступні групи підвищеного ризику розвитку РЛ:

- чоловіки, які багато або тривало палять, і жінки старше 45 років;

- особи, які тривало страждають на хронічними захворюваннями бронхо-легеневої системи;

- особи, які працюють з азбестом, солями кольорових і важких металів, джерелами радіоактивного випромінювання та іншими професійними шкідниками;

- пацієнти з обтяженою спадковістю.

Патогенез раку легенів

Доведено, що складний процес виникнення пухлини в слизовій оболонці бронха продовжується 10–15 років і включає три основних етапи. Перший з них – фаза ініціації, що полягає в появі латентних пухлинних клітин, що мають спадково закріплені структурні й функціональні порушення, під впливом дії канцерогенів.

Другий етап – фаза промоції, або злоякісної трансформації клітин під впливом повторних дій канцерогенів або неканцерогенних чинників (так званих промоторів канцерогенезу), що можуть бути екзогенного чи ендогенного походження. В результаті клітини набувають основних рис злоякісної пухлини й здатність до нестримного поділу.

Третій етап – пухлинна прогресія, в ході якої спрощується структура й функція окремих пухлинних клітин, а сама пухлина стає все більш злоякісною й набуває здатність до інвазії в навколишні тканини й метастазування.

У розвитку РЛ виділяють так званий латентний період – час від початку дії канцерогенів до появи пухлини, що діагностується. Він може тривати від 10 до 17 років, залежно від інтенсивності поділу пухлинних клітин.

У середньому, для розвитку пухлини діаметром 1–2 мм необхідно близько 20 подвоєнь пухлинної маси, при цьому пухлина подібних розмірів містить вже близько 1 млн пухлинних клітин у кубічному міліметрі.

Предыдущая 18 19 20 21 22 23 242526 27 28 29 30 31 32 33 Следующая