По-друге, клінічна картина РШ залежить від локалізації пухлини, ступеня її поширеності й форми росту, а поява клінічних проявів свідчить, як правило, про поширений пухлинний процес.

Останнє повною мірою відноситься і до так званого «синдрому малих ознак» (А.І. Савицький, 1947), що більшою мірою характерний для поширеного пухлинного процесу і включає наступні симптоми:

· зміну самопочуття, загальну слабкість, зниження працездатності;

· стійке погіршення апетиту, огида до деяких видів їжі;

· «шлунковий дискомфорт», відчуття переповнювання шлунка, відрижка, нудота, блювота;

· безпричинне схуднення;

· стійка анемія, блідість шкірних покривів, їх пастозність;

· психічна депресію, апатія.

Серед синдромів місцеворозповсюдженого раку шлунка можна відзначити наступні, в порядку їх частоти й значущості:

Шлункова кровотеча та її прояви: блювота кров'ю і «кавовою гущею», мелена, блідість шкірних покривів, слабкість, анемія, головні болі, задишка, тахікардія. При масивній кровотечі на перший план виступають симптоми гострої крововтрати й кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту, при хронічному – симптоми анемії. Причиною кровотечі є розпад пухлини й пухлинна деструкція стінок судин.

Болі в епігастрії найчастіше ниючого характеру, глухі, не сильні, такі, що не мають періодичності й сезонності, не пов'язані з їжею. Іноді іррадіюють у проекцію серця (при раку кардії) або в спину (при проростанні підшлункової залози й заочеревинного простору).

Диспептичний синдром, що в більшості випадків зумовлений порушенням функції шлунка при пухлинах нижньої і верхньої третини, що супроводжуються розвитком стенозу вихідного або проксимального відділу з відповідними клінічними проявами.

Анемія, супроводжувана слабкістю, блідістю шкірних покривів, відсутністю апетиту, зниженням працездатності, часто є не тільки наслідком прихованої крововтрати, що триває, але й наслідком інтоксикації, порушень харчування і засвоєння заліза.

Залежно від локалізації пухлини, можна відзначити характерні особливості клінічної картини захворювання.

Для пухлин вихідного відділу шлунка, внаслідок розвитку стенозу й порушень евакуаторної функції, характерні нудота, відрижка, відчуття переповнення шлунка, блювота неперетравленою їжею, що вжита напередодні. У подібних випадках можна виявити ознаки перерозтягнення шлунка – велика кривизна пальпується в мезогастрії, визначається «шум плескоту» тощо.

При пухлинах проксимального відділу шлунка й кардіоезофагеальної зони особливе місце серед диспептичних симптомів посідає дисфагія, – відчуття утрудненого проходження їжі в загрудинній ділянці. Спочатку дисфагія непостійна й зумовлена більшою мірою спазмом кардії. У занедбаних випадках, при вираженому стенозі, хворі не можуть навіть пити воду. Обов'язковими за наявності дисфагії є рентгенівське й ендоскопічне дослідження, що дозволяють диференціювати рак і схожі за клінікою захворювання. Грубою тактичною помилкою слід вважати неврологічне лікування хворих з дисфагією, оскільки симптоматична терапія спочатку дає тимчасовий ефект, «маскуючи» дійсну причину захворювання. Болі при пухлинах проксимального відділу шлунку часто ірадіюють у ділянку серця й ліве плече, симулюючи стенокардію.

При пухлинах тіла шлунка превалюють загальні симптоми: зниження апетиту, невмотивована загальна слабкість, болі в епігастрії, нездужання, схуднення, субфебрилітет, що виявляються також й у 75% всіх хворих на рак шлунка, переважно в поширених стадіях захворювання.

Важливу інформацію можна отримати при правильно проведеному огляді хворого. При зовнішньому огляді необхідно звернути увагу на стан шкірних покривів: блідість, пастозність, сухість, наявність жовтяниці. Пальпаторно визначають наявність або відсутність пухлини в епігастральній ділянці, збільшення печінки, ознаки переповнювання шлунка й наявності вільної рідини в черевній порожнині. З метою виявлення віддалених метастазів, досліджують надключичні й пахвові зони, пупок і обов'язково виконують пальцеве ректальне або бімануальне (у жінок) дослідження.

Клінічні прояви РШ різноманітні, неспецифічні й складні для трактування. Тому в кожному конкретному випадку при оцінці кожного симптому для встановлення правильного діагнозу необхідний індивідуальний підхід. Абсолютним правилом має бути положення, згідно якому щонайменші відхилення в перебігу хронічного захворювання шлунка, а тим більше поява нових, навіть незначних скарг, мають стати приводом для обов'язкового спеціального дослідження, що включає ендоскопію з біопсією.

Необхідно наголосити на клінічних проявах ускладненого раку шлунка. Найбільш часто трапляється шлункова кровотеча (до 13,5%). При гострій кровотечі на перший план виступають блювота кров'ю або «кавовою гущею», мелена, прояви гострої крововтрати (слабкість, блідість, холодний піт, тахікардія; у випадках масивної кровотечі – колапс). При хронічній кровотечі, що продовжується, превалюють загальні симптоми анемії.

Перфорація шлунка також належить до частих ускладнень і трапляється у 8–9% хворих. У більшості випадків клінічна картина починається з появи сильного (кинджального) болю в епігастрії, характерного й для перфорації стінки шлунка при виразковій хворобі. Потім починає розвиватись клініка перитоніту, вираженість якої певною мірою залежить від інтенсивності надходження шлункового вмісту у вільну черевну порожнину. Слід мати на увазі, що у хворих з поширеним пухлинним процесом при вираженій анергії перитоніт може розвиватися ніби поволі, без характерних клінічних проявів, на фоні прогресуючого погіршення стану хворого.

Проростання пухлини у сусідні з шлунком органи робить клінічні симптоми ще різноманітнішими.

Так, розповсюдження пухлини на поперековоободову кишку може призвести до формування фістули або розвитку кишкової непрохідності. Метастазування у печінково-дванадцятипалу зв'язку або печінку спричинює появу механічної жовтяниці. У разі ураження очеревини з'являється асцит.

Додаткове обстеження

З метою уточнення діагнозу, проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями хворому призначається рентгеноскопія і рентгенографія шлунка, фіброгастроскопія з біопсією та цитологічним або гістологічним дослідженням отриманого матеріалу, клінічні й біохімічні аналізи крові, дослідження шлункового соку. Рентгенологічне дослідження є одним з основних методів і найчастіше передує застосуванню інших спеціальних методів діагностики, саме тому правильність рентгенологічного висновку визначає подальшу тактику.

Рентгенологічна картина при раку шлунка залежить від характеру росту, локалізації і розміру пухлини. Найчастіше під час рентгеноскопії виявляється виразка, дефект наповнювання, ригідність стінок шлунка (рис. 12.4).

Рис. 12.4. Рак антрального відділу шлунка.

Згідно даних деяких дослідників, у початкових стадіях раку шлунка рентгенологічний метод за інформативністю поступається ендоскопічному, але на сьогодні при використанні сучасної апаратури і метода одночасного подвійного контрастування можливості рентгенологічного дослідження значно розширились і діагноз раку шлунка встановлюється у 82,5% хворих. Так, наприклад, для візуалізації пухлин в області дна шлунка на ділянці великої кривизни від стравоходу до проекції воріт селезінки, що традиційно погано доступний звичайному рентгенівському дослідженню, використовують парієтографію. Це складна рентгенологічна методика, поєднує одночасне накладення пневмоперитонеуму (внутрішньоочеревинна інсуфляція газу) і подвійне контрастування шлунка (барієва суспензія + вуглекислий газ). Газовий міхур усередині шлунка на фоні екстрагастрального газу полегшує це завдання.

Рис. 12.5. Парієтографія.

Проте рентгенологічний метод при всіх його перевагах не позбавлений діагностичних помилок, які можна розділити на дві великі групи: об’єктивні та суб’єктивні.

Об’єктивні помилки, в основному, пов’язані з можливостями апаратури, що включає якість плівок, екранів, фізичних якостей рентгенівських промінів, щільності й розмірів новоутворень, глибини їх розташування, наявності контрастного середовища.

Суб’єктивні помилки можуть зумовлюватись недосвідченістю лікарів-рентгенологів, незнанням клініки хвороби, анатомії, порушенням методології та послідовності проведення й опису результатів дослідження.

Для того, щоб максимально знизити частоту хибно негативних висновків необхідно слідувати правилу: при обстеженні кожного хворого в першу чергу треба підтвердити або виключити пухлинну патологію.

Японське товариство ендоскопістів у 1962 році запропонувало класифікацію ранніх форм раку шлунка, під яким мають на увазі карциноми, що локалізуються у слизовій оболонці й підслизовому шарі, з метастазами у реґіонарні лімфовузли або без них. Згідно цієї класифікації, розрізняють три типи раннього раку шлунка: І тип – виступаючий; ІІ тип – поверхневий, що поділяється на підтипи: а) піднесений, b) плоский, с) заглиблений; ІІІ тип – увігнутий (рис. 12.6).

Рис. 12.6. Макроскопічні форми раннього раку шлунка (схема).

Рис. 12. 7. Фіброгастроскопія. Рак шлунка (дивись відео – натиснути Ctrl та лівою кнопкою миші на посилання).

Як правило помилки, що виникають при ендоскопічному обстеженні, важко поділити на суб’єктивні та об’єктивні. Помилки можуть виникати під час:

1. візуального виявлення пухлинної патології;
2. інтерпретації макроскопічних знахідок;
3. взяття морфологічного матеріалу.

Оцінки тільки візуальних ознак раку недостатньо, так, наприклад частота гіпердіагностики початкових форм раку органів шлунково-кишкового тракту складає 25–59,6%, гіподіагностики – 8–15%. Тому зрозуміла наполегливість, з якою ендоскопісти намагаються морфологічно підтвердити діагноз.

Слід прагнути точніше встановити стадію хвороби. Значну роль у цьому відіграє обстеження легенів, ультразвукове сканування печінки, лапароскопія. Так, завдяки використанню лапароскопії можна уникнути пробної лапаротомії у 60–90% хворих. Остаточне визначення стадії процесу найчастіше здійснюється під час операції.

Найбільш частими змінами у крові є підвищення кількості лейкоцитів і прискорення ШЗЕ, зниження гемоглобіну.

З метою корекції порушень, що мають місце з боку різних органів і систем, і можливим оперативним втручанням необхідно мати дані про стан органів дихання, серцево-судинної системи, функції нирок, печінки, гомеостазу, визначити групу крові й резус-фактор. За наявності ускладнень (стеноз, перфорація пухлини, кровотеча, непрохідність) обстеження скорочують до мінімуму.