Крім факторів ризику, велику роль у розвитку раку ободової кишки відіграють передракові захворювання. Поліпи є основними передраковими процесами. Поодинокі поліпи малігнізуються в 10–20% випадків (факультативний передрак з високою потенцією до малігнізації). Серед поодиноких поліпів особливе місце посідає ворсинчастий поліп, який багато вчених відносять до облігатних передракових захворювань.

Множинні поліпи являють собою облігатний передрак. Це пов’язано з тим, що ділянка кишки, де є дифузні та множинні поліпи, являє собою суцільне поле можливої появи раку в головці, ніжці чи основі поліпу. У цьому відношенні найбільш небезпечний вроджений або сімейний поліпоз. Вважають, що в такому випадку поліпи проявляють себе до 20–25 років, після цього на їх підґрунті виникає рак ободової кишки (рис. 13.4).

Рис. 13.4. Рак ободової кишки на фоні поліпозу.

До факультативних передракових захворювань відносять також неспецифічний виразковий коліт. Виділяють 4 основні клінічні форми даної патології: виразкову, набряково-геморагічну, псевдопухлинну, індуративну. Не всі вони сприяють розвитку злоякісної пухлини. Саме псевдопухлинна форма частіше всіх призводить до розвитку раку ободової кишки. Вважають, що неспецифічний виразковий коліт переходить у рак ободової кишки в 10–17% випадків.

Факультативними передраковими процесами називають і такі захворювання, як спастичний коліт, дивертикуліт, хронічні виразки, сигмоїдіти. Найбільш небезпечними серед них є хронічні виразки й тривало існуючі запальні процеси.

Ракова пухлина в ободовій кишці розвивається з покривного циліндричного епітелію слизової оболонки, вивідних протоків і самих залоз слизової оболонки. Тому рак ободової кишки має різноманітну гістологічну будову й ступінь зрілості.

Гістологічна класифікація раку ободової кишки

(ВООЗ, №15, 1974 р.)

1. Аденокарцинома: тубулярна, ацінарна, сосочкова.

2. Муцинозний (слизоутворюючий) рак.

3. Перстневидно-клітинний рак.

4. Плоскоклітинний рак.

5. Адено-канкроїд (залозисто-плоскоклітинна форма).

6. Недиференційована форма.

Серед раку ободової кишки найбільш часто (95%) трапляються аденокарциноми з різним ступенем зрілості клітин. На останні форми припадає 5%.

Макроскопічно виділяють три форми раку ободової кишки:

· екзофітна (грибоподібна, капустоподібна);

· ендофітна (виразково-інфільтративна та дифузно-інфільтративна);

· змішана, або перехідна.

За даними більшості онкологів, частіше розвивається екзофітна форма (57,7%).

Макроскопічна форма залежить від локалізації пухлини. Так, екзофітні форми пухлин частіше виявляються в правій половині кишки, ростуть повільніше, порівняно з іншими формами. Ріст спрямований у просвіт кишки. Мають чіткі межі, повільно й меншою мірою інфільтрують стінку органа.

Ендофітна форма частіше виявляється при лівосторонній локалізації пухлини. Для неї характерний ріст стінкою, відсутність чітких меж, виражений інфільтративний ріст. Такі пухлини раніше метастазують й проростають у сусідні органи, гірше лікуються, раніше призводять до смерті. Цей вид пухлини частіше росте циркулярно, а тому призводить до стенозу кишки.

Локалізація пухлини

Частіше всього рак ободової кишки локалізується в лівій половині кишки (60% випадків). Справа пухлина зустрічається дещо рідше – у 34,3% випадків.

Якщо розглянути частоту локалізації в окремих відділах кишки, то найбільш часто пухлина виникає в сигмоподібній кишці (50–61%), на другому місці – сліпа кишка (16–18%), далі – висхідний, печінковий, поперечно-ободовий відділи (10, 8, 6% відповідно).

Розповсюдження. З розвитком первинна пухлина більше росте слизовою та підслизовою оболонками в циркулярному напрямку, меншою мірою – вздовж кишки. Розповсюдження ракових клітин у підслизовій оболонці залежить від макроскопічної форми. Деякі автори (С.Е. Дикес) підкреслюють, що екзофітні пухлини майже не виходять за межі видимих кордонів. В.Н. Дьомін зазначає, що рак ободової кишки розповсюджується по довжині 0,6–0,7 см від видимої частини. Г.А. Блінов спостерігав розповсюдження екзофітних форм раку товстої кишки в середньому 1,5–2 см і рідко до 4,5 см. Ці дані показують, що під час операції хірург повинен відступати від пухлини до 5 см.

Інший напрямок розповсюдження пухлини під час росту – це інфільтрація шарів стінки кишки; ріст при цьому не дуже швидкий. Отже, вона може досягти великих розмірів, перш ніж вийде за межі стінки. Після ураження стінки новоутворення проростає в суміжні органи: заочеревинну клітковину, петлі тонкої кишки, судини, нерви, сечові та статеві органи, шлунок тощо.

Розповсюдження раку ободової кишки відбувається і метастазуванням лімфатичною системою (рис. 13.5). У такому випадку ракові клітини дрібними лімфатичними судинами потрапляють у параколічні лімфатичні вузли. А оскільки останні добре сполучаються лімфатичними судинами, то ракові клітини розповсюджуються вздовж кінцевих артеріальних аркад на велику відстань від первинної пухлини (рис. 13.6.). Саме цим зумовлений той факт, що під час хірургічного втручання необхідно відступати на велику відстань від пухлини. Далі метастази йдуть у лімфовузли вздовж товстокишкових артерій і в заочеревинний простір. Загалом, при оперативних втручаннях метастази у реґіонарні лімфатичні вузли виявляються у 36–68% випадків.

Рис. 13.5. Реґіонарні лімфатичні вузли товстої кишки.

апендикулярні;
передсліпокишкові;
здухвинно-ободові;
праві ободові;
середні ободові;
ліві ободові;
нижні брижові;
брижово-ободові;
навколоободові;
сигмовидні лімфатичні вузли.

Рис. 13.6. Шляхи стоку лімфи від різних відділів товстої кишки до реґіонарних лімфатичних вузлів (схема). А – від сліпої і висхідної кишки; Б – від поперекової ободової кишки; В – від низхідної та сигмовидної кишки; 1 – верхні брижові лімфатичні вузли; 2 – нижні брижові лімфатичні вузли; 3 – навколоободові лімфатичні вузли.

Оскільки основний шлях відтоку крові від ободової кишки йде портальною системою, то віддалені метастази перш за все з¢являються в печінці. Рідше вони заносяться у легені, підшлункову залозу, наднирники, мозок, кістки, статеві органи тощо. Можуть розвинутись віддалені метастази раку в надключичних лімфовузлах зліва (Вірхова), заглибленні малого тазу (Шніцлера), яєчниках (Крукенберга), в пупку та по очеревині. Частота виявлення віддалених метастазів при оперативних втручаннях сягає 20–40%.

Предыдущая 31 32 33 34 35 36 373839 40 41 42 43 44 45 46 Следующая