ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень:фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації:рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначен-ням виду та дати операції).

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу поділяються на малі та великі.

До малих залишкових змін відносяться:

- одиночні, не більше 5, компоненти первинного туберкульозного комплексу (вогнише Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром до 1 см;

- одиночні, не більше 5, інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром до 1 см;

- обмежений фіброз у межах 1 сегменту;

- запаяні синуси, міжчасткові шварти, плевродіафрагмальні та плевромедіастенальні зростання, плевроапікальні й плеврокостальні нашарування шириною до 1 см (з кальцинацією плеври або без неї) одни- чи двосторонні;

- зміни після резекції сегменту чи частки легені при відсутності великих післяопераційних змін в легеневій тканині та плеврі.

До великих залишкових змін відносяться:

- поєднання двох і більше ознак, що характерні для малих залишкових змін;

- множинні, більше 5, компоненти первинного туберкульозного комплексу (вогнише Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром до 1 см;

- одиночні та множинні компоненти первинного туберкульозного комплексу (вогнише Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром 1 см і більше;

- множинні, більше 5, інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром до 1 см;

- одиночні та множинні інтенсивні, чітко окреслені фокуси розміром більше 1 см;

- поширений фіброз більше 1 сегменту;

- циротичні зміни будь-якої протяжності;

- масивні плевральні нашарування шириною більше 1 см (з кальцинацією плеври чи без неї);

- зміни після резекції сегменту чи частки легені при наявності післяопераційних змін в легеневій тканині та плеврі;

- зміни після пульмонектомії, торакопластики, плевроектомії, каверноектомії, екстраплеврального пневмолізу.

Приклади діагнозів

1. ВДТБ (15.03.2006) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр +, МБТ + М+ К+ Резист -, ГІСТ 0, легенева кровотеча, Кат 1, Ког 1 (2006).

2. ХТБ (10.11.2003) верхньої частки лівої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр +, МБТ + М+ К+ Резист + (H,R,S), Резист II+ (K,Eth,Amic), ГІСТ 0, ДН ІІ, Кат 4, Ког 4 (2003).

3. В 20, ВДТБ (12.04.2006) міліарний туберкульоз легень, Дестр–, МБТ– М– К–, ГІСТ +, Кат 1, Ког 2 (2006), смерть (24.04.2006).

ЗМІНА ДІАГНОЗУ У ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

За сучасного рівня лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін до діагнозу, особливо, коли на початку лікування хворого результати мікроскопічного дослідження мазка були негативними, а у процесі лікування (через 1,5-2 міс) отримали позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміну фази процесу можна здійснювати на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Змінити діагноз (клінічну форму туберкульозу) необхідно відразу після діагностування у пацієнта іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується :

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз “Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв’язку з тією або іншою формою туберкульозу”;

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, слід враховувати діагностовану форму туберкульозу, а також наводити вид оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.

Таким чином, наведена клінічна класифікація туберкульозу адаптована до міжнародної. Вона дозволяє дотримуватись єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Ця класифікація включає весь цикл спостереження за хворим “діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження – вибір категорії лікування – вибір диспансерної категорії – оцінка ефективності і наслідків лікування”.

 

Основні терміни та питання диспансерної тактики

 

Згідно Закону України „Про боротьбу з туберкульозом” від 5.07.2001 р. № 2586-Ш, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

- хворий на активну форму туберкульозу – особа з вираженими проявами туберкульозу, який підтверджений результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень;

- хворий на заразну форму туберкульозу –хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу. Такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують;

- хворий на туберкульоз у стані ремісії– особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду.

 

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а вилікувані від туберкульозу особи підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

 

Визначення випадку

Новий випадок(вперше діагностований):

- пацієнти, яким раніше ніколи не встановлювали діагноз туберкульозу;

- пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менше 1 місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.

Рецидив – спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.

Загострення – спалах туберкульозного процесу, що виник у хворого після ефективного лікування в період до завершення основного курсу лікування.

Хронічний туберкульоз – туберкульоз, який після завершення повного повторного курсу терапії (або кількох курсів лікування, в тому числу і хірургічного втручання) через 2 роки залишається активним.

Категорія хворих – це група хворих, які об´єднанні за певним принципом. За рекомендаціями ВООЗ усі хворі на туберкульоз поділені на 4 категорії за такими ознаками: локалізація туберкульозного процесу, поширеність і тяжкість перебігу захворювання, результати дослідження матеріалу на наявність МБТ, ефективність раніше проведеної протитуберкульозної терапії.

Кагорта – це згрупована сукупність людей, які спостерігаються на протязі певного часу. Згідно рекомендаціям ВООЗ, кагорти хворих на туберкульоз легень формуються на протязі кожного кварталу календарного року.

Клінічне вилікування – це стійке загоєння туберкульозного

процесу, підтверджене довгостроковим спостереженням. Воно встановлюється із врахуванням двох основних ознак: а) розміру залишкових змін, б) наявності тяжких супутніх захворювань.

Бактеріовиділювачі

Хворі з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, а також ті, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

-хворі, у яких МБТ виявлені будь яким методом дослідження (навіть одноразово), у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак явної активності туберкульозного процесу, а також хворі з загасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною його активністю.

-хворі, у яких МБТ виявлені 2-разово будь яким методом дослідження навіть за відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або за наявності клініко-рентгенологічних ознак неактивного туберкульозного процесу (джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити при рентгенологічному дослідженні).

Одноразове* виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї категорії диспансерного спостереження у разі одночасної відсутності клініко-рентгенологічної симптоматики, що підтверджує реактивацію туберкульозу, вимагає поглибленого клініко-рентгенологічного, лабораторного й інструментального обстеження для встановлення джерела бактеріовиділення і активності туберкульозу.

Примітка*. Одноразове бактеріовиділеннявизначається: а) у осіб, які не взяті на облік протитуберкульозних диспансерів, коли МБТ виявляють вперше в одному з 3-4 досліджень методами бактеріоскопії чи засіву, які проведені послідовно протягом 3-4 днів, б) у осіб контингенту 5 категорії, у яких, після негативних результатів багаторазових обстежень щодо наявності МБТ впродовж попередніх років, виявлені МБТ, однак результати послідуючих повторних (3-4) досліджень залишаються негативними.

 

Комплексне обстеження хворого включає: дослідження харкотиння (промивної рідини бронхів, трахеї або шлунку) не менш 2 разів методом бактеріоскопії; 3-разовий засів матеріалу перед початком лікування у вперше діагностованих хворих, у разі загострення або рецидиву процесу, а в період лікування хіміопрепаратами – після 2-денної перерви в їх застосуванні. В процесі лікування обстеження проводиться щомісяця до зникнення МБТ, яке підтверджується негативними результатами не менше 2 послідовних бактеріоскопічного і культурального досліджень впродовж 2-3 місяців, а також до загоєння порожнини розпаду, підтвердженого даними томографічного дослідження. В подальшому зазначені дослідження проводиться 1 раз в 2-3 місяця до закінчення основного курсу хіміотерапії.

Заняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустиме лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення МБТ ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана у випадку:

- неповноцінно проведеного лікування;

- наявності обтяжливих факторів;

- сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі після колапсохірургічних втручань).

 

Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки в групі бактеріовиділювачів. У разі сприятливого результату лікування такого пацієнта діагноз змінюється на інший (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям його з епідеміологічного обліку.

У випадку трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворені санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотонії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. За відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення результатами бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

Не враховуються як бактеріовиділювачі хворі, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, а також хворі, у яких МБТ виявляються тільки за результатами посіву матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

Питання про взяття хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією відповідного фахівця у разі затихання туберкульозного процесу і зникнення МБТ.

Епідеміологічне вогнище – це помешкання хворого на туберкульоз. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів ( в тому числі, заключної дезінфекції).

У випадку встановлення діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш, ніж 2-разового виявлення атипових мікобактерій) хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Однак, такі пацієнти не підлягають обліку, як хворі на туберкульоз.

Стабілізація процесу – загоєння специфічного процесу з такими ж ознаками, що й ущухання хвороби, але відсутня подальша позитивна динаміка залишкових змін при порівнянні результатів рентгено-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3-6 місяців.

Основний курс хіміотерапії – тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз з метою їх вилікування. Мінімальний термін основного курсу у разі ефективного лікування хворих на туберкульоз за відсутності МБТ і деструкції становить не менше 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6-9 місяців.

Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються від таких, що рекомендовані ВООЗ. Основне принципове розходження стандартних режимів хіміотерапії, що нині застосовуються в Україні, стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та основного курсу лікування. За стандартами лікування ВООЗ, у хворих, які виділяють МБТ, тривалість інтенсивної фази та основного курсу лікування визначається терміном припинення бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної, підтримуючої фаз та основний курс лікування залежить не тільки від терміну припинення бактеріовиділення, а і від часу загоєння деструкції.

До обтяжуючих факторів відносяться несприятливі умови побуту, хронічні супутні захворювання (алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання, цукровий діабет середньої та тяжкої форми, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гострі і хронічні запальні захворювання легень), цитостатична, променева і тривала стероїдна терапія, а також фізіологічний стан, що послаблює опірність організму.

 

Контрольні питання.

1. Основні складові частини сучасної клінічної класифікації туберкульозу. Принципи поєднання

клінічних форм туберкульозу з вимогами до диспансерного спостереження й лікування.

2. Характеристика типів туберкульозного процесу.

3. Поділ клінічних форм туберкульозу на легеневі та позалегеневі, їх стисла характеристика.

4. Характеристики туберкульозного процесу. Методи етіологічного підтвердження туберкульозу,

їх критерії, інтерпретація.

5. Клінична і диспансерна категорія обліку хворих на туберкульоз.

6. Формулювання диагнозу туберкульозу на прикладі тестових завдань.

7. Поняття “раннє і своєчасне лікування”, “тривале лікування”, “послідовне лікування”,

“комплексне лікування”, їх умови, характеристика.

8. Сучасні підходи до стаціонарного лікування хворих на туберкульоз і до стадійності хіміотерапії

– інтенсивна і підтримуюча фази лікування.

9. Сучасні підходи до лікування хворих на туберкульоз в денному стаціонарі, до амбулаторного

і санаторного лікування хворих на туберкульоз.

 

Література:

1. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 “Про затвердження Інструкцій щодо надання

допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень”.

2. Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006 „Про затвердження Інструкцій щодо надання

допомоги хворим на туберкульоз”.

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти