Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

До первинних форм відноситься “первинний афект”, що виникає у випадку інфікування через шкіру. До цієї групи відноситься гострий міліарний туберкульоз шкіри і первинна гематогенна скрофулодерма, а також вторинна скрофулодерма (при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів). До вторинних форм туберкульозу шкіри відноситься хронічний прогресуючий туберкульоз (вовчий лишай) в різних варіантах. Особливу форму ураження підшкірної клітковини складають специфічні ін'єкційні абсцеси.

Контрольні питання:

1. Патогенез і патоморфологічні зміни при туберкульозішкіри та підшкірної клітковини.

2. Клінічні прояви туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини. Ускладнення.

3. Методи діагностики (клінічні, лабораторні, мікробіологічні, морфологічні, хірургічні,

туберкулінодіагностичні) туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини.

4. Диференційна діагностика туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини.

5. Основні принципи лікування хворих на туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини.

6. Диспансерний нагляд, МСЕК і соціально-трудова реабілітація хворих на туберкульоз

шкіри та підшкірної клітковини

Література:

1. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулёза кожи. Пособие для врачей /

Беллендир Э.Н. и др. // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2006. - № 11. –

С. 51-59, № 12. – С. 50-55.

Туберкульоз ока

Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогеннодисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт), хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей харак-теризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон'юнктивіти, кератокон'юнктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт.

Туберкульоз вуха

Специфічне туберкульозне ураження будь-якої анатомічної частини вуха: зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха.

Туберкульоз зовнішнього вуха(вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, хрящової та кісткової тканини) зустрічається рідко, частіше при туберкульозному вовчаку шкіри обличчя. Ці зміни можуть мати такі клінічні форми: туберкульома вушної мочки; інфільтративний або виразковий вовчак; туберкуліди; бородавчатий або виразковий туберкульоз шкіри; скрофулодерма; туберкульозний перихондрит. Туберкульоз зовнішнього слухового проходу проявляється у вигляді глибоких або розповсюджених виразок і переважно спостерігається як ускладнення туберкульозу середнього вуха.

Туберкульоз середнього вухавиникає гостро, підгостро або хронічно і характеризується пагорбковими змінами барабанної перетинки та гноєвиділенням, множинними її перфораціями, утворенням нориць і туберкульозним ураженням кістки. Інколи може ускладнитися туберкульозом мастоїдитом.

Туберкульоз внутрішнього вухазустрічається дуже рідко і характеризується ураженням анатомічних утворень внутрішнього вуха. Розвиток і перебіг нерідко безсимптомний, інколи глухота виникає раптово.

Туберкульоз надниркових залоз

Частіше вторинний і зумовлений лімфогематогенним занесенням МБТ із будь-якого вогнища ураження, інколи при туберкульозному ураженні нирки. Може уражати один або обидва наднирники. Однобічне ураження може клінічно не проявлятися або характеризуватися не встановленою туберкульозною інтоксикацією. Ураження кори наднирників з виключеним (акортицизм) або зменшеним (гіпоадренокортицизм) продукуванням нею гормонів проявляється клінікою Адісонової хвороби. Діагностика грунтується на зниженні рівня 17-ОКС у сечі та плазмі і, як правило, збереженій реакції на АКТГ. Інформативна комп'ютерна томографія заочере-винного простору, іноді ретропневмографія.

Туберкульоз інших уточнених органів і систем

Всі інші туберкульозні ураження, не зазначені вище, наприклад, печінки, селезінки, серцевого м’яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко. У разі виявлення туберкульозу цих локалізацій його відносять до цієї узагальненої рубрики.

Міліарний туберкульоз

Міліарний туберкульоз– гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних, з просяне зерно, туберкульозних пагорбків в легенях. Він переважно буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легень.

В легенях формуються множинні дрібні вогнища завбільшки із просяне зерно, появі яких передує поразка капілярів легенів, що проявляється гіперергичною реакцією з дезорганізацією колагена капілярної стінки, фібриноїдним некрозом, що підвищує її проникність.

Всі вогнища переважно ексудативного або продуктивного характеру. При міліарному туберкульозі інфекція також попадає у велике коло кровообігу з утворенням вогнищ у легенів, печінки, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легенів.

Патологоанатомічна картина міліарного туберкульозу

Клінічно міліарний туберкульоз поділяється на п’ять типів:

1. Гострий туберкульозний (міліарний) сепсіс – найгостріший ареактивний туберкульозний сепсіс. Стан хворого вкрай тяжкий. Хвороба перебігає за типом септицемії. Клінічна картина схожа на тифоїдну форму, але перебігає швидко, з визначеною інтоксикацією, швидким порушенням функції всіх органів і систем. Хворі непритомні. Через декілька днів настає смерть за повної відсутності захисних сил організму з негативною туберкуліновою пробою, лейкопенією, агранулоцитозом.

2. Гострий міліарний туберкульоз – тифоїдна форма. При цій формі гострого міліарного туберкульозу просоподібні горбики містяться майже в усіх органах – легенях, серці, нирках, серозних оболонках, печінці та інших. Головним симптомом захворювання є тяжкий загальний стан хворого. Захворювання починається раптово, після помірних продромальних явищ (слабкість, головний біль) і супроводжується високою температурою тіла до 40^оС і вище, яка носить ремитируючий, пилопобібний характер, пітливістю, тахікардією, помірним ціанозом. Поступово ці явища зростають, задишка та інтоксикація стають найтяжчими ознаками. За прогресуванням хвороби порушується свідомість. Прояви ураження інших органів і систем виражені не значно. Перкуторно над легенями визначається тимпанічний звук, можливі ознаки дифузного бронхіту перифокального походження, іноді вислуховуються крепітувальні хрипи. харкотиння дуже мало. На ранніх стадіях захворювання (перші 7-14 днів) тіні можуть не визначатися, проте спостерігається загатьне зниження пневматизації легенів – симптом “павутиння”, потім з’являються дифузні, рівномірно розподілені, часто ланцюгом по ходу судин, дрібні малоінтенсивні тіні, переважно діаметром 1-2 мм, проте при їх злитті можуть визначатися тіні до 5-10 мм. У крові спостерігається лейкопенія, лімфопенія, анеозинофілія, агранулоцитоз, іноді анемія. Туберкулінові проби можуть бути негативні через анергію.

3. Гострий міліарний туберкульоз – менінгіальна форма. Частіше спостерігається у дітей при первинному туберкульозі, хоча зустрічається і у дорослих. Виражені симптоми загальної інфекції та інтоксикації. З перших днів відзначається різкий головний біль, що посилюється при найменшому порушенні спокою. З підвищенням внутрішньочерепного тиску порушується свідомість. Далі приєднуються симптоми ураження черепних нервів, парези і паралічі центрального типу, пізніше виникають гіперкінези, розлад мовлення.

4. Гострий міліарний туберкульоз – легенева форма. Проявляється різко зростаючою задишкою, ціанозом, сухим кашлем, тахікардією на тлі вираженої інтоксикації. У легенях виникає емфізема і перкуторно виявляють коробковий відтінок легеневого звуку. Аускультативно визначається ослаблене, жостке дихання, інколи прослуховуються сухі і дрібнопухирчасті вологі хрипи. Рентгенологічно виявляють тотальну дисемінацію дрібних малоінтенсивних вогнищ, переважно діаметром 1-2 мм.

5. Хронічний міліарний туберкульоз. Має дуже мізерні клінічні прояви, часто не помітні для хворого. Іноді спостерігається періодичний субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні. На рентгенограмі легенів визначаються множинні міліарні вогнища різної інтенсивності.

Можливий первинно-хронічний міліарний туберкульоз або хронівзація процесу після фази гострого міліарного туберкульозу, який неправильно лікували. В останньому випадку симптоми стерті під час проведення антимікобактеріальної терапії. На рентгенограмах у фазі хронічної генералізації виявляють розсіяні вогнища в легенях, подібні до таких при гострому міліарному туберкульозі, але клінічна картина нагадує холодну дисемінацію.

За клініко-рентгенологічними ознаками диференційну діагностику міліарного туберкульозу необхідно проводити з:

- інфекційними захворюваннями: черевним тифом, корем, сепсісом, менінгітами різної етіології;

- злоякісними новоутвореннями: міліарним канцероматозом, раковим лімфангоїтом легенів, лімфогранулематозом;

- колагенозами: системною червоною вовчанкою, дерматоміозитом, системною склеродермією, вузелковим періартеріїтом, ревматизмом);

- гранулематозом Вегенера, синдром Гудпасчера, гістіоцитозом Х.

Контрольні питання:

1. Загальна характеристика міліарного туберкульозу, визначення як клінічної форми.

2. Особливості патогенезу міліарного туберкульозу, відмінності від патогенезу дисемінованого

туберкульозу легень.

3. Морфологічна будова туберкульозних горбиків при міліарному туберкульозі та їх локалізація

в органах. Патоморфологічні зміни при міліарному туберкульозі.

4. Міліарний туберкульоз, клінічні варіанти початку захворювання, особливості клініки,

варіанти клінічного перебігу, ускладнення.

5. Роль рентгенологічного обстеження легень і вивчення дна ока при діагностиці міліарного

туберкульозу.

6. Лабораторна діагностика при міліарному туберкульозі.

7. Диференційна діагностика міліарного туберкульозу з тифом, гострою пневмонією, менінгітом,

міліарним канцероматозом, тощо.

8. Особливості лікування хворих на міліарний туберкульоз.

9. Особливості диспансерного спостереження хворих на міліарний туберкульоз, питання трудової

реабілітації.

Література:

1. Филиппов В. Дифференциальная диагностика диффузных заболеваний лёгких // Врач. – 2001.

- № 2. – С.34-39.

2. Морфологическая диагностика туберкулёза и некоторых диссеминированных заболеваний

лёгких / Лепеха Н.Л. и др. // Проблемы туберкулёза. – 2001. - № 3. – С. 45-50.