|
Туберкульоз і цукровий діабет
При сполученні туберкульозу і цукрового діабету часто різко погіршується протікання цих захворювань. Результати епідеміологічних досліджень показують, що сполучення туберкульозу і діабету навіть на даний час нерідко призводить до прогресування захворювання, що закінчується смертю хворого. Середньорічна смертність хворих на туберкульоз і діабет перевищує смертність тільки від туберкульозу в декілька разів. Результати аналізу причин тяжкого і нерідко прогресуючого перебігу туберкульозу в хворих на цукровий діабет свідчать про те, що, крім негативного впливу діабету на перебіг туберкульозу, велике значення мають порушення режиму і помилки в лікуванні хворих з нерозпізнаним захворюванням. Негативний вплив діабету, зокрема, може бути компенсований правильним режимом і лікуванням, якщо в хворого ще не розвинулися незворотні зміни. У зв'язку з цим у програмах організації науково обґрунтованої медичної допомоги таким хворим основне місце займають заходи, спрямовані на раннє виявлення і лікування як діабету, так і туберкульозу. У залежності від часу виникнення туберкульозу і діабету хворі можуть бути розподілені на три групи: 1) обидва захворювання виявляють одночасно або протягом дуже короткого періоду часу з інтервалом у 1-2 міс; 2) туберкульоз виявляють у хворих на діабет , який протікає як у тяжкій, так і у легкій формі; 3) у хворих на туберкульоз діагностують цукровий діабет різного ступеня тяжкості, у тому числі так звані порушення толерантності до глюкози і "асимптомний" діабет. Туберкульоз і цукровий діабет одночасно виявляють у 25-27% хворих зі сполученням цих хвороб. Найчастіше поєднання захворювань діагностували одночасно при порівняно невеликій тривалості діабету - не більш 1 року. Зі збільшенням тривалості захворювання діабетом число таких хворих помітно зменшувалося. При великій тривалості діабету туберкульоз розвивався у хворих при наявності порушень вуглеводного обміну, тобто некомпенсованому цукровому діабеті. Встановлено, що захворюваність на туберкульоз хворих з тяжкою, середньої тяжкості і легкою формою цукрового діабету складала 5,6, 2 і 0,9%, що перевищувало захворюваність туберкульозом приблизно в 13, 5,2 і 2 рази відповідно. Таким чином, результати проведених епідеміологічних досліджень свідчать про великий ризик розвитку туберкульозу в хворих некомпенсованим цукровим діабетом. Виникнення туберкульозу може бути пов’язане зі свіжим зараженням (суперінфекція) або реактивацією старих туберкульозних вогнищ, що зберігаються після первинного зараження в дитинстві або в юнацькі роки. Розвиток туберкульозу в результаті свіжого зараження, або суперінфекції, може бути доведено при вивченні захворюваності туберкульозом в умовах внутрішньосімейного контакту. Захворюваність туберкульозом серед хворих діабетом у 7,1 рази вище при встановленому внутрішньосімейному контакті, ніж поза ним. Роль старих туберкульозних вогнищ при реактивації туберкульозу доказана у хворих на цукровий діабет. Дотепер у значної кількості хворих на цукровий діабет, особливо старше 50 років, виявляються рентгенологічні залишкові зміни після перенесеного раніше туберкульозу. Успіхи, досягнуті в лікуванні діабету, а також проведення протитуберкульозних профілактичних заходів, головним чином хіміопрофілактики, дозволили знизити захворюваність туберкульозом серед хворих на цукровий діабет. Разом з тим відзначається збільшення числа хворих на цукровий діабет, у тому числі асимптомним і латентним, серед хворих на туберкульоз. Темпи росту захворюваності діабетом серед хворих на туберкульоз були в 5 разів вищі, ніж серед населення в цілому. Серед хворих на туберкульоз виявляється велика кількість осіб з порушенням вуглеводного обміну і прихованою інсулярною недостатністю підшлункової залози, а також з асимтоматичною формою цукрового діабету. Частота виявлення цієї форми цукрового діабету залежить від тяжкості і поширеності туберкульозного процесу, наявності або відсутності прогресуючих деструктивних змін з утворенням каверни. Найчастіше порушення вуглеводного обміну і асимптомний цукровий діабет діагностували у хворих на фіброзно-кавернозний, розповсюджений інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень з наявністю сформованої каверни. Асимптомний діабет найчастіше виявляли протягом перших місяців після виникнення туберкульозу, тоді як на наступних етапах, у міру згасання туберкульозного процесу, частота його виявлення зменшувалася. Перебіг захворювання у хворих на туберкульоз в поєднанні з цукровим діабетом характеризується деякими особливостями, найбільш значними з яких є прогресуючий перебіг з вираженими інфільтративними змінами в легенях і швидкому утворенні деструкції. У хворих інсулінозалежним діабетом, особливо при його важкому перебігу, найчастіше виникає інфільтративний туберкульоз, що характеризується великою ексудативною запальною реакцією і швидким розвитком казеозного некрозу з наступним швидким утворенням великих каверн. У деяких хворих спостерігається дуже важкий перебіг туберкульозу по типу казеозної та інфільтративно-казеозної пневмонії. Лікування хворих при сполученні туберкульозу і діабету - дуже важка задача і, як з погляду компенсації цукрового діабету, перебіг якого, як правило, стає більш важким при наявності туберкульозу, так і з погляду лікування туберкульозу хіміотерапевтичними препаратами. Нерідко в таких хворих на превелику силу вдається домогтися компенсації діабету і зниження рівня цукру в крові, у них нерідко розвивається гіпоглікемія при збільшенні дози препаратів, що зменшують вміст цукру в крові. Застосування комбінованої протитуберкульозної терапії викликає труднощі через наявність різних ускладнень і порушень функції печінки. Клінічні прояви туберкульозу в хворих на цукровий діабет різноманітні й у значній мірі залежать від форми і тяжкості діабету. У хворих на інсулінонезалежний діабет, насамперед, при легкому і середньої тяжкості протіканні, як правило, спостерігаються більш обмежені форми туберкульозу (інфільтрати невеликих розмірів, туберкульоми і вогнищеві зміни) без розпаду або з наявністю обмежених деструктивних змін. Характер туберкульозних змін, природно, у великій мірі залежить від своєчасності діагностики туберкульозу. При ранньому виявленні захворювання, на початковому етапі розвитку, воно характеризується відносно обмеженим ураженням. При пізній діагностиці і , отже, значній тривалості туберкульозу, зміни можуть бути більш вираженими - у вигляді вже сформованих каверн, іноді із бронхогеною дисемінацією і перифокальним запаленням навколо них. Сучасні методи бактеріологічної діагностики (мікроскопія мокротиння, посів її на живильні середовища), дослідження бронхоальвеолярних аспіратів і змивів, як правило, дозволяють знайти мікобактерії туберкульозу, особливо при наявності деструктивних змін. У тих хворих, у яких за допомогою цих методів мікобактерії туберкульозу знайти не вдається, необхідно виконувати діагностичну бронхоскопію, цитологічне і гістологічне дослідження біоптату, результати яких вірогідно підтверджують діагноз туберкульозу. У 30-40% вперше виявлених хворих на туберкульоз і діабет не вдається діагностувати туберкульоз на підставі даних, отриманих при бактеріологічному, цитологічному і гістологічному дослідженнях. У таких хворих діагноз туберкульозу встановлюють за результатами клініко-рентгенологічного дослідження, причому нерідко потрібно досить тривале спостереження за хворими в процесі етіотропного лікування. Найбільш перспективний метод виявлення туберкульозу в таких хворих - імунологічне дослідження, спрямоване на виявлення специфічних протитуберкульозних антитіл або антигенів у сироватці крові. В даний час у нашій країні і за кордоном проводять розробку подібних методів, у тому числі з використанням імуноферментного аналізу. Необхідність розробки сучасних методів діагностики туберкульозу обумовлена подібністю клініко-рентгенологічних проявів легеневого туберкульозу та інших захворювань легень, у зв'язку з чим нерідко потрібне проведення диференційної діагностики. Крім ознак туберкульозу, у симптомокомплексі, виявленого у хворого, іноді відзначаються явища, зумовлені змішаною інфекцією, що приєдналася. При інтоксикації в деяких хворих відзначаються виражені симптоми декомпенсованного діабету (слабість, схуднення, спрага, сухість у роті й ін.), що домінують у клінічній картині хвороби. Варто підкреслити, що клінічна картина поєднаного захворювання може визначатися наявністю ускладнень цукрового діабету, з яких клінічно найчастіше виявляються ураження судин нижніх кінцівок (діабетичний артериїт), ретинопатія, нефропатія, остеоартропатія. При тяжкому протіканні діабету іноді спостерігається також гепатомегалія, що не стільки впливає на клінічний перебіг захворювання, скільки в значній мірі ускладнює проведення хіміотерапії протитуберкульозними антибактеріальними препаратами, які дають особливий побічний гепатотропний ефект. У зв'язку з наявністю складного комплексу патологічних проявів у хворих на туберкульоз і цукровий діабет лікування їх повинне бути багатоплановим. При тяжкому або середньої тяжкості протікання діабету необхідно застосовувати антидіабетичні препарати, насамперед інсулін, для компенсації стану хворого і зниження рівня цукру в крові. Одночасно проводять протитуберкульозну терапію, у першу чергу хіміотерапію. В даний час доведено, що для проведення хіміотерапії у хворих на туберкульоз і діабет найбільш ефективні хіміотерапевтичні протитуберкульозні препарати: ізоніазид, рифампіцин, етамбутол та ін. При лікуванні хворих, у яких поєднується діабет і туберкульоз, крім хіміопрепаратів, як правило, застосовують інші медикоментозні засоби патогенетичного впливу, найчастіше імуностимулятори (левамізол, нуклеїнат натрію і Т-активін) і антиоксиданти (а - токоферол, тіосульфат натрію та ін.). При легкому і середньої тяжкості протіканні діабету можна використовувати кортикостероїди за умови проведення контролю за рівнем цукру в крові і збільшенні дози антидіабетичних засобів у тих випадках, коли під впливом кортикостероїдів збільшується вираженість гіперглікемії. При уповільненій регресії туберкульозного процесу можна застосовувати різні стимулятори, переважно немедикаментозні: ультразвук, індуктотерапію, лазерну терапію, відповідно до вироблених показань щодо застосування цих методів, що доповнюють протитуберкульозну терапію. Великим досягненням останніх років у лікуванні хворих на діабет і туберкульоз є розробка лікувальної тактики, що дозволяє в разі потреби проводити хірургічне лікування туберкульозу. Важливими методами підготовки хворих до операції стали гемосорбція і плазмофорез, що дозволяють не тільки домогтися поліпшення перебігу діабету, але також зменшити побічну дію хіміопрепаратів, усунути явища туберкульозної інтоксикації та медикаментозної сенсибілізації. У цілому ефективність лікування туберкульозу в хворих на діабет значно нижча, ніж у хворих без нього. Як відзначалося вище, у частини хворих на туберкульоз і діабет навіть при сприятливих результатах лікування формуються виражені залишкові зміни типу туберкульом, що обумовлює високий ризик рецидиву туберкульозу. У зв'язку з цим при лікуванні хворих на діабет, у яких велика ймовірність розвитку туберкульозу (важкі форми, наявність залишкових туберкульозних змін, висока чутливість до туберкуліну, контакт із хворим заразною формою туберкульозу та ін.), а також хворих на туберкульоз, у яких порушена толерантність до глюкози, необхідно застосовувати міри, що дозволяють запобігти виникненню туберкульозу, зокрема провести хіміопрофілактику і санаторне лікування, а головне - ретельний контроль за перебігом діабету і вираженістю порушень толерантності до глюкози.
Контрольні питання: 1. Патогенетичні взаємовідношення між туберкульозом і цукровим діабетом. 2. Причини виникнення туберкульозу у хворих на цукровий діабет, вплив туберкульозу на можливості розвитку цукрового діабету. 3. Стадії цукрового діабету, характеристика кожної з них. 4. Особливості клінічного перебігу туберкульозу у хворих на цукровий діабет. 5. Взаємний вплив туберкульозу і цукрового діабету на розвиток ускладнень обох захворювань. 6. Особливості лікування активного туберкульозу у хворих на цукровий діабет. 7. Особливості лікування цукрового діабету у хворих на активний туберкульоз. 8. Особливості профілактичного лікування хворих на цукровий діабет з туберкульозом в стадії ремісії. Література: 1. Яблоков Д.Д., Галибина А.И. Туберкулёз лёгких с внутренними болезнями. – Томск,1977. 2. Коровкин В.С. Туберкулёз лёгких у больных сахарным диабетом.– Минск, 1985. 3. Рання діагностика, профілактика, диспансерний нагляд та лікування хворих на туберкульоз, поєднаний з цукровим діабетом. Методичні рекомендації. – Харків,1999. 4. Совершенствование технологии химиотерапии туберкулёза лёгких, отягощённого сопутствую- щими заболеваниями / Гаврильев С.С. и др. // Проблемы туберкулёза. – 2001. - № 2. – С.8-11.
|
|
|