Особливості діагностики та інтенсивної терапії геморагічного

Шоку у людей похилого і старечого віку

Перебіг гіповолемічного шоку набуває злоякісного характеру. При помірній крововтраті у цих хворих спостерігається гіподинамічна фаза порушень кровообігу (у молодих, навпаки гіпердинамічна фаза). Шоковий індекс має незначну інформативність [1]. Особливості інтенсивної терапії можна уявити наступним чином (схема 2).

Схема 2. Інфузійна терапія дефіциту

ОЦК у людей похилого і

старечого віку

Об’ємокоректори (10% рефортан плюс, стабізол)

Нітрати* ↓ ОЦК Кардіотоніки (дофамін та ін.)

* нітрати використовуються при виникненні ознак набряку легень під контролем ЦВТ і стабілізації АТ.

Особливості діагностики та інтенсивної терапії опікового шоку

В залежності від віку хворого

Опіковий шок (ОШ) – патологічний процес, який виникає при термічній травмі, внаслідок чого виникають розлади мікроциркуляції, центральної гемодинаміки, водно-електролітного обміну, функції нирок, шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи. За патогенезом значною мірою виступає як гіповолемічний шок.

Відмінності опікового шоку

1. Чітка залежність розвитку і тяжкості ОШ від площі і глибини опіку шкіри (чим більша площа опіку, тим вища ймовірність розвитку тяжкого шоку). При проведенні ІТ в неповному обсязі ОШ може відновлюватись.

2. Торпідність (стійкість і тривалість перебігу). Не дивлячись на своєчасне і адекватне лікування, ОШ може тривати до 72 годин і більше.

3. Характеризується значними змінами водних просторів з послідуючим розвитком в зоні опіку тривалого набряку.

4. Артеріальний тиск при ОШ знижується не відразу після опікової травми і немає значення як показник тяжкості шоку.

Особливості ОШ у дітей.

1. Виникає при незначних опіках (у дітей до 1 року – 5-7%, а у дітей, яким більше 1 року – 10%), що пов’язано з недосконалістю адаптаційних механізмів, лабільністю функцій всіх систем (системи кровообігу і ЦНС) і обмінних процесів.

2. Більш тривала дія термічного агента – у зв’язку з безпорадністю дитини в момент травми.

3. Гіпоксія і метаболічний ацидоз у дітей більш виражені.

4. Часто спостерігається гостра ниркова недостатність.

5. В перші години ОШ спостерігається підвищення температури тіла вище 37°С.

6. Збільшення позаклітинного сектору у дітей обумовлює більше депонування в ньому рідини.

Особливості ОШ у людей похилого і старечого віку.

1. На фоні вікових змін в організмі і супутніх захворювань (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет та ін.) незначні опіки можуть викликати тяжкий ОШ.

2. В більшості випадків спостерігається синдром взаємної обтяжливості.

3. Опікова травма може загострювати перебіг супутніх хвороб, які є частими причинами смерті у цієї категорії хворих.

4. В клінічній картині ОШ домінують порушення, які обумовлені станом скомпроментованих систем.

5. Швидко виникає артеріальна гіпотензія, на ЕКГ – ознаки ішемії міокарду, оліго-анурія.

Діагностика опікового шоку

Площа опікової поверхні оцінюється за “правилом дев’яток”, а також за допомогою діаграми Lund і Browder. В залежності від індексу тяжкості ураження (ІТУ) може виникати шок різного ступеню. ІТУ розраховується в залежності від глибини і площі пошкодження (табл.16, 17).

“Правило дев’яток”: голова і шия – 9%, верхні кінцівки – по 9%, передня поверхня тулуба – 18%, задня поверхня тулуба – 18%, нижні кінцівки – по 18%, промежина – 1%.

Таблиця 16

Оцінка тяжкості опіку [2]

За ступенем тяжкості ОШ ділиться на:

- Легкий ОШ – ІТУ від 10 до 30 ОД, триває 24 – 36 год;

- ОШ середньої тяжкості – ІТУ від 31 до 60 ОД, триває від 36 до 48 год;

- Тяжкий ОШ – ІТУ від 61 до 90 ОД, триває до 64 год;

- Вкрай тяжкий ОШ – ІТУ > 90 ОД, триває до 72 годин і більше.

Таблиця 17

Діаграми Lund і Browder (поверхня тіла у відсотках) [1]

Інтенсивна терапія при ОШ

Задачі інтенсивної терапії при ОШ:

- компенсація об’єму рідини, яка втрачається;

- підтримання циркулюючої рідини в необхідному об’ємі;

- зменшення утворення набряків;

- нормалізація і відновлення кислотно-лужного стану;

- відновлення електролітів і білків крові;

- збільшення перфузії органів і тканин.

Етапність першочергових маніпуляцій при ОШ є такою:

- забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;

- катетеризація центральної вени і початок інфузійної терапії;

- знеболювання;

- накладання пов’язок на опікову поверхню (місцеве лікування опіків);

- катетеризація сечового міхура;

- введення зонда у шлунок.

1. Інфузійна терапія (табл.18).

Формула Паркланда:вік до 1 року – 5 мл х ПО* (в %) х МТ**;

віком від 1 до 3 років – 4,5 мл х ПО (в %) х МТ;

понад 3 років - 4 мл х ПО (в %) х МТ;

* ПО – поверхня опіку;

** МТ – маса тіла в кг.

Швидкість інфузії:

25% добової кількості – на протязі перших 4 годин;

25% впродовж 4 годин;

25% на протязі наступних 8 годин;

25% впродовж останніх 8 годин.

Таблиця 18 Схема інфузійної терапії при опікового шоку (Герасимова Л.І., 1995р.)

* Розчини глюкози в перші 24 години не використовують, так як вони проникають в міжклітинний простір і посилюють набряк. Альбумін також протипоказаний в першу добу ОШ.

При складанні плану інфузійної терапії необхідно враховувати таке [2]:

- при опіках більше 30 % поверхні тіла вихід плазми в інтерстиційний простір становить 4 мл/(кг · ч), а втрата натрію становить: 0,5 – 0,6 мэкв · кг · % поверхні опіку.

Слід пам’ятати, що проникність судин порушується відразу, але клінічного значення гіповолемія набуває через 6 – 8 годин! В результаті втрати тепла і випаровування через опікову поверхню втрачається:

для дорослих – (мл/год) = (25 + % опіку) · S тіла (м²);

для дітей – (мл/год) = (35 + % опіку) · S тіла (м²);

При великій опіковій травмі, внаслідок гіповолемії через 4 – 6 годин виникає гемоконцентрація, яка зберігається на протязі 24 – 48 годин не дивлячись на адекватну терапію!

2. Знеболювання та седація (наркотичні аналгетики, стадол 2 мг внутріньом’язово).

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарін, трентал, реополіглюкин та інші).

4. Профілактика септичних ускладнень (антибактеріальна терапія – максипим по 2гр кожні 12 годин, амікін 15 мг/кг на добу з інтервалом 8 - 12 годин).

5. Забезпечення системного транспорту кисню і корекція гіпоксемії (киснева терапія, застосування перфторану та інше) (табл.19).

Таблиця 19

Дозування перфторану в залежності від степеню опікового шоку

(Усенко Л.В., 1999)

6. Корекція гострої ниркової недостатності.

7. Гіперкалорійна дієта шляхом парентерального (інфезол та інші) або ентерального живлення (берламін модуляр та інші). Розрахунок калорій повинен бути таким:

1800 ккал/м² поверхні тіла/добу (фізіологічна потреба)

+

2200 ккал/м² поверхні опіку/добу (додаткові витрати при опіку)

Необхідно пам’ятати, що базисна потреба в енергії для дорослої людини складає 25-40 ккал/кг/добу. Для перекривання потреби в енергії необхідно умножити цю величину на фактор метаболічної активності, який при тяжких опіках складає 2.

8. Корекція метаболічного ацидозу (розчином натрію гідрокарбонату та ін.).

9. Профілактика стресових виразок (лосек, квамател та інші).