ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Зміни мікроциркуляторного руслу.

Синусоїдальна дисфункція (СД). Синусоїдальна дисфункція визначається як порушення нормальних функцій ендотелію на рівні синусоїдів з дисбалансом між вазоконстрикторами і вазодилататорами, про- і антикоагулянтами, ріст стимулюючими і інгібуючими факторами та ін. Найбільш вивченим механізмом розвитку синусоїдальної дисфункції при цирозі печінки є дисбаланс між збільшеними вазоконстрикторними стимулами і зниженими вазодилатаційними механізмами, зумовленими порушенням системи ендотелінсинтетаза-ендотелін-оксид азоту. При цьому відбувається пригнічення ендотелій-залежного розслаблення синусоїдів, що веде до їх спазму з різким збільшенням внутрішньопечінкового судинного опору, будучи одним з факторів розвитку «портального кризу». Підтвердженням цьому є неможливість циротичної печінки адекватно пристосувати збільшений портальний кровотік, викликаний прийомом їжі, внаслідок чого відбувається різке збільшення ворітного тиску. На сьогоднішній день визнано, що синусоїдальна дисфункція є початковим етапом розвитку портальної гіпертензії при ЦП, сприяє прогресуванню захворювання, декомпенсації та розвитку ускладнень.

Капіляризація синусоїдів. Розвиток фіброзу при цирозі печінки супроводжується відкладенням у просторах Діссе компонентів екстрацелюлярного матриксу, що призводить до потовщення ендотелію синусоїдів, утворення субендотеліальної базальної мембрани (колагенізація простору Діссе) – «капіляризації». При цьому відбувається втрата порозності синусоїдального ендотелію – дефенестрація і звуження синусоїдальної порожнини. Діаметр синусоїдів при експериментальному цирозі значно менше, ніж у здорової печінки. Ці зміни зумовлюють підвищення синусоїдальної резистентності та блокування току портальної крові.

Зменшення кількості синусоїдів. Фіброзна трансформація призводить до заміщення печінкової паренхіми (синусоїдів) сполучною тканиною. При ЦП кількість синусоїдів прогресивно зменшується, викликаючи зниження функціональних резервів печінки. Наступає певний критичний рівень кількості функціонуючих синусоїдів – 30-35 % від належного, нижче якого розвивається незворотна печінкова недостатність.

Патологічний ангіогенез. Ангіогенез і синусоїдальна модернізація в нормі необхідні для відновлення кровотоку в нових аваскулярних острівцях гепатоцитів, що з'являються в процесі регенерації. Зірчасті клітини печінки, синусоїдальні ендотеліальні клітини мігрують в ці паренхіматозні «острівці», приводячи до формування нових синусоїдальних відгалужень. При ЦП ангіогенез пов'язаний з патологічними змінами в печінці.

Венозний ангіогенез. При фіброзі на місці мостовидних некрозів розвиваються сполучнотканинні септи з відсутню мережею синусоїдів, замість них виявляються численні розширені венозні стовбури, по яких кров безпосередньо із системи ворітної вени потрапляє в печінкові вени. Колатеральний викид знижує транспечінковий синусоїдальний портальний кровотік, позбавляючи кровопостачання багатьох печінкових часточок, що призводить до подальшої ішемії гепатоцитів і прогресуванню фіброзних структурних змін у печінці.

Артеріальний ангіогенез. При цирозі печінки реваскуляризація областей пошкодження відбувається за рахунок розвитку артеріальної капілярної мережі, пов'язаної як з розвитком сполучної тканини, так і формуванням вузлів регенерації. Гепаторенальний, гепатоліенальний і перфузійний індекси печінки (відношення артеріальної складової до загального обсягу притоку крові) об'єктивно підтверджують інтенсифікацію артеріального печінкового кровотоку на рівні мікроциркуляторного руслу при цирозі печінки. Кількість артеріальної крові в загальному печінковому кровотоці збільшується до 60-78 %.

• Фіброз і ангіогенез. Дослідження останніх років висунули на перший план зв'язок між фіброзом і капіляризацією печінкової паренхіми внаслідок артеріального ангіогенезу. Більше того, процес артеріальної капіляризації передує печінковому фіброзу, розвиваючись паралельно з трансформацією в цироз. Фактично відбувається рекапітуляція ембріогенезу та відновлення капілярної мережі, яка існувала у фетальній печінці. Ангіогенез у фіброзних тканинах сприяє артеріалізації печінкового кровотоку, збільшуючи судинний опір, посилюючи портальну гіпертензію, знижуючи портальну перфузію гепатоцитів, створюючи умови для вузлової трансформації.

Вузлова трансформація і ангіогенез. При цирозі печінки агресивний акт з наступним пошкодженням і некрозом не супроводжується ефективною регенерацією або обмеженим рубцюванням; замість відновлення клітинних балок печінки виникають регенеративні центри, що ведуть до утворення вузлів зі зміненою судинної архітектонікою - псевдодольки або вузлів-регенератів. Останні позбавлені портальних трактів і еферентних (центральних) вен, оточені вузькими або широкими сполучнотканинними септами. З'являються і жовчні канальці, які не сформовані – сліпо закінчуються. Функціональна цінність регенераторних вузлів є дуже обмеженою. Кровопостачання псевдовузлів головним чином відбувається за рахунок артеріальної крові. При морфологічному дослідженні виявляються гілочки печінкової артерії, що не супроводжуються гілками ворітної вени. Характерно, що практично усі патологічні процеси в печінці з утворенням вузлів супроводжуються посиленням артеріального кровотоку. Ангіогенез у даному випадку спрямований на формування артеріальних судин нових аваскулярних острівців гепатоцитів, що з'являються в процесі патологічної регенерації. Або навпаки, артеріальний ангіогенез є причиною патологічної регенерації у відповідь на збільшений припливу артеріальної крові. Розмежувальною судинною ознакою псевдовузлів, що визначає їх патологічну роль, є відсутність ангіогенезу портального походження.

Ø Розвиток ЦП пов'язаний зі збіднінням портального кровотоку і посиленням артеріального: кількість артеріальної крові у загальному печінковому кровотоку збільшується до 60-80 %;

Ø Опір портального кровотоку на рівні мікроциркуляторного русла досягає 120-350 %.

Вісцеральний кровотік. Вісцеральна вазодилатація. На відміну від пригніченого синусоїдального кровотоку при цирозі гіперактивація екстрапечінкових ендотеліальних клітин із збільшенням продукції судинорозширювальних засобів (NO, CO, глюкагон та ін.) призводить до спланхнічного повнокров'я внаслідок вісцеральної артеріальної вазодилатації, що сприяє збільшенню вісцерального кровотоку і, відповідно, портального тиску.

Вісцеральний ангіогенез. Крім вісцеральної вазодилатації, збільшенню вісцерального кровотоку сприяє посилений ангіогенез на рівні брижових судин, як венозний - формування порто-системних колатералей, так і артеріальний – капіляризація. Доведена провідна роль вісцерального ангіогенезу у збільшенні обсягу як портального кровотоку, так і обсягу циркулюючої крові, що сприяє подальшому збільшенню ворітного тиску. Об'ємний кровотік у верхній брижовій вені практично у всіх хворих ЦП перевищує показники здорових в 2-4 рази. Дослідження з вивченням блокування ангіогенезу медіаторами показали зниження ступеня формування порто-системних колатералей зі зменшенням колатерального кровотоку та портального тиску.

Спленомегалія. У нормі маса селезінки становить 150 г, а розмір в краніокаудальному напрямку – до 10 см. Якщо маса селезінки досягає 400-500 г, це свідчить про спленомегалію. Збільшення розмірів селезінки різного ступеня спостерігається практично в усіх хворих ЦП і відноситься до числа найбільш частих, але неспецифічних для цирозу симптомів. При цьому гемодинамичний фактор внаслідок портальної гіпертензії не є основною причиною спленомегалії. Розвитку спленомегалії при ЦП є результатом взаємодії декількох факторів: системна гіперплазія ретікулогістіоцитарної (лімфоїдної) тканини селезінки; дифузне розростання фіброзної тканини; ангіогенез. Об'ємний кровотік у селезінковій вені досягає величин, що в 5-6 разів перевищують нормативні показники, і збільшення ворітного тиску є не причиною, а одним із наслідків спленомегалії.

 

Ø Обсяг вісцерального кровотоку у хворих на цироз печінки в 2-4 рази перевищує нормальні показники.

Зміна ворітного кровотоку. Підвищення тиску в системі ворітної вени більше 10-12 мм рт. ст. внаслідок характерних для ЦП змін печінкового та вісцерального мікроциркуляторного русла призводить до розвитку колатеральних шляхів кровотоку – формуванню поза- і внутрішньопечінкових портокавальних анастомозів. До позапечінкових відносяться колатералі в стінці шлунка та стравоходу, реканалізована параумбілікальна вена, діафрагмальні, спленоренальні і спленогастральні колатералі, колатералі в стінці жовчного міхура, прямої кишки та ін.

Варикозне розширення вен (ВРВ) стравоходу і шлунка є приблизно у 30-40 % компенсованих пацієнтів при встановленому діагнозі цирозу печінки та у 60 % - з декомпенсованою формою. Щорічно ВРВ стравоходу вперше з'являється у середньому у 5-10 % хворих. Прогресія розмірів варикозних вузлів становить у середньому 10-15 % щорічно. Однак приблизно у 50 % ВРВ стравоходу та шлунка не розвивається і лише у 9-36 % досягає великих розмірів, що пов'язано з домінуванням інших шляхів гепатофугального кровотоку – ектопічного варикозу. Найчастіше зустрічаються дуоденальний варикоз (17-33 %), варикоз тонкої і клубової кишок (6-17 %), товстої (4-14 %) та прямої (9-44 %) кишок, заочеревинного простору.

Зміна артеріального кровотоку. Зміна кровотоку в печінковій артерії при ЦП різними авторами трактується неоднозначно. На користь збільшення артеріального кровотоку при цирозі печінки окремі автори вказують на звивистість ходу печінкової артерії, збільшення діаметру і швидкості кровотоку в ній за умов зниження ворітного кровотоку. Ці зміни спостерігалися частіше у хворих на ЦП, що мали ультразвукові ознаки портосистемних колатералів і були особливо виражені у хворих з гепатофугальним кровотоком у ворітній вені. Вважається, що розширення печінкової артерії завжди спостерігається при ЦП у сформованій стадії. У хворих з декомпенсованим ЦП розширення печінкової артерії зі збільшенням кровотоку в ній корелює з вираженістю асциту.

З іншого боку, ряд авторів відзначають зниження кровотоку в печінковій артерії, як і в ворітній вені, при цьому більшою мірою знижувався артеріальний кровотік. На тлі звуження печінкової артерії, нерідко виявляється розширення черевного стовбура, лівої шлункової артерії, верхньої мезентеріальної і (особливо) селезінкової артерій, що пояснюється зменшенням артеріального кровотоку печінки при одночасному його збільшенні у портальній системі внаслідок збільшеному притоку по артеріям спланхічної зони. У той же час, навіть при наявності ознак зниження артеріального кровотоку на рівні печінкових артерій, на рівні синусоїдів відзначається домінування артеріального кровотоку над портальним.

Вважається, що розширення печінкової артерії характерне для компенсованої стадії цирозу, а в пізній - судини звужуються. Тобто збільшення діаметру печінкової артерії при ЦП свідчить про більш сприятливий прогноз, ніж зниження артеріального кровотоку.

Зміна венозного відтоку. За даними ряду дослідників, судинний опір на рівні печінкових вен при цирозі печінки в 6 разів вище, ніж у нормі, чому сприяє внутрішньопечінкове шунтування, артеріопечінкове скидання крові, а також порушення центральної гемодинаміки.

 

Ø Патогененетичною основою портальної гіпертензії при цирозі печінки є невідповідність портальної перфузії печінки обсягу вісцерального кровотоку.

Органний кровотік при цирозі печінки. У міру зниження ворітного тиску при розвитку колатералів портальна гіпертензія підтримується збільшенням кровотоку в системі притоку до ворітної вени (вазодилатація брижових артерій) за рахунок гіпердинамічного типу кровообігу, що характеризується збільшенням об'єму циркулюючої крові (гіперволемією), підвищенням серцевого індексу (збільшення частоти серцевих скорочень і серцевого викиду), розкриттям артеріовенозних шунтів і зниженням ефективного циркулюючого об'єму, що, в свою чергу, стимулює гіпердинамічний тип кровотоку.

У відповідь на вісцеральну вазодилатацію у хворих з цирозом виникає артеріальна вазоконстрикція в інших судинних руслах, включаючи ниркові, плечові, стегнові та мозкові артерії.

Нирки. Ниркова дисфункція, пов'язана з вазоконстрикцією ниркових артерій при системній вазодилатації та скороченні ефективного циркулюючого об'єму з подальшим скороченням ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації.

Легені. Гепатопульмонарний синдром виникає внаслідок вазодилатації, формування артеріо-венозних шунтів у малому колі кровообігу, що призводить до недостатньої перфузії легенів і гіпоксемії.

Портопульмональна гіпертензія пов'язана з високим серцевим викидом, збільшеним (неефективним) ОЦК, що веде до легеневої гіпертензії та правошлуночкової недостатності.

Серце. Циротична кардіоміопатія, яка є наслідком гипердинамічного типу кровообігу. Характеризується систолічною та діастолічною дисфункцією, дилатацією і гіпертрофією камер серця, зниженою кардіальною скорочуваністю, а також електричною нестабільністю міокарда.

Систолічна дисфункція проявляється збільшенням легеневого артеріального тиску заклинювання без змін у функціональному стані серця.

Діастолічна дисфункція лівого шлуночка супроводжується порушенням здатності міокарда приймати достатній об'єм крові лівим шлуночком під час діастоли, незважаючи на нормальний кінцевий діастолічний тиск.

Діагностика ЦП

Діагностика цирозу печінки заснована на клінічних проявах, даних лабораторних, інструментальних досліджень і біопсії.

Скарги, anamnes morbi.

• больовий синдром (не завжди), відчуття розпирання в животі (при асциті);

• астенічний синдром – слабкість, нездужання;

• диспепсичний синдром – нудота, гіркота у роті, здуття, бурчання в животі;

• холестатичний синдром – пожовтіння, свербіж шкіри;

• геморагічний синдром – носові кровотечі, петехії, синці;

• ознаки печінкової недостатності – енцефалопатія (безсоння, порушення пам'яті, уваги, та ін.);

• шлунково-кишкова кровотеча (в анамнезі) з ВРВ стравоходу, шлунку, прямої кишки.

Об'єктивний огляд

• асцит – збільшення розмірів живота, притуплення перкуторного звуку;

• периферичні набряки;

• жовтяниця – пожовтіння шкірних покривів, склер без змін забарвлення калу і сечі;

• «голова медузи» – розширення вен передньої черевної стінки;

• збільшення (зменшення) розмірів печінки;

• спленомегалія – ​​збільшення розмірів селезінки (селезінка, виступаюча під реберної дуги, зазвичай важить 750-1000 г);

• синдром малих печінкових ознак внаслідок порушення білково-синтетичної функції, метаболічних, гормональних обмінів, здійснюваних в печінці – зниження тургору, сухість та пігментація шкіри; пальмарна еритема; внутрішньошкірні бляшки-ксантоми-ксантелазми; судинні зірочки (телеангіоектазії), петехії, пурпура; гінекомастія у чоловіків; дисменорея у жінок;

• енцефалопатія – виявляється спочатку ейфорією, потім депресивним синдромом, сповільненою мовою, тремором пальців рук, зміною почерку. Пізніше з'являються сонливість, неадекватність поведінки, порушення сну.

Лабораторна діагностика.

Загальний аналіз крові. Визначення кількості формених елементів для виявлення анемії, синдром гіперспленізму; швидкості осідання еритроцитів, палочкоядерного зсуву – ознаки неспецифічного запалення.

Печінкові проби. Наявність (відсутність) ознак цитолізу, холестазу, імунного (мезенхімального) запалення.

Протеінограма. Зниження рівня альбуміну, підвищення рівня глобулінів.

Коагулограма. Характер порушень системи гемостазу при цирозі печінки складний, часто непередбачуваний і стосується всіх його ланок – судинно-тромбоцитарного, коагуляційного та фібринолітичного, так як гепатоцит є основним місцем синтезу усіх білків системи згортання як прокоагулянтів (за винятком фактора Віллебранда і фактора згортання VIII) – вітамін К-залежні фактори II, V, VII, IX, X, XI, XII, фібриноген і фібринстабілізуючий фактор XIII, так і інгібіторів згортання (антитромбін III, білки С, S, a2-макроглобулін, α-антитрипсин та ін.) При печінковій недостатності кількість цих білків у різній пропорції знижується, що призводить до порушення гемостатичного балансу.

Загальноприйнятим вважається, що при цирозі виникає стан гіпокоагуляції з підвищеною схильністю до кровотеч. Однак цілий ряд досліджень не підтримують цієї думки, а інтерпретацію лабораторних показників пояснюють стандартною методологією, де недостатньо досліджуються прокоагулянтна та антифібринолітична системи гемостазу. Встановлено, що при ЦП має місце стан гіперкоагуляції, що призводить до внутрішньо- і позапечінкових тромбозів. Дані сучасних досліджень вказують на дисбаланс про- і антикоагулянтів у бік гіперкоагуляції. При цьому декомпенсація захворювання (кровотеча, асцит, енцефалопатія) супроводжується більш глибоким гемостатичним дисбалансом, пов'язаним з підвищеним ризиком розвитку тромбозу.

Тромбоцитопенія (ТП). Пацієнти з дифузними хронічними захворюваннями печінки зазвичай мають знижену кількість і функцію тромбоцитів, що має певне значення в розвитку гемостатичного дисбалансу. Тромбоцитопенія можлива як при кровотечах, так і при тромбозах, проте механізми цього явища повністю не вивчені. Тромбоцитопенії при ЦП є багатофакторні. Важливою причиною вважається підвищена секвестрація тромбоцитів у селезінці в результаті спленомегалії та гіперспленізму, тісно пов'язаної з портальною гіпертензією. Альтернативним механізмом ТП вважають зменшену продукцію тромбопоетину хворою печінкою, внаслідок чого зменшується вироблення тромбоцитів кістковим мозком. Тобто, кількість тромбоцитів відображає функціональний стан печінки. Виробництво тромбопоетину знижене при гострих і хронічних пошкодженнях печінки. При алкогольному ЦП тромбоцитопенія можливо пов'язана з аутоімунним пошкодженням тромбоцитів, продукцією дефектних тромбоцитів внаслідок нестачі фолієвої кислоти або токсичного впливу етанолу на мегакаріоцити. Портосистемне шунтування і руйнування кишкового бар'єру закінчуються ендотоксемією з виробленням антитіл до тромбоцитів, системною ендотеліальною дисфункцією з активацією коагуляції та тромбоцитопенією споживання.

Ø При цирозі печінки має місце гемостатичний дисбаланс, що вимагає оцінки стану як про- так і антикоагулянтної систем

Ниркова функція. Невід'ємною частиною природного перебігу ЦП є розвиток ниркової дисфункції, що виявляється зниженням екскреторної функції нирок. Тому хворим ЦП необхідно визначення рівня електролітів (Na+, Ka+) в крові та сечі, швидкості клубочкової фільтрації – проба Реберга-Тареєва.

Інструментальна діагностика. Обов'язковими методами дослідження є УЗД, УЗ-доплерографія і ФЕГДС, при яких з певною часткою ймовірності можна припустити наявність у хворого ЦП.

УЗД та УЗ-доплерографія. До безумовних ознак циротичної трансформації печінки відносяться нерівність контуру печінки, дифузна неоднорідність паренхіми з візуалізацією вогнищ регенерації, звивистими ходами внутрішньопечінкових судин – відображають процеси фіброзування і патологічної регенерації; реканалізація параумбілікальної вени і зворотний (гепатофугальний) напрямок ворітного кровотоку – вказують на шунтування ворітного кровотоку. До менш специфічних умовних ознак даної патології відносять спленомегалію, асцит, розширення вен ворітної системи, наявність зміненого кровотоку в печінкових венах. Зморщування правої частки, зменшення діаметра квадратної частки (4-й сегмент), збільшення лівої і хвостатої часток печінки вважається ознакою прогресуючого ЦП.

Збільшення співвідношення об'ємного кровотоку в селезінковій вені відносно ворітної характерно для позапечінкового портосистемного шунтування, що має місце у хворих з ВРВ стравоходу 3 ступня. Перевага ворітного над селезінковим, різке збільшення швидкості потоку в головному стволі ворітної вени і уповільнення в дольових гілках є ознакою внутрішньопечінкового шунтування.

Поганою прогностичною ознакою є розширення в динаміці ворітної вени, звуження печінкової артерії зі зниженням лінійної швидкості в них, що має місце у більшості хворих при декомпенсації захворювання.

Якісною характеристикою венозного відтоку є характер зміни профілю спектральних кривих печінкових вен, визначуваних при ультразвуковій доплерографії (в нормі є трифазним). При ЦП визначаються зміни форми хвилі коливань. На ранніх стадіях відзначається зниження амплітуди коливань і відсутність фази зворотного кровотоку, біфазна або монофазна форма хвилі. Декомпенсованим цирозам відповідає абсолютно плоска (монофазна) крива. Відзначається кореляція між зміною форми хвилі коливань та портопечінковим градієнтом венозного тиску.

ФЕГДС. При ФЕГДС можна виявити розширення вен стравоходу і шлунку.

Варикозні розширені вени стравоходу (ВРВС) мають вигляд тяжів, що йдуть в подовжньому напрямку, або стволів білого іноді синюватого кольору різних форм (лінійні, звиті, вузлуваті), діаметру та протяжності. Від ВРВС слід відрізняти флебектазії – одиничні варикозні вузли або дрібні ізольовані вени у верхній або середній третинах стравоходу, поява яких не пов'язана з портальною гіпертензією.

Згідно класифікації, рекомендованою ESGE (Європейським товариством гастроінтестинальної ендоскопії), виділяють 3 ступеня ВРВП: I – синюваті лінійні вени діаметром 2-3 мм; II – вени звиті, вузлуваті (розмір вузлів до 5 мм), виступають у просвіт стравоходу; III – чіткі вузли, звиті «змієподібні» вени, що нерідко досягають кардіального відділу шлунка і значно виступають у просвіт стравоходу (розмір вузлів – більше 5 мм).

Класифікація, що запропонована Шерлок Ш., враховує ступінь напруженості вен: 1 ступінь (Ф1): при натисканні ендоскопом розмір вен зменшується; 2 ступінь (Ф2): при натисканні ендоскопом розмір вен не зменшується; 3 ступінь (Ф3): вени зливаються по усьому колу стравоходу. Діагностичне значення мають колір, діаметр вени, звивистість ходу і наявність вузлів, ступінь напруги. Додатково виявляються "червоні знаки" (трансформація інтраепітеліальних вен) – червона смужка ("сліди удару батогом"), вишнево-червоні плями, гематоцистні плями ("кров'яні кісти"), дифузне почервоніння поверхні варикса (телеангіоектазії), кровотечі з ВРВП, що відносяться до чинників ризику.

Класифікація, що запропонована японським науковим товариством по вивченню портальної гіпертензії, включає 6 основних критеріїв оцінки ВРВС:

1. Локалізація: нижня, середня, верхня третина стравоходу.

2. Розміри: до 3 мм, 3-5 мм, більше 5 мм

3. Форма: короткі, прямі; помірно розширені, звиті, займають менше 1/3 просвіту; значно розширені, вузлуваті, займають більше 1/3 просвіту.

4. Колір: білий; синій.

5. "Червоні знаки»

6. Ознаки кровотечі: струменеве; у вигляді просочування після гемостазу; червоний тромб; білий тромб.

7. Зміни слизової оболонки стравоходу : ерозія; виразка; рубець

Варикозне розширення вен шлунку зустрічається майже у 20 % хворих ЦП. Вони можуть бути продовженням стравохідних вен на малу і велику кривизни шлунку, а також розташовуватися ізольовано в різних відділах шлунку. Верифікація їх часто ускладнена через глибоке розташування в підслизовому шарі, а кровотечі з них інтенсивніші, незважаючи, іноді, на менший рівень портальної гіпертензії. На відміну від стравоходу варикозні стволи в шлунку мають хаотично-гилястий вигляд, сполучаються з лівою і задньою шлунковими та селезінковою венами, схильні до утворення конгломератів.

Портальна гастропатія. У хворих ЦП частота розвитку портальної гіпертензивної гастропатії складає 50-60 %, кровотечі при гастропатії є другою по частоті причиною геморагій у хворих цирозом. При портальній гастропатії спостерігається зміна слизової оболонки шлунку внаслідок ектазії капілярів і вен слизової оболонки та підслизового шару. Виділяють 4 ступеня тяжкості портальної гастропатії: 0 – відсутні явища гастропатії; 1 – легкий ступінь (рожево-червоні плями та/або поверхнева гіперемія та/або мозаїчний набряк слизової оболонки шлунку; 2 – тяжкий ступінь (дифузні темно-червоні плями); 3 – портальна гастропатія, ускладнена кровотечею (геморагії, як при геморагічному гастриті).

Контрольні ендоскопії рекомендуються проводити кожні 12 місяців. При епізоді кровотечі перший контроль потрібний через 1-3 місяці, другий через 3 місяці і потім через 6 та 12 місяців.

Радіоізотопна сцинтіграфія. При статичній сцинтіграфії для ЦП характерне зниження поглинання радіофармпрепарату (РФП) печінкою і накопичення його селезінкою. Чим більше втрачена функція печінки, тим блідіше її зображення і тим яскравіше зображення селезінки. Нерівномірний розподіл РФП вказує на редуктоване синусоїдальне русло і скидання крові по портокавальних внутрішніх шунтах в нижню порожнисту вену. Накопичення РФП кістковим мозком – візуалізація кісток тазу і хребта є несприятливою прогностичною ознакою.

При динамічній сцинтіграфії відзначається зниження перфузії синусоїдів – до 45,2±9,2 % при компенсованій стадії і до 18,1±8,2% при декомпенсації. У загальному печінковому кровотоку збільшується доля артеріальної складової – до 50-70 %. Знижуються індекси ретенції крові, печінкового захоплення і ретенції печінки.

КТ. КТ-ознаками ЦП є вузлуватий, нерівний край, зменшення в розмірах правої долі печінки і збільшення хвостатої, неоднорідність паренхіми, збільшення селезінки, збільшення діаметру ворітної і селезінкової вен. Контрастне КТ дозволяє побачити вени ворітної системи і портокавальні анастомози як зовнішньопечінкові, так і внутрішньопечінкові. При цирозі відзначається зниження долі портального і збільшення – артеріального кровопостачання.

Ангіографія. На підставі целіако- і мезентерикографії можна виявити різні варіанти артеріального кровопостачання печінки. При порівнянні ангіографії з даними КТ (радіоізотопній сцинтіграфії) встановлено, що при пізньому контрастуванні лівої шлункової вени відносно ворітної дефіцит істинного печінкового кровотоку не перевищує 20 %, при одночасному контрастуванні лівою шлунковою і ворітною вен дефіцит складає до 40 %, при вираженому скиданні в ліву шлункову вену з інтенсивністю контрастування вище, ніж ворітної вени – дефіцит загального печінкового кровотоку перевищує 40 %.

Манометрія. Нормальний портовенозний градієнт тиску, як вказувалося, складає 3-5 мм рт.ст. ПВГТ більше 10 мм рт.ст. є важливим предиктором розвитку варикозного розширення вен, ця норма виділена як "клінічно значуща портальна гіпертензія". Збільшення ПВГТ більше 16 мм рт.ст. (20 мм рт.ст.), зниження його не більше ніж на 10 % на тлі вазоактивної терапії є незалежним показником тривалої кровотечі або рецидиву. Поточна варикозна кровотеча і асцит не проходять, коли ПВГТ вище за рівень 12 мм рт.ст. При зниженні ПВГТ менше 12 мм рт.ст. хворі по суті захищені від ризику ускладнень.

Оцінка ПВГТ повинна проводиться при надходженні хворого (після зупинки кровотечі) і контролюватися в подальші 5 днів.

Манометричне дослідження на різних рівнях системи відтоку дозволяє диференціювати пре-, пост- та інтрасинусоїдальний види блоку. Середні значення портального тиску при усіх формах ПГ істотно не відрізняються один від одного. Оклюзійний тиск (тиск "заклинювання" печінкової вени), вільний тиск в печінкових і порожнистих венах хворих з пресинусоїдальним блоком (з допечінковою формою портальної гіпертензії) був дещо підвищеним, але не виходив за межі фізіологічних коливань. Для синусоїдального блоку характерне збільшення тиску заклинювання при відносно нормальному вільному тиску. У хворих з постсинусоїдальним блоком істотно підвищувався як тиск заклинювання, так і вільний тиск в печінкових венах і в нижній порожнистій вені.

Біопсія. Біопсія печінки дозволяє остаточно підтвердити діагноз, встановити етіологічний чинник, тяжкість процесу, визначити функціональні резерви печінки на основі кількісного аналізу тканини печінки.

Оцінка паренхіми. В якості гістологічних критеріїв оцінки стану печінкової паренхіми використовують різні коефіцієнти: коефіцієнт нормалізації паренхіми (КНП) – відношення нормальних гепатоцитів до дегенерируючих (у 30 полях зору); коефіцієнт склеротизації (КС) – відношення питомої долі сполучної тканини печінки до її паренхіми; мітотичний індекс (МІ) – кількість мітозів на 1000 клітин. Проте, на думку ряду авторів, у пацієнтів з ЦП по наявності морфологічних ознак неможливо судити про ризик розвитку ускладнень хвороби. Обумовлено це тим, що морфологічні ознаки цирозу, виявлені шляхом біопсії печінки, можуть значно відрізнятися залежно від розміру стовпчика тканини печінки, отриманої шляхом біопсії, структури ділянки узятого біоптату (фіброзне поле, регенераторний вузол, збережений портальний тракт).

Оцінка фіброзу. Традиційний гістологічний метод з використанням стандартних барвників дає якісну оцінку змісту в печінці колагену і пов'язаного з ним глікопротеїнів (пікрофуксин – по Ван Гізону, трибарвний метод Маллорі для забарвлення колагенових волокон, фуксілін або орсеїн – для еластичних волокон, імпрегнація сріблом по Футу – для ретикулярних волокон). Для кількісної оцінки міри фіброзу пропонуються різні системи підрахунку: ISHAK, METAVIR та ін. В основі їх лежить визначення індексу гістологічної активності та гістологічного індексу міри склерозу. Індекс гістологічної активності характеризує активність хронічного гепатиту на підставі вираженості запальної інфільтрації і руйнування паренхіми печінки: мінімальна активність процесу; слабо виражений хронічний гепатит; помірний хронічний гепатит; важкий хронічний гепатит. Гістологічний індекс міри склерозу характеризує міру фіброзу печінки:

F0 – фіброз відсутній;

F1 – фіброз в межах портального тракту (портальний і перипортальний);

F2 – фіброзна (портопортальна) септа;

F3 – фіброзна (портопортальна і портоцентральна) септа з деформацією печінкової часточки;

F4 – «псевдолобулярні острівці» (цироз).

Оцінка вузлів. Гістологічно виділяють монолобулярний цироз печінки (дрібновузловий), мультилобулярний (крупновузловий), мономультилобулярний (змішаний).

Клітини регенераторних вузлів характеризуються малими розмірами, неправильної форми, з інтенсивно базофільною забарвленою протоплазмою, гранулезного типу. Ядро велике, з щільним хроматином. Двоядерні клітини можуть становити до 50 % всього клітинного складу. Іноді важко визначити, чи йде процес регенерації або ж це ракове переродження. Зберігається хаотичне упакування проліферуючих клітин у вузликах. Кровопостачання псевдовузлів головним чином відбувається за рахунок артеріальної крові – при морфологічному дослідженні виявляються гілочки печінкової артерії, не супроводжувані гілками ворітної вени. При оцінці вузлів враховується кількість неправдивих часточок в полі зору, стан гепатоцитів в них.

Оцінка мікроциркуляції. При вивченні корозійних препаратів печінки (наливка протакрилом) виявлено, що по мірі прогресування циротичного процесу відбуваються більш виражені зміни відвідних вен печінки, які, починаючись в їх кінцевих розгалуженнях, в подальшому поширюються на великі стовбури. Відзначається виражена деформація центральних вен аж до утруднення їх візуалізації. Останні розпластані навколо регенераторних псевдолобулярних острівців. Зміни портальних венул залежать від рівня портального блоку – при різкому розширенні венул у складі портальних тріад. Має місце переважне ураження відвідного мікросудинного русла печінки, тобто ця ознака може бути непрямою характеристикою переважно постсинусоідального внутрішньопечінкового блоку.

 

Ø Несприятливі морфологічні прогностичні фактори:

• Наявність макронодулярного цирозу печінки

• Постсинусоїдальний внутрішньопечінковий блок

• Зниження кількості гепатоцитів менше 35 %

• Широкі фіброзні поля (септи)

Лапароскопія. При лапароскопії можна візуально оцінити розміри печінки, щільність, колір, структуру.

При макронодулярному цирозі печінка велика строката з вузлуватою поверхнею, червоно-коричневого кольору, розміри вузлів більше 3-5 мм.

При мікронодулярному цирозі печінка від яскраво-червоного до сіро-коричневого кольору, поверхня типу "поганій бруківці", розміри вузлів до 3 мм

При макро-мікронодулярнм цирозі зміни з боку печінки включають характеристики як макро-, так і мікронодулярного цирозу.

При біліарному цирозі печінка збільшена в розмірах, охряно-коричневого або зеленого кольору, з гладкою або дрібнозернистою поверхнею.

Диференційна діагностика

Прегепатична форма (під-, допечінкова) портальної гіпертензії.

Обумовлена порушенням ворітного кровотоку на рівні портальної, селезінкової та брижових вен внаслідок різних причин.

Етіологія.

1. Обструкція ворітної вени і її гілок:

1.1. Тромбоз.

Тромбоз ворітних судин виявляється приблизно у половини пацієнтів з клінікою синдрому портальної гіпертензії нециротичного ґенезу. Патогенетично тромбоз викликається комбінацією місцевих і загальних факторів ризику.

До місцевих чинників відносять: рак (будь-який орган черевної порожнини); вогнищеві запальні захворювання (омфаліт новонароджених, посткатетерізаційний умбіліцит, гострі запальні захворювання органів черевної порожнини – апендицит, панкреатит, проривна виразка, холецистит, туберкульозний лімфаденіт, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, цитомегаловірусна інфекція та ін.); пошкодження вен портальної системи (спленектомія, трансплантація печінки, травма черевної порожнини); портокавальне шунтування (хірургічне, ендоваскулярне). Тромбогенні ураження портальних трактів можливі при грануломатозних захворюваннях – шистосомоз (запальна реакція на яйця паразита дрібних гілок ворітної вени), саркоідоз (супроводжується масивним фіброзом), туберкульоз; при аутоімунних захворюваннях печінки – первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт. Дія деяких токсичних речовин, що захоплюються ендотеліальними клітинами у просторі Діссе, веде до посиленого фіброгенезу і обструкції дрібних гілок ворітної вени.

Загальні фактори включають вроджені та набуті порушення в системі гемостазу. До вроджених відносять дефіцит природних інгібіторів згортання – дефіцит антитромбіну III, чинників II і V (мутація фактора Лейдена), мутація гена протромбіну. До придбаних – мієлопроліферативні захворювання, антифосфоліпідний синдром, дефіцит протеїнів S і С, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, гіпергомоцистеінемія, запальні та онкологічні захворювання, застосування пероральних контрацептивів, вагітність та ін.

При тромбозі ворітної вени (ТВВ) місцеві фактори можуть бути ідентифіковані приблизно у 30 % пацієнтів, загальні – у 70 %. Місцеві чинники відіграють більше значення для гострої стадії ТВВ, загальні – для хронічної стадії.

У половини пацієнтів безпосередню причину тромбозу встановити не вдається, однак у більшості з них є різна супутня патологія як гіпотиреоз, цукровий діабет, дерматоміозит, ревматоїдний артрит, ожиріння, метаболічний синдром та ін.

Перебіг і прогноз тромбозів. Встановлено, що гіперкоагуляція пов'язана з прискореною прогресією фіброзу печінки. Тромбін, крім потужної прокоагулянтної дії, має <

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти