ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Операції портокавального шунтування.

Зниження портального тиску на 25 % забезпечує регресію варикозних вен і профілактику стравохідно-шлункових кровотеч у віддаленому періоді. Серед великої кількості шунтуючих операцій можна виділити три основних типи: тотальне, селективне і парціальне шунтування. На сьогоднішній день доведена безперечна перевага селективних портокавальних анастомозів і дозованих до 8-10 мм (парціальних) шунтів, що дозволяють зробити в певній мірі ізольовану (достатню для профілактики кровотеч із ВРВ) декомпресію портальної системи при мінімальному зниженні центрального портального кровотоку. До них відносять:

- дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА);

- Н-образні портокавальні анастомози з використанням синтетичних або аутовенозних вставок діаметром не більше 10 мм, використання манжети обмежувача;

- селективний мезентерикооварико анастомоз між нижньою брижовою веною і веною яєчника (яєчка) та ін.

Однак застосування шунтуючих операцій при цирозі печінки багато у чому лімітовано великим ризиком розвитку печінкової енцефалопатії і печінково-клітинної недостатності в післяопераційному періоді. Провідною причиною цих станів вважається редукція центрального портального кровотоку (портальної перфузії печінки), яка неминуче виникає в різні терміни післяопераційного періоду з подальшим погіршенням функції гепатоцитів за рахунок посилення гіпоксії клітини. Вивчення віддалених результатів портокавальних анастомозів не показало їх перевагу щодо виживаності та профілактики ускладнень порівняно з медикаментозною терапією або використанням мініінвазивних методів лікування.

 

Ø Виходячи з гемодинамічних характеристик портальної гіпертензії портокавальне шунтування не покращує портальну перфузію печінки (знижує її) і не зменшує обсяг вісцерального об'єму крові (перерозподіляє її в загальний кровотік) тобто не є патогенетичним методом лікування.

Установка транс'югулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта (transjugular intragepatic portosystemic shunt – TIPS). Установка TIPS є мініівазивна альтернатива хірургічному лікуванню. Переваги його полягають у розширенні показань для портокавального шунтування, малої травматичності, адекватної корекції портального тиску, що дозволяє зробити портосистемне шунтування набагато більш безпечним та швидким. На думку більшості авторів, за гемодинамічними показниками TIPS співставне з селективними портокавальними анастомозами і дозволяє знизити тиск у ворітній вені у середньому на 50 %. Технічно установка TIPS можлива більш ніж у 90 % випадків.

Показанням до TIPS є профілактика рецидивної кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу та рефрактерного асциту. Ряд досліджень відзначають ефективність TIPS при портальній гастропатії, рефрактерному гідротораксі, гепаторенальному та гепатопульмонарному синдромах.

Проте, відзначаючи ефективність транспечінкового шунтування в зниженні ворітного тиску, TIPS, як і хірургічні портокавальні анастомози, погіршує печінковий та спланхнатичний кровотік, сприяє збільшенню тиску у легеневій артерії, що може призвести до набряку легень і серцевої недостатності. TIPS збільшує серцеве переднавантаження та може посилити серцеву недостатність у пацієнтів зі супутньою ішемічною хворобою серця. Як і при хірургічному шунтуванні, зниження портальної перфузії при TIPS, призводить до більш частого розвитку помірної та тяжкої енцефалопатії, яка зустрічається більш ніж у 25 % пацієнтів; ризик вище у хворих старіше 60 років. До того ж висока частота стенозу і оклюзії стента можуть повністю нівелювати позитивні ефекти транспечінкового шунтування.

Протипоказаннями до стентування є енцефалопатія, гіпербілірубінемія, клас С за Чайлд-П'ю, серцево-легенева недостатність, портопульмонарна гіпертензія, літній вік, тромбоз брижових судин, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, полікістоз печінки. Відносними протипоказаннями є гепатома, особливо центрального розташування, обструкція усіх печінкових вен, тромбоз ворітної вени, виражена коагулопатія, тромбоцитопенія менше 20х109/мл, помірна легенева гіпертензія. Як і оперативне шунтування, транспечінкове стентування не рекомендується в профілактичних цілях.

Оскільки дослідження з TIPS тривають (враховуються серцева функція, стадія захворювання та ін.), удосконалюються методики маніпуляції (відмічені переваги стентування через ліву гілку портальної вени, ніж через праву), поліпшуються конструкції самих стентів (спеціальні покриття), то можна очікувати й поліпшення результатів лікування, розширення показань до його застосування.

 

Роз'єднувальні операції.

Роз'єднувальні операції спрямовані на азигопортальне роз'єднання варикозно-розширених вен стравоходу.

У Росії широке поширення отримала операція М.Д. Паціори – гастротомія з прошиванням ВРВ абдомінального відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка, деваскуляризація проксимального відділу шлунка.

В Узбекистані віддають перевагу циркулярному прошиванню шлунка за Баіровим або проксимальній мобілізації шлунка до стравоходу, прошиванню стінок шлунка на межі кардіального і фундального відділів з наступним накладенням гастро-гастроанастомоза.

В останні роки перевага віддається операції Сігіура (Sigiura) – деваскуляризація нижньої третини стравоходу, кардіального відділу шлунка, селективна проксимальна ваготомія, спленектомія і транссекція стравоходу на рівні діафрагми з подальшим з'єднанням стінок органу з допомогою зшиваючого апарату.

При ізольованому ВРВ стравоходу і наявності недостатності кардії або рефлюкс-езофагіту рекомендується роз’єднувальну операцію комбінувати з формуванням арефлюксного клапана.

При переважній локалізації ВРВ в кардіальному відділі шлунка рекомендується виконувати резекцію проксимального відділу шлунка і дистальної частини стравоходу з формуванням «штучної кардії».

Негативними моментами роз'єднувальних операцій є підвищення тиску у ворітній вені в середньому на 80-85 мм водного стовпа, формування ВРВ в тілі та дні шлунка, прогресування гастропатії. Частота виникнення рецидиву кровотечі залишається досить високою, проте є й безперечні переваги в плані збереження портальної перфузії печінки. Порівнюючи результати роз'єднувальних операцій і портокавального шунтування з метою профілактики шлунково-кишкової кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, ризик рецидиву кровотечі при роз'єднувальних операціях більш високий, але частота розвитку енцефалопатії у післяопераційному періоді при цьому менше, такі хворі частіше переживають 5-річний термін. Однією з причин цього є відносно збережена портальна перфузія печінки.

Роз’єднувальна операція є операцією вибору у хворих з функціональним класом В, а шунтуюча – з класом А за Чайлд-П'ю. Поєднання шунтуючих операцій за допомогою анастомозів малого діаметра і роз'єднувальних більш ефективно знижає рецидив кровотечі із ВРВ, значно покращуючи виживання.

 

Ø Виходячи з гемодинамічних характеристик портальної гіпертензії, роз'єднувальні операції не покращують портальну перфузію печінки (на відміну від шунтуючих операцій не знижують її) і не зменшують обсяг вісцерального об'єму крові (на відміну від шунтуючих операцій збільшують його) – тобто не є патогенетичним методом лікування.

Ендоскопічне лікування. Ендоскопічні втручання – є мініінвазивна альтернатива роз'єднувальним операціями. Вони дають можливість використовувати різні методи азігопортального роз'єднання – склерозування варикозних вен стравоходу, лігування їх, введення клейових композитів, стентування. До того ж ендоскопія дозволяє зупинити кровотечу з ВРВ використовуючи додатково діатермокоагуляцію, лазерну фотокоагуляцію та ін.

1. Склеротерапія. Ендоскопічна склеротерапія спрямована на облітерацію варикозно-розширених вен стравоходу. Метод розрізняється по техніці введення склерозирующего речовини:

а) внутришньовузлове склерозування, при якому склерозуючий препарат вводять безпосередньо в варикозно-розширений вузол;

б) паравузлове склерозування, при якому склерозант вводять в підслизовий шар з декількох точок поруч з варикозно-розширеною веною;

в) комбінований метод – використання комбінацій внутришньо- та паравузлової склеротерапії.

Для склерозування використовуються етоксисклерол (1 % та 3 %), тромбовар, полідоканол, тетрадецилсульфат натрію, етополамина ацетат.

Склеротерапія, за даними деяких авторів, дозволяє зупинити кровотечу з ВРВ стравоходу у 80-90 % хворих, її використання є методом вибору при вторинній профілактиці кровотеч. Тим не менш, це ніяк не відображається на показниках смертності. Рецидив кровотечі після ендоскопічної склеротерапії спостерігається у 50 % хворих, розвиток ускладнень самої маніпуляції (виразка слизової, стриктури, рухові порушення стравоходу, перфорація стравоходу, медіастиніт, кровотеча, тромбоз ворітної вени) у 50-70 %, летальність після маніпуляції становить 15-20 %. Рецидив варикозу зустрічається майже у 40 % пацієнтів протягом року після успішного склерозування. Порівняльний аналіз застосування вазоактивних препаратів і склеротерапії не показав статистично істотних відмінностей при невідкладному склерозуванню, як у першочерговому лікуванні, так і у відношенні ризику повторних кровотеч та виживання. Комбінована терапія значно покращує результати лікування. Ці дані стали предметом дискусії про показання до застосування склеротерапії для профілактики першої кровотечі і стали обмеженням до її широкого застосування.

 

Ø Показанням до ендоскопічного склерозування є неефективність фармакологічного лікування.

Лігування. Ендоскопічне лігування за своєю ефективністю можна порівняти зі склеротерапією, однак частота ранніх ускладнень при лігуванні істотно нижче. Виконання ендоскопічного лігування виправдано при триваючій кровотечі з ВРВ стравоходу, коли є непереносимість медикаментозної терапії або при наявності протипоказань до її застосування.

Ендоскопічне використання клею. Ендоскопічне введення клею (N-бутіл-2-ціанакрилат) рекомендується при гострій кровотечі з ізольованого варикозного розширення вен шлунка або стравоходу, де варикоз переходить на кардіальний відділ шлунка. Використанням клеїв більш ефективно, ніж склерозування або легування при триваючій кровотечі. Первинна профілактика кровотеч з ВРВ при використанні клею більш ефективна, ніж бета-блокатори, тому може рекомендуватися у хворих з великим варикозом і високим ризиком кровотечі.

Стентування стравоходу. Стентування стравоходу саморазшируючимся стравохідним стентом є ендоскопічним методом, запропонованим в останні роки для лікування кровотечі стравоходу, яке триває, як безпечна і надійна альтернатива балонної тампонаді. Однак, на сьогоднішній день немає достатньої кількості досліджень, що підтверджують ефективність та безпеку методу.

 

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти