ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Операції, спрямовані на зменшення припливу крові в портальну систему

Спленектомія. З операцій, спрямованих на зменшення припливу крові у портальну систему, основне місце займає спленектомія. З моменту пропозиції G. Banti (1894), який вважав спленектомію методом лікування цирозу печінки, ця операція набула широкого розповсюдження при портальній гіпертензії. У подальшому ставлення до спленектомії у хворих на ЦП змінювалося.

Противники спленектомії вказують на високий ризик серйозних ускладнень при видаленні селезінки. Зокрема, на розвиток тромбозу системи ворітної вени, інтраопераційні ускладнення – крововилив, пошкодження хвоста підшлункової залози, інфекції.

Дослідження останніх десятиліть розкрили безліч фактів, що дозволяють по-новому інтерпретувати ідеї G. Bantі.

• Спленектомія зменшує приплив крові в портальну систему, викликаючи зниження ворітного тиску. У багатьох пацієнтів після спленектомії відзначається облітерація варикозних вен шлунка та зменшення ступеня розширення вен стравоходу, що дозволяє безпечно провести в подальшому ендоскопічне лікування.

• При поєднанні спленомегалії з синдромом гіперспленізму спленектомія нормалізує показники периферичної крові. У пацієнтів з ЦП внаслідок вірусного гепатиту «С» спленектомія дозволяє провести адекватну противірусну терапію і потенційно уникнути трансплантації.

• Спленектомія покращує функцію печінки у пацієнтів з ЦП, що пов'язують з позитивним впливом на регенераторні процеси тромбоцитів.

• Деякими авторами рекомендується азігопортальне роз'єднання в комбінації зі спленектомією, що, на їхню думку, знижує симптоми енцефалопатії за рахунок зниження портального тиску й зменшення припливу ворітної крові в загальний кровотік через портокавальні колатералі. Зокрема, операція Сігіура (Sugiura) включає обов'язковий етап операції спленектомії.

• Після спленектомії відзначається стійке зникнення асциту.

З інших операцій, які зменшують обсяг вісцерального кровообігу, пропонувалися резекція ділянки тонкої кишки, перев'язка нижньої брижової артерії, однак вони не знайшли свого застосування.

 

Рентгеноендоваскульрні методи лікування

Методи ендоваскулярного лікування отримали початковий розвиток у 1974 р., коли A. Lunderquist і L.Vang вперше виконали ендоваскулярну емболізацію шлункових вен транс’югулярним доступом. З тих пір у багатьох спеціалізованих клініках широко застосовують цей метод для лікування синдрому портальної гіпертензії та його ускладнень. Емболізуючими засобами можуть бути згустки крові хворого, синтетичні полімери (препарати желатину, тефлоновий фетр, поліпропіленові емболи), металеві спіралі Гіантурко. Застосовується емболізація гілок черевного стовбура, лівої шлункової вени та їх поєднання.

Емболізація селезінкової артерії (ЕСА). Механічна редукція артеріального кровотоку методом оклюзії селезінкової артерії рекомендується для зниження портального тиску, купірування спленомегалії та явищ гіперспленізму. Ряд авторів пропонують ЕСА для лікування асциту. Зниження припливу селезінкової крові в ворітну вену сприяє зниженню в ній тиску на 20 %. Позитивні ефекти проявляються підвищенням кількості клітин периферичної крові, зменшенням об'єму селезінки, ліквідацією набряково-асцитичного синдрому, поліпшенням мікроциркуляції слизової шлунка, зниженням ризику стравохідно-шлункової кровотечі. При цьому внаслідок непрямої артеріалізації печінки за рахунок її перерозподілу збільшується загальний печінковий кровотік. Умовами для виконання ЕСА є збільшення діаметра селезінкової артерії, лінійної та об'ємної швидкостей в ній.

Негативними моментами ЕСА є значна частота незадовільних результатів у віддаленому періоді, що пояснюється нетривалим декомпресійним ефектом емболізації внаслідок реканалізації артерії, формуванням колатералей до селезінки. При виконанні маніпуляції у декомпенсованої стадії захворювання можливі важкі ускладнення у вигляді абсцесу селезінки, сепсису, портального тромбозу, пневмонії, що ведуть до високої летальності (до 7-12 %). Ізольована ЕСА не робить істотного впливу на величину портального тиску. Збільшення припливу артеріальної крові до печінки при не ліквідованому блоці ворітного кровотоку веде до ще більшого підвищення тиску в портальній системі.

Таким чином, емболізація селезінкової артерії не може використовуватися як самостійний метод лікування синдрому портальної гіпертензії у хворих на ЦП.

Емболізація печінкової артерії (ЕПА). У 60-70-ті роки минулого століття лігування печінкової артерії широко використовувалося в арсеналі хірургічного лікування хворих на ЦП. У здорової людини лігування лише на рівні загальної печінкової артерії сумісне з життям, в той час як у хворих на ЦП можна перев'язувати і власну печінкову артерію без ризику для життя пацієнта, і саме при такому варіанті лігування спостерігається терапевтичний ефект. У хворих гепатоцелюлярною карциномою (ГЦК) при відсутності цирозу хіміоемболізація печінкової артерії асоціюється з ішемічними ушкодженнями паренхіми і жовчовивідної системи. У хворих же з ГЦК на фоні цирозу печінки такий зв'язок відсутній

У механізмі дії ЕПА є деяка відмінність від простої перев'язки печінкової артерії. Воно полягає в тому, що хірургічній перев'язці доступний тільки магістральний стовбур загальної або власної печінкової артерії. Дистальніше лігатури прохідність артеріального стовбура та гілок, що від нього відходять зберігається. Враховуючи непередбачуваність артеріального кровопостачання печінки, можливе відновлення адекватного компенсаторного кровопостачання органу після перев'язки печінкової артерії, внаслідок чого операція дає лише тимчасовий ефект. У той же час поєднання проксимальної і периферичної ендоваскулярної оклюзії – паренхиматозно-стовбурова емболізація – дозволяє досягти тотальної артеріальної деваскуляризації органу. Можлива гіпоксія гепатоцитів при цьому компенсується збільшеною екстракцією кисню з портальної крові.

Позитивними моментами ЕПА є зниження припливу артеріальної крові до печінки (до вузлів регенератів); поліпшення портальної перфузії; поліпшення органної лімфодинаміки. Умовами для виконання емболізації печінкової артерії є розширення стовбура печінкової артерії із збільшенням лінійної та об'ємної швидкостей в ній. Основним показанням до ЕПА при ЦП є наявність резистентного асциту. Протипоказаннями – активний цитоліз, тромбоз ворітної вени, печінково-ниркова недостатність, стійка тривала артеріальна гіпотензія.

Емболізація лівої шлункової артерії. При кровотечах із варикозно-розширених вен або її загрози застосовують оклюзію лівої шлункової артерії. Як правило, застосовується в доповнення до емболізації печінкової або селезінкової артерій.

Черезшкірна черезпечпечінкова емболізація лівої шлункової вени. Перспективним є черезшкірна черезпечпечінкова емболізація лівої шлункової вени. Рекомендується як тимчасовий захід у тяжких хворих на висоті кровотечі. Не рекомендується в профілактичних цілях у вигляді високої частоти рецидивів та зниження показників виживаності.

Проблема вибору оптимального і найбільш досконалого методу хірургічного лікування хворих на ЦП далека від розв'язки. Критеріями вибору є стадія цирозу печінки (компенсована чи декомпенсована), характер ускладнень, локалізація варикозно-розширених вен і ступінь їх розширення, стан портопечінкової гемодинаміки, функціональний стан печінки, клінічна вираженість печінкової енцефалопатії та ін. При цьому хірургічне лікування повинно бути не заключним етапом безуспішного консервативного лікування, а одним з ланок комплексної терапії. Тільки правильно обрана лікувальна тактика та вчасно виконана операція можуть істотно вплинути на прогноз.

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти