ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Лікування допечінкової форми портальної гіпертензії

Тромбоз ворітної вени.

Консервативне лікування.

Антикоагулянтна терапія. Основою медикаментозного лікування тромбозу ворітної вени (ТВВ) є антикоагулянтна терапія.

При гострому тромбозі негайно розпочата терапія тривалістю до 6 місяців пов'язана з повним відновленням просвіту у 50 % пацієнтів, частковим відновленням просвіту приблизно у 40 % пацієнтів і відсутністю відновлення просвіту у 10 % пацієнтів. При наявності тромбофілічних станів такі пацієнти в подальшому повинні отримувати препарати проти згортання постійно під контролем показників коагулограми.

Терапія хронічного ТВВ включає три напрямки:

- профілактика та лікування шлунково-кишкової кровотечі;

- профілактика та лікування поточного тромбозу;

- лікування портальної холангіопатії.

Терапія антикоагулянтами значно зменшує ризик поточного тромбозу, частоту розвитку шлунково-кишкових кровотеч і відсоток летальності.

Фібриноліз. Результати системного або локального (із застосуванням ендоваскулярних технологій) тромболізису при гострому тромбозі ворітної вени у хворих характеризуються низьким відсотком відновлення просвіту вени і високим рівнем геморагічних ускладнень. Тому, на сьогоднішній день, немає ніяких даних, щоб активно рекомендувати цей метод лікування.

Транс’югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування. Мета TIPS полягає в тому, щоб зробити реканалізацію портальної вени і, згодом, запобігти подальшому поширенню тромбу, відновлюючи портальний кровотік. Здійснимість TIPS змінюється відповідно поширеності тромбозу та, за деякими даними, становить від 70 % до 100 %. Невдачі можуть бути пов'язані з відсутністю прохідності внутрішньопечінкових гілок портальної вени, фіброзним переродженням вени і поширеністю тромбу на верхню брижову вену. У довгостроковій перспективі, частота дисфункції шунта та/або його тромбування коливається від 21 % до 38 %.

Хірургічне лікування.

Тромбектомія. Основним показанням до тромбоектомії є неповний тромбоз ворітної вени. У деяких пацієнтів тромбектомія можлива і при повному тромбозі. Однак при фіброзній трансформації вени, поширенні тромбу на брижові судини операція може бути нездійсненна.

Портокавальне шунтування. Операція портокавального шунтування у хворих з тромбозом ворітної вени може бути методом вибору. Результати її визначаються відносною збереженістю ворітного кровотоку та функціональним станом печінки.

Порто-портальне шунтування. Порто-портальне шунтування є найбільш оптимальним методом хірургічного лікування, оскільки дозволяє відновити адекватну портальну перфузію печінки. Анастомоз накладається між брижовими і внутрішньопечінковими ворітними судинами – нижче і вище місця перешкоди. Використовується аутовенозна вставка (велика підшкірна вена стегна) або синтетичний протез.

Лікування надпечінкової форми портальної гіпертензії

Синдром Бадда-Кіарі.

Антикоагулянтна терапія.

Тромболізис. Системний та контактний при катетеризації печінкових вен під час каваграфії.

Ангіопластика і стентування. Черезшкірна ангіопластика зазвичай виконується через трансвенозний доступ з або без вставки стента. При протяжної ділянці звуження, повної обструкції печінкової вени застосовується транспечінковий доступ зі стентуванням ураженої ділянки. Обов'язковим у післяопераційному періоді є тривале призначення антикоагулянтів.

Портосистемне шунтування. Статистичний аналіз показав незадовільні результати шунтуючих операцій, що дає підставу не рекомендувати їх у хворих з синдромом Бадда-Кіарі.

Транс'югулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт. Використання транспеченочного шунтування покращило результати лікування надпечінкової форми ПГ. У хворих з синдромом Бадда-Кіарі 5-річна виживаність при TIPS підвищилося від 45 % до 71 %. Дисфункція TIPS була набагато нижче при використанні стентів, покритих политетрафлюороетиленом (PTFE).

Трансплантація печінки. Єдиний метод лікування, що дозволяє знизити смертність при синдромі Бадда-Кіарі – пересадка печінки, показанням до якої є відсутність позитивного результату від антикоагулянтної терапії, ангіопластики і TIPS. П'ятирічна виживаність після трансплантації становить понад 60 %.

Однак є повідомлення, що після пересадки печінки синдром Бадда-Кіарі рецидивує у 20 % пацієнтів, тому такі хворі потребують постійної антикоагулянтної терапії.

 

Контрольні тестові завдання

1. Хворий скаржиться на слабкість, тяжкість, тягнучі, постійні болі в правому підребер'ї. При огляді пальпується збільшена селезінка, печінка звичайних розмірів, є асцит. Після ретельного збору анамнезу лікар припускає позапечінкову форму портальної гіпертензії. На підставі яких анамнестичних даних можна запідозрити наявність позапечінкової портальної гіпертензії?

А. Збільшення селезінки з моменту народження або з раннього дитячого віку.

Б. Пупковий сепсис.

С. Травма черевної порожнини.

Д. Нагноювальні процеси в черевній порожнині.

Є. Все перераховане.

 

2. Основні методи діагностики портальної гіпертензії:

А. ФГДС, ангіографія, портоманометрія.

Б. Рентгеноскопія стравоходу та черевної порожнини.

С. УЗД, комп'ютерна томографія.

Д. Реовазографія печінки, каваграфія.

Е. Лапароскопічна біопсія печінки.

 

3. Хворий оперований в плановому порядку з приводу портальної гіпертензії, варикозного розширення вен стравоходу. Після накладення портокавального анастомозу розвинулася клініка енцефалопатії. Чим обумовлені явища енцефалопатії у хворих після даної операції?

А. Прийомом великої кількості білкової їжі.

Б. Аміачної інтоксикацією.

С. Кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Д. Фізичним навантаженням.

Е. Усім перерахованим.

 

4. Синдром Бадда-Кіарі виникає при тромбозі:

А. Печінкової артерії.

Б. Печінкових вен.

С. Ворітної вени.

Д. Верхньої брижової вени.

Е. Верхньої порожнистої вени.

 

5. Пілефлебіт позначає:

А. Тромбоз гемороїдальних вузлів.

Б. Тромбофлебіт нижньої порожнистої вени.

С. Септичний тромбофлебіт ворітної вени.

Д. Тромбоз печінкової артерії.

Е. Внутрішньопечінкова портальна гіпертензія.

 

6. Основні клінічні прояви портальної гіпертензії:

А. Варикозне розширення вен стравоходу, спленомегалія, асцит, вторинний геморой.

Б. Жовтяниця, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

С. Загострення геморою, шлунково-кишкові кровотечі.

Д. Підвищення тиску у нижній порожній вені, набряки нижніх кінцівок.

Е. Нудота, блювання, асцит, печінкова енцефалопатія.

 

7. Механізм дії препаратів нітрогліцерину при портальній гіпертензії:

А. Знижують портальний тиск за рахунок зниження серцевого викиду.

Б. Знижують портальний тиск за рахунок зниження припливу крові в ворітну систему шляхом вазоконстрикції внутрішніх органів.

С. Знижують портальний тиск шляхом дилатації вен внутрішніх органів, сприяючи зниженню серцевого переднавантаження, перерозподілу крові.

Д. Знижують портальний тиск за рахунок зниження внутрішньопечінкового судинного опору.

Е. Підвищують портальний тиск за рахунок посилення припливу крові у ворітну систему.

 

8. Механізм дії неселективних бета-блокаторів при портальній гіпертензії:

А. Знижують портальний тиск за рахунок зниження серцевого викиду і зменшення припливу крові в ворітну систему.

Б. Знижують портальний тиск за рахунок зниження припливу крові в ворітну систему шляхом вазоконстрикції внутрішніх органів.

С. Знижують портальний тиск шляхом дилатації вен внутрішніх органів, сприяючи зниження серцевого переднавантаження, перерозподілу крові.

Д. Знижують портальний тиск за рахунок зниження внутрішньопечінкового судинного опору.

Е. Підвищують портальний тиск за рахунок посилення припливу крові в ворітну систему.

 

9. Механізм дії препаратів вазопресин, пітуїтрин, терліпрессин при портальній гіпертензії:

А. Знижують портальний тиск за рахунок зниження серцевого викиду.

Б. Знижують портальний тиск за рахунок зниження припливу крові у ворітну систему шляхом вазоконстрикції.

С. Знижують портальний тиск шляхом дилатації вен внутрішніх органів, сприяючи зниженню серцевого переднавантаження, перерозподілу крові.

Д. Знижують портальний тиск за рахунок зниження внутрішньопечінкового судинного опору.

Е. Підвищують портальний тиск за рахунок посилення припливу крові в ворітну систему.

 

10. Хворий скаржиться на слабкість, постійні, ниючі болі в правому підребер'ї. Супутній анамнез не обтяжений. При огляді пальпується збільшена, щільна, помірно болюча печінка. Який метод найбільш інформативний у встановленні причини гепатомегалії?

А. УЗД.

В. Визначення рівня активності лужної фосфатази в сироватці крові.

C. Біопсія печінки.

Д. Радіоізотопне сканування печінки.

Е. Селективна ангіографія.

 

 

Література

Клименко В.Н., Тугушев А.С. Проблемные вопросы морфологической характеристики цирроза печени в аспекте выбора патогенетически обоснованного метода лечения (обзор литературы) // Харківська хірургічна школа.- 2008.- №3(30).- С.66-71.

Клименко В.Н., Тугушев А.С. Современные возможности и оптимизация хирургического лечения цирроза печени (обзор литературы) // Хірургія України.- 2008.- №2 (26).- С.88-93.

Ничитайло М.Е., Ганжий В.В., Тугушев А.С., Андриенко С.А. Оценка печеночного кровотока при циррозе печени // Клінічна хірургія.- 2014.- №3.- С.12-15.

Тугушев. А. С. Цирроз печени и тромбоз (обзор) // Запорізький медичний журнал.- 2010.- №3.- С. 22-24.

Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени // РЖГГП.- 2012.- №5.- С. 11-14.

Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Лебезев В.М. и др. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2013.- №2.- С.30-34.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / Пер. с англ.; Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина.- М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.- 864 с.

Asrani S.K., Kamath P.S. Predictors of outcomes in patients with ascites, hyponatremia, and renal failure // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.132–135.

Belcher J.M., Parikh Ch.R., Garcia-Tsao G. Acute Kidney Injury in Patients With Cirrhosis: Perils and Promise // Clinical Gastroenterology and Hepatology.- 2013.- Vol.11 (12).- P.1550-1558.

Bhogal H.K., Sanyal A.J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: An overview // Clinical Liver Disease.- 2012.- Vol.1 (5).- P. 173–17.

Furuichi Y., Moriyasu F., Sugimoto K.et al. Obliteration of gastric varices improves the arrival time of ultrasound contrast agents in hepatic artery and vein // J of Gastroenterology and Hepatology.- 2013.- Vol.28 (9).- Р.1526-1531.

Kaur S., K. Anita. Angiogenesis in liver regeneration and fibrosis: “a double-edged sword” // Hepatology International.- 2013.- Vol.7 (4).- P.959-968.

Kim M.Y., Jeong W.K., Baik S.K. Invasive and non-invasive diagnosis of cirrhosis and portal hypertension // World J Gastroenterol.- 2014.- Vol.20 (15).- Р.4300-4315.

Kukla M. Angiogenesis: a phenomenon which aggravates chronic liver disease progression // Hepatology International.- 2013.- Vol.7 (1).- Р.4-12.

Tashiro H., Ide K., Amano H. et al. Surgical treatment for portosystemic encephalopathy in patients with liver cirrhosis: Occlusion of portosystemic shunt in combination with splenectomy // Hepatology Research.- 2013.- Vol.43 (3).- P.249-254.

Yang Y.-Y., Liu R.-Sh., Lee P.-Ch., Yeh Y.-Ch., Huang Y.-T., Lee W.-P., Lee K.-Ch. Anti-VEGFR agents ameliorate hepatic venous dysregulation/microcirculatory dysfunction, splanchnic venous pooling and ascites of NASH-cirrhotic rat // Liver International.- 2014.- Vol.34 (4).- P.521-534.

 

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти