ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Глава 3. Ускладнення портальної гіпертензії

До основних ускладнень синдрому портальної гіпертензії при цирозі печінки відносяться шлунково-кишкові кровотечі, діуретикорезистентний асцит і портопечінкова енцефалопатія. Гемодинамічною основою розвитку всіх ускладнень є стійке підвищення ворітного тиску – портальний криз.

До основних причин різких коливань ворітного тиску відносять ниркову дисфункцію, синусоїдальну дисфункцію і тромбоз, які є природними проявами перебігу ЦП і не усуваються хірургічними методами. При цьому характер ускладнень визначається індивідуальними особливостями мікро- та макрогемодинаміки: пре- або постсинусоїдальний блок, внутрішньо- або позапечінкове портокавальне шунтування, функціональний резерв печінки та ін.

Принциповим є те, що в основі лікування різних ускладнень лежать одні й ті ж принципи, що базуються на корекції причин розвитку ускладнень.

 

3.1 Ниркова дисфункція.

Ниркова дисфункція визначається як прогресуюча олігурична ниркова недостатність на тлі хронічних і гострих захворювань печінки при незначних або повній відсутності морфологічних змін в нирках. Виникнення ниркової дисфункції при цирозі печінки є невід'ємною частиною природного перебігу захворювання, що характеризує його тяжкість. В післяопераційному періоді ниркова дисфункція розвивається більш ніж у половини пацієнтів з ЦП, будучи однією з причин летальних наслідків. В термінальній стадії цирозу печінки ниркова дисфункція має місце у 80 % хворих. Розвиток ниркової дисфункції при ЦП є одним із показань для трансплантації печінки. При цьому летальність після трансплантації у хворих які мали ниркову дисфункцію до операції вище порівняно з тими, де ниркова дисфункція була не виражена.

Основними проявами ниркової дисфункції при цирозі печінки є гепаторенальний синдром і преренальна (функціональна) уремія. Обидва стани характеризуються зниженням ниркового кровотоку і обидва можуть призвести до розвитку ниркової недостатності. Окремо виділяють гіпонатріємію, в основі якої лежить затримка рідини, непропорційна затримці натрію, із-за чого знижується його відносна концентрація в крові – гіперволемічна гіпонатріємія.

Патогенез ниркової дисфункції.

Патогенетичною основою ниркової дисфункції при ЦП є зниження ниркового кровотоку (гіпоперфузія), швидкості клубочкової фільтрації та екскреторної функції нирок при нормальній здатності до канальцевої реабсорбції, внаслідок гемодинамічних змін, що характеризують ЦП, а також порушень прямих печінково-ниркових зв'язків – гепаторенального рефлексу. Гемодинамічні зміни включають зниження ефективного циркулюючого об'єму крові (при значному збільшенні ОЦК), вісцеральну вазодилатацію і ниркову вазоконстрикцію. Гепаторенальний рефлекс приводить до зниження клубочкової фільтрації внаслідок зменшення швидкості утворення в печінці сечогінних факторів при руйнуванні гепатоцитів. Причинами є загострення етіологічного фактора (вірусний гепатит, алкоголь), ендотоксинова агресія, тромбоз (ДВЗ-синдром), наднирникова недостатність, циротична кардіоміопатія та ін. Ступінь порушення функції нирок при цьому (зниження функціонального ниркового резерву) залежить від вираженості портальної гіпертензії та печінково-клітинної недостатності.

Окремо виділяють преренальну функціональну уремію, яку розглядають як вторинне звуження ниркових судин у відповідь на первинно знижений нирковий кровотік внаслідок зменшення внутрішньосудинного об'єму крові (гіповолемії) після шлунково-кишкової кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку, блювання, діареї при портальній гастроентеропатії, надмірного діурезу при передозуванні сечогінних засобів, евакуації великої кількості асцитичної рідини при лапароцентезі (неправильне методологічно проведення лапарацентезу), тривалому застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів у хворих на ЦП та ін.

Якщо знижений нирковий кровотік зберігається тривалий час, це може призвести до преренальної ниркової недостатності, гострого канальцевого некрозу і гострої ниркової недостатності. При цьому основною причиною смерті є не ниркова недостатність, як така, а печінкова кома внаслідок розвитку ускладнень ЦП – кровотечі, диуретикорезистентного асциту та печінкової недостатності.

Діагностика.

Діагностика ниркової дисфункції у хворих на ЦП повинна включати не тільки оцінку функції нирок, а також оцінку функції печінки і додаткових патогенетичних факторів.

Стан печінки оцінюється за допомогою стандартних клінічних і біохімічних аналізів, що характеризують функції печінки, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та ультразвукової доплерографії.

У всіх пацієнтів хворих на ЦП при гострому порушенні функції нирок необхідно виключити наявність бактеріальної інфекції.

З анамнезу повинні бути виключені інші причини розвитку ниркової дисфункції – супутня патологія нирок, прийом лікарських препаратів, сечогінна терапія та ін.

Оцінка ниркової функції. Динаміка добового діурезу – слід вимірювати щодня в один і той же час.

Динаміка маси тіла – слід вимірювати щодня в один і той же час.

Динаміка окружності живота або нижньої третини гомілок – слід вимірювати щодня в один і той же час.

Вміст креатиніну і електролітів в сечі – слід вимірювати два рази на тиждень. Екскреція креатиніну у чоловіків з цирозом повинна бути більше 15 мг на кілограм маси тіла за добу, у жінок - більше 10 мг/кг/добу. Вміст натрію в сечі повинен становити більше 10 ммоль/л. При нирковій дисфункції відзначається тенденція до зниження змісту натрію в сечі. Концентрація натрію в сечі менш 10 ммоль/л є поганим прогностичним фактором. Однак у багатьох пацієнтів ЦП рівень натрію в сечі залишається високим, що пов'язано із призначенням сечогінної терапії, наявністю надниркової дисфункції, можливим розвитком канальцевого некрозу. Відносно висока концентрація натрію спостерігається у хворих на алкогольний цироз.

Визначення відношення натрій/калій (в нормі більше 1) в сечі з 90%-ою точністю корелює з показниками добової екскреції натрію і може замінити добовий збір сечі.

Вміст креатиніну і електролітів в крові. В клінічній практиці визначення рівня креатиніну сироватки залишається найбільш прийнятним методом оцінки ниркової функції у пацієнтів з цирозом печінки. Однак це неточний маркер ниркової функції і саме при ЦП. У відносної більшості хворих ЦП креатинін сироватки складає менше 100 мкмоль/л і при цьому наявне значне погіршення функції нирок, тобто нормальні показники креатиніну не виключають наявності ниркової дисфункції. Однією з причин цього є залежність синтезу креатиніну в печінці від віку, статі, етнічної належності, м’язової маси. Так, наприклад, у жінок рівень креатиніну нижчий, ніж у чоловіків при одній і тій же функції нирок (швидкості клуб очкової фільтрації). У представників негроїдної раси рівень креатиніну, навпаки, в середньому вищий, що пов’язано з більш розвинутою м’язовою системою. При печінковій недостатності синтез креатиніну знижується. Також його місткість зменшується при порушенні білкового обміну (порушення харчування), втраті м’язової маси, що характерно для ЦП. Значний розкид рівня креатиніну крові може спостерігатися при жовтяниці через взаємодію останнього з білірубіном - у пацієнтів з жовтяницею відмічається хибно низький рівень креатиніну (чим вищий білірубін, тим значніша похибка). Також є невідповідність між креатиніном, що секретується в ниркових канальцях і тим, що виділяється (інкретується, фільтрується) в сечу в гломерулах («ховається» в канальцях). Ще одним фактором, що впливає на вміст креатиніну, є сечогінна терапія при рефрактерному асциті. Широкі зміни концентрації креатиніну можуть спостерігатися в залежності від об’єму видалення асцитичної рідини при лапарацентезі. Тому навіть різке падіння швидкості клубочкової фільтрації може супроводжуватися нормальним або незначуще підвищеним рівнем сироваткового креатиніну. Подібним образом концентрація сечовини, що виробляє печінка, може бути знижена при печінковій недостатності, що часто призводить до постановки хибно негативного діагнозу ниркової дисфункції. В середньому вміст сироваточного креатиніну у хворих ЦП нижчий, ніж у загальній популяції. Тобто у пацієнтів з тяжким перебігом цирозу, жовтяницею і асцитом потрібно критично відноситися до величини та значущості рівня креатиніну. Нормальні показники концентрації креатиніну сироватки не виключають наявності ниркової дисфункції. Вміст креатиніну сироватки повинні визначатися щоденно у хворих з декомпенсованим перебігом ЦП.

 

Ø У пацієнтів з тяжким перебігом цирозу, жовтяницею та асцитом потрібно критично ставиться до величини і значимісті рівня креатиніну. Нормальні показники концентрації креатиніну сироватки не виключають наявності ниркової дисфункції. Вміст креатиніну сироватки повинен визначатися щодня у хворих з декомпенсованим перебігом ЦП.

 

Натрій є головним визначаючим фактором об’єму позаклітинної рідини (об’єму циркулюючої крові – ОЦК). В нормі вміст натрію в сироватці є константою і жорстко регулюється інкреторно-екскреторною функцією нирок. При цирозі печінки ця рівновага порушується, наслідком чого є затримка натрію і збільшення ОЦК, що сприяють розвитку асциту, гідротораксу, набряків нижніх кінцівок - набряково-асцитичного синдрому. Затримка натрію може виникати при збереженій швидкості клубочкової фільтрації, що вказує на те, що розлад обміну натрію відбувається на тубулярному рівні. При прогресуванні ниркової дисфункції зміст натрію в крові знижується через непропорційну затримку в судиннім руслі натрію відносно рідини, внаслідок чого розвивається гіперволемічна гіпонатріємія, що є поганою прогностичною ознакою. Вміст натрію (і калію) в сироватці повинні визначатися щоденно у хворих з гострою нирковою недостатністю і щомісячно у хворих з хронічною нирковою недостатністю.

Протеінурія. Пул білків, що екскретуються у сечу, представлений переважно альбуміном, і якщо його концентрація перевищує 300 мг/доб, протеінурія стає доступною для кількісної оцінки. Для функціональної ниркової дисфункції, що супроводжує ЦП характерна відсутність у сечі білка, що є диференціальною відмінністю від органічної поразки нирок. Разом з тим незначне збільшення екскреції альбуміну із сечею – мікроальбумінурія, що не визначається за допомогою загальноприйнятих кількісних методів, відбиває істотний ріст ризику необоротного погіршення функції нирок. Прогностичне значення мікроальбумінурії при ЦП визначається тим, що вона є одним з факторів переходу функціональної ниркової дисфункції в органічну патологію нирок, і як наслідок, неефективності лікарської терапії із несприятливим прогнозом.

Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Визначення швидкості клубочкової фільтрації вважається найбільш чуттєвим методом оцінки функції нирок. Ряд досліджень показав, що ШКФ переважає значущість визначення креатиніну і натрію у передбаченні смертності. Нормальні цифри ШКФ складають 90-120 мл/хв. Однорічна смертність серед пацієнтів з ЦП і зниженням ШКФ до 30-60 мл/хв і менше 30 мл/хв, в три і п’ять разів, відповідно, перевищує таку у порівнянні з пацієнтами, що мають відносно нормальні показники ШКФ (більше 60 мл/хв).

Методи визначення ШКФ включають прямі, розраховані і за ендогенним креатиніном.

Розрахована за ендогенним креатиніном ШКФ. Розрахунок ШКФ на підставі кліренсу креатиніну є загальноприйнятим, широкодоступним методом оцінки ниркової функції – проба Реберга-Тареєва. Проте декілька досліджень показали, що у циротичних хворих ШКФ по кліренсу креатиніну перевищує ШКФ, визначену по кліренсу інуліну (стандарт), що пов'язано з вищезгаданими причинами значимості оцінки рівня креатиніну. Погрішність може досягати 50 % результатів. У пацієнтів з цирозом печінки відносно низький рівень креатиніну сироватки призводить до недооцінки ШКФ, яка виявляється дещо завищеною.

Розрахункова ШКФ (креатинін сироватки, маса тіла, вага, стать, вік - по Cockcroft; креатинін, вік, стать та етнічна приналежність – по MDRD) також не точна, тим більше у хворих з набряками та/або асцитом, що мають вплив на масу тіла, жовтяницю, гіпотрофію та ін. Декілька досліджень показали, що розрахунки і по Cockcroft, і по MDRD мають тенденцію значно завищувати істинну ШКФ.

Декілька досліджень пропонують для оцінки ШКФ у хворих ЦП використання цистатина С (cystatin C – CysC) як чутливішого маркера виявлення зниженої ниркової функції. Цистатин C є низькомолекулярним білком, який в нормі утворюється в організмі і виділяється виключно з сечею. На відміну від креатиніну, вміст сироваткового цистатина C не залежить від статі, віку, м'язової маси, рівня білірубіну, наявності запалення і інших чинників. При порівнянні показників печінкових проб, електролітного обміну, сироваткового креатиніну і CysC, рівень CysC був єдиним незалежним прогнозуючим чинником розвитку ниркової дисфункції при нормальних цифрах креатиніну.

Прямий вимір ШКФ. Точніше ШКФ розраховується по кліренсу екзогенно введених речовин (маркерів). Стандартом є визначення ШКФ по інуліну, який вільно фільтрується нирками. Кількість введеного інуліну дорівнює кількості, виділеній з сечею. Однак цей метод вимагає безперервної внутрішньовенної інфузії і погодинного визначення виділеної через сечовий катетер сечі, що є трудомістким, дорогим і потенційно агресивним. Інші маркери включають радіоактивні препарати (радіоізотопи) (51cr - EDTA, 99mtc - DPTA, 125i - iothalamate) або нерадіоактивні – іохексол (iohexol), іоталамат (iothalamate), поліфруктозанс (polyfructosans).

Ультразвукова доплерографія ниркових артерій. Одним з неінвазивних методів, що дозволяють прогнозувати розвиток ниркової дисфункції у хворих ЦП і нормальним рівнем креатиніну сироватки, є доплерівське ультразвукове дослідження ниркових артерій. Прогностичними критеріями при цьому є значне підвищення резистентності ниркових артерій - збільшення індексів резистентності (RI) і пульсативності (PI). У середньому, RI і PI ниркових артерій вище у хворих ЦП у порівнянні зі здоровими людьми, при цьому рівень креатиніну може залишатися в межах норми. RI і PI ниркових артерій у хворих з резистентним асцитом достовірно перевищують такі у хворих ЦП без асциту.

Клініка.

За перебігом окремі автори виділяють гостру і хронічну форми ниркової дисфункції. Гостра форма включає функціональну преренальну уремію і гепаторенальний синдром першого типу, хронічна – гепаторенальний синдром другого типу. Розвиток гострої ниркової дисфункції пов'язують з ускладненнями цирозу печінки, хронічної – з природною течією ЦП, при якому ниркова дисфункція є однією з причин розвитку ускладнень ЦП.

Преренальна функціональна уремія. Преренальна функціональна уремія (недостатність) при ЦП розвивається в результаті вазоконстрикції ниркових судин у відповідь на знижений нирковий кровотік внаслідок зменшення внутрішньосудинного об'єму крові. Преренальна печінкова недостатність складає близько 45 % випадків ниркової дисфункції при госпіталізації хворих ЦП. Клінічно преренальна функціональна недостатність характеризується олігурією, концентрованою, майже позбавленою натрію, сечею, без змін в ній кількості елементів седиментації. Відмітною особливістю преренальної функціональної уремії при ЦП є поліпшення функції нирок після відновлення об'єму циркулюючої крові відповідною інфузійною терапією.

Гепаторенальний синдром (ГРС). Під гепаторенальним синдромом розуміють функціональну, олігуричну, прогресуючу, але в той же час зворотну форму ниркової недостатності, що виникає при дифузних захворюваннях печінки, коли інші причини, що сприяють ушкодженню нирок, відсутні. При цьому прогресуюча уремія посилює печінково-клітинну недостатність (за рахунок додаткового утворення аміаку з сечовини в шлунково-кишковому тракті і пригнічення регенерації гепатоцитів).

Поширеність гепаторенального синдрому у хворих цирозом печінки, ускладненим асцитом, складає в середньому 18 % впродовж першого року появи асциту та досягає 45 % і більше після 5 років. У хворих з рефрактерним асцитом розвиток ГРС відзначається у 99 % випадків, летальність при цьому досягає 90-100 %. У хворих, що вижили, після ШКК, ГРС діагностується більш ніж у 50 % пацієнтів і є одним з чинників раннього рецидиву кровотечі.

Критерії ГРС, прийняті міжнародним суспільством по вивченню асциту в 2005 р. в Сан-Франциско (оновлені в 2007):

- цироз печінки з асцитом (гостре або хронічне захворювання печінки);

- зниження швидкості клубочкової фільтрації - рівень сироваткового креатиніну більше 133 ммоль/л (1,5 мг/дл) або кліренс креатиніну менше 40 мл/мін;

- відсутність поліпшення на фоні адекватної сечогінної і інфузійної терапії;

- відсутність нормалізації змісту сироваткового креатиніну (досягнення рівня ≤ 133 ммоль/л) після 2-денної, як мінімум, відміни діуретиків і введення альбуміну – рекомендована доза 1 г на 1 кг маси тіла в день (до максимальної дози 100 г/день);

- відсутність шоку;

- відсутність даних про використання нефротоксичних ліків;

- відсутність водних втрат (блювання, діарея, швидка втрата ваги - більше 500 г/доб у хворих з асцитом без периферичних набряків або 1000 г/доб у хворих з периферичним набряком);

- протеїнурія менше 500 мг/доб;

- відсутність будь-яких паренхіматозних захворювань нирок, що проявляються протеїнурією (>500 мг/доб), мікрогематурією (>50 еритроцитів в п/зору) та/або відповідною УЗ-картиною.

Хворі скаржаться на різку астенію, сонливість, апатію і анорексію. У них розвиваються атонія шлунку і товстої кишки з нудотою і блюванням, ознаки клітинної дегідратації (спрага, гіпотонія очних яблук, зниження тургору шкіри) разом з інтерстиціальною гіпергідратацією (набряки, асцит), ортостатична гіпотонія внаслідок надмірної капілярної вазодилатації та відкриття артеріовенозних шунтів, геморагічний діатез. Часто спонтанно виникають сильні шлунково-кишкові кровотечі і печінкова кома. Наростає асцит, артеріальна гіпотонія, жовтяниця, олігурія.

До додаткових критеріїв ГРС відносять зниження добового діурезу менше 500 мл/доб; концентрації натрію в сечі менше 10 ммоль/л; зміст натрію в сироватці менше 130 ммоль/л; осмолярність сечі більше осмолярності сироватки крові (коефіцієнт вище 1,3). У багатьох пацієнтів рівень натрію в сечі залишається високим. Причинами можуть бути недотримання безсольової дієти, некоректна сечогінна терапія, наднирникова дисфункція, що часто супроводжує ЦП. Відносно високий вміст натрію в сечі спостерігається у хворих з ГРС на фоні алкогольного ЦП. Збільшення натрійурії за відсутності нормалізації ниркової функції може вказувати на розвиток гострого тубулярного некрозу.

Виділяють два клінічні типи гепаторенального синдрому.

1-й тип ГРС характеризується гострою течією: швидко наростає ниркова недостатність з підвищенням креатиніну більше 226 ммоль/л або зниженням кліренсу креатиніну більш ніж на 50 % до рівня нижче 20 мл/мін впродовж менше двох тижнів. Розвивається після вживання алкоголю, прийому гепатотоксичних препаратів, загострення запальних процесів в печінці, після оперативного втручання та ін. Часто розвиток гепаторенального синдрому 1 типу спостерігається у пацієнтів, яким проводиться інтенсивна терапія в умовах стаціонару. При обстеженні таких хворих акцентується увага на порушення функції печінки – жовтяниця, синдроми цитолізу (АЛТ, АСТ), гіпокоагуляції (ДВС-синдром) і проводиться інтенсивна їх корекція з використанням інтенсивної інфузійної терапії, прокоагулянтов, сечогінних засобів. При цьому не враховується функціональний стан нирок, що і призводить до розвитку ниркової недостатності, набряків, високої летальності.

2-й тип ГРС характеризується стійкою або повільно прогресуючою течією: показники креатиніну тривалий час залишаються в межах 113-226 ммоль/л або з тенденцією до зростання. Цей тип зазвичай пов'язують з рефрактерним асцитом, ступінь тяжкості ниркової недостатності при цьому менш тяжка, але більш стійка впродовж тривалого часу.

Диференціальна діагностика. Найчастіше ГРС доводиться диференціювати з гострим канальцевим некрозом при токсичних нефропатіях, апостематозному нефриті, анурії при декомпенсованій сердцевій недостатності, тривалій артеріальній гіпотензії, гіповолемічному або септичному шоці та ін. В той же час, як вказувалося, гострий канальцевий некроз з розвитком гострої ниркової недостатності може бути наслідком гепаторенального синдрому.

При гострому канальцевому некрозі вміст натрію в сечі, як і при інших органічних захворюваннях нирок, залишається досить високим і складає більше 20 ммоль/л – при ГРС менше 10 ммоль/л. Співвідношення осмолярності сечі до осмолярності плазми складає менше 1:1 – при ГРС більше 1:1. Відношення (креатинін сечі)/(креатинін плазми), що характеризує реабсорбцію води у нирках при ГРС і преренальній функціональній уремії, складає вище 20-30, тоді як при канальцевому некрозі здатність зберігати воду порушена, тому це співвідношення менше 20. Зменшення відношення (креатинін сечі)/(креатинін плазми) при преренальній уремії і ГРС свідчить про розвиток некрозу ниркових канальців і служить обгрунтуванням для зміни терапії.

"Псевдогепаторенальний" синдром – захворювання, при яких одночасно вражаються печінка і нирки. При цьому розвиток ниркової недостатності пов'язаний не зі змінами системної гемодинаміки, а швидше з етіологічними чинниками, що лежать в основі ушкодження як печінки, так і нирок: аутоімунні захворювання, алкогольна хвороба та ін.

Метаболічні захворювання: цукровий діабет; гемахроматоз; гостра інтермітуюча порфірія; амілоїдоз; глікогенез 1-го типу; тирозинемія; хвороба Вільсона. Ці захворювання можуть привести до цирозу печінки, при цьому вражаються і нирки. Так наприклад, діабетична нефропaтія є відносно частою причиною ураження нирок при цирозі печінки.

Лікарські ушкодження. Ураження нирок (інтерстиціальний нефрит) можливе у хворих з цирозом печінки після прийому деяких лікарських препаратів, зокрема нефротоксичних антибіотиків, гіпотензивних засобів, використанні рентгеноконтрастних препаратів та ін. Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) можуть викликати ниркову дисфункцію у пацієнтів з цирозом печінки за рахунок впливу на метаболізм простагландинів, котрі впливають на ниркову гемодинаміку і функцію нирок. Вони можуть посилити ниркову вазоконстрикцію, тому використання НПЗЗ протипоказано хворим з декомпенсованим цирозом.

Системні захворювання: гіпертонічна хвороба, облітеруючий атеросклероз, ревматоїдний артрит, саркоїдоз, колагенози. Відмічено, що у 20-25 % кандидатів на трансплантацію печінки є значне атеросклеротичне ураження коронарних та ниркових артерій.

Інтоксикації при ЦП, коли можливе ураження нирок : гіпертермія, хімічні токсини, ендотоксини та ін.

Як правило, у хворих ЦП є кілька факторів, які сприяють сумісному ураженню нирок, що підтверджується біопсією нирок, взятої під час трансплантації печінки.

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти