![]() |
Діуретикорезистентний асцит (напружений, рефрактерний).
Діуретикорезистентний асцит визначається як перевантаження організму рідиною, яке є стійким до дієти з обмеженням прийому солі і терапії сечогінними препаратами в максимальних дозуваннях (400 мг/доб спіронолактону і 160 мг/доб фуросеміду) або швидко рецидивує після лікувального лапароцентезу. Виділяють два типи рефрактерного асциту : • асцит, резистентний до діуретиків: асцит, який не може бути усунений або його ранній рецидив на фоні дієти з обмеженням натрію і інтенсивної терапії діуретиками; • асцит, не контрольований діуретиками: асцит, який не може бути усунений, або його ранній рецидив не може бути відвернений внаслідок розвитку ускладнень, що асоціюються з прийомом сечогінних препаратів. Окремо виділяють рефрактерний асцит, при якому неможлива сечогінна терапія із-за наявності супутніх ускладнень (гіпонатріємія, м'язова дистрофія, гідроторакс та ін.). За даними статистики, близько 10 % пацієнтів з ЦП і асцитом не сприйнятливі до сечогінної терапії. Дворічна виживаємість серед пацієнтів з рефрактерним асцитом складає в середньому 30 %. Патогенезрефрактерного асциту пов'язаний з прогресом печінкової недостатності і ниркової дисфункції внаслідок гемодинамічних розладів – ниркова перфузія і швидкість клубочкової фільтрації неухильно знижуються. Критерії рефрактерного асциту: 1. Тривалість лікування: інтенсивна діуретична терапія і обмежена сіллю дієта протягом як мінімум одного тижня. 2. Ефективність лікування: неадекватне сечогінній терапії зниження ваги (менше 0,5-0,8 кг) з неадекватною (<78 ммоль/доб) сечовою екскрецією натрію впродовж більше 4-х днів. 3. Ранній рецидив асциту: поява напруженого асциту впродовж 4-х тижнів після повної його мобілізації. 4. Ускладнення, що індукуються прийомом діуретиків (незважаючи на профілактичні заходи): • печінкова енцефалопатія: прекоматозний стан хворого, "ляскаючий тремор"; • ниркова дисфункція: - підвищення рівня сироваткового креатиніну більше 180 мкмоль/л; - зниження концентрації сироваткового натрію менше 120 ммоль/л (125 ммоль/л) на фоні обмеження прийому рідини; - гіпокаліємія (менше 3,0 ммоль/л) або гіперкаліємія (більше 6 ммоль/л), алкалоз. Внутрішньовенне одноразове введення 80 мг фуросеміду (може викликати гостре зниження ниркової перфузії) можна використати як внутрішньовенний тест для виявлення діуретикорезистентних пацієнтів. Якщо впродовж 8 годин виділяється більше 50 мл натрію з сечею, то це чутливі до сечогінної терапії пацієнти, якщо ж менше 50, то не чутливі – діуретикорезистентні. Методи лікування діуретикорезистентного асциту: 1. Медикаментозна терапія. 2. Лапароцентез. 3. Трансплантація печінки. 4. Ендоваскулярна емболізація. 5. Транс'югулярне портосистемне шунтування. 6. Хірургічна корекція плазматоку.
Медикаментозна терапія. Базисна терапія цирозу печінки. Діуретики. Діуретикорезистентний асцит є свідченням для відміни сечогінних препаратів і вирішення питання про другу лінію препаратів і хірургічні методи лікування. Альбумін (25-50 г щодня, у вигляді 10-20% розчину). Вазоконстриктори. Використання вісцеральних вазоконстрикторів на сьогодні вважається найбільш перспективною методикою лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом. Препарати соматостатину. Корекція гіпонатріємії (антогоністи вазопресину – ваптани). 2. Лікувальний лапароцентез. Є загальноприйнятим, безпечним методом лікування асциту. Показанням до його застосування є: - напружений асцит (непіддатливий консервативній терапії); - поєднання асциту з набряками. Умовою успішної маніпуляції є показник протромбінового індексу вище 40 %, добова екскреція натрію більше 10 ммоль, вміст альбуміну в межах 35-40 г/л, білірубіну не вищий за 170 мкмоль/л, тромбоцитів не нижче 40 тис. в 1 мл, креатиніну не вище за 300 мкмоль/л. Протипоказанням до лапароцентезу є термінальна стадія захворювання, ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. З метою профілактики ятрогенних ушкоджень (за наявності злукової хвороби, розтягнутого сечового міхура) проведення маніпуляції потрібне під контролем ультразвуку. Частота лапароцентезів повинна співставлятися з кількістю солі (натрію), що приймається, і втратами натрію з асцитичною рідиною. Концентрація натрію в асцитичній рідині приблизно еквівалентна такій в плазмі (в середньому 130 ммоль/л); при видаленні 6 літрів асцитичної рідини втрачається близько 780 ммоль натрію (130 ммоль/л х 6л = 780 ммоль). При видаленні 10 літрів втрачається, відповідно, 1300 ммоль натрію. Видалення 10 л асцитичної рідини при дотриманні низькосольової дієти повинне вистачати не менш ніж на 2 тижні. Пацієнти, що вимагають проколів з видаленням 10 л частіше, ніж кожні 2 тижні, не дотримуються дієтичних рекомендацій. Пацієнти, які споживають 88 ммоль натрію в день, екскретують приблизно 10 ммоль/доб з несечовими втратами і не виділяючи натрій з сечею, зберігають надлишок натрію в 78 ммоль/доб. Тому, виведення 6 л асцитичної рідини видаляє 10-денний надлишок натрію (780 ммоль = 78 ммоль/доб х 10 днів), а 10-літровий лапароцентез – приблизно 7-денний (1300 ммоль = 78 ммоль/доб х 16,7 днів). Комбіноване використання лапароцентезу, альбуміну, периферичних вазоконстрикторів і спіронолактону покращує результати лікування рефрактерного асциту. Ультрафільтрація і реінфузія асцитичної рідини. У кров хворого повертається концентрат, що містить в 2-4 рази більше білку, ніж в асцитичній рідині. До того ж, реінфузійована асцитична рідина, яка піддавалася обробці (ультрафільтрація, сорбція) має виражені діуретичні та імуномодулюючі ефекти. 3.Трансплантація. Трансплантацію печінки треба розглядати як вибір методу лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом. Як тільки пацієнти стають несприйнятливими до стандартної медикаментозної терапії 21-50 % з них помирають впродовж 6 місяців. Незважаючи на зменшення асциту і відносне поліпшення якості життя пацієнтів на фоні медикаментозної терапії, лапароцентезу і мініінвазивних втручань, віддалена виживаність без трансплантації не покращується у більшості хворих. 4. Рентгеноендоваскулярна емболізація гілок черевного ствола. Цей вид втручання спрямований на зниження портального тиску і зменшення гіперпродукції лімфи в печінці. Рандомізовані дослідження показали добрі результати емболізації загальної і власної печінкової артерії у хворих з тяжким асцитом. 5. TIPS. Постановка облаштування TIPS може привести до істотного зменшення об'єму асциту з відповідним скороченням сечогінних препаратів або потреби в частому використанні лапароцентезу при швидкому накопиченні рідини. Ряд великих рандомізованих досліджень показали переваги транс'югулярного портосистемного шунтування перед великим лапароцентезом, проте про які-небудь переваги в тривалості життя не повідомлялося. Відмічена більш висока летальність в групі з TIPS, чим після лапароцентезу. Проте TIPS на сьогодні є терапією другої лінії. Установка TIPS рекомендується для лікування рефрактерного асциту, що вимагає частих терапевтичних лапароцентезів або печінкового гідротораксу з відповідною оцінкою співвідношення ризик/користь. 6. Хірургічні методи корекції плазматоку. Застосовуються дуктоліз грудної протоки у поєднанні з перев'язкою лівої внутрішньої яремної вени; накладення лімфовенозного анастомозу на шиї; екстраперитонізація печінки. Лімфогенна стимуляція портальної перфузії печінки – катетеризація круглої зв'язки печінки з введенням антиоксидантів (вітамін С), спазмолітиків (новокаїн 0,5 % – 200 мл), гепатопротекторів (гептрал – 40 мг), розчину нікотинової кислоти, глюкози 5 % – 200 мл. Перитонеовенозне шунтування – відведення асцитической рідини з черевної порожнини в судинне (венозне) русло за допомогою спеціального дренажу з клапанним апаратом. Перитонеовенозне шунтування було вперше виконане з шунтом LeVeen і Denver. Денвер-шунт має камерний насос, який допомагає пересуватися потоку рідини в одному напрямі. Істотні обмеження його використання обумовлені високим рівнем оклюзії шунтів і дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції. Смертність під час операції є досить високою і досягає від 5 до 30 %. Слабкі віддалені результати, надмірні ускладнення і відсутність будь-яких переваг виживання в порівнянні з медикаментозною терапією привели до відмови від цієї процедури. На сьогодні показанням до перитонеовенозного шунтування є хворі з рефрактерним асцитом, які в силу різних причин не є кандидатами на трансплантацію, ендоваскулярну емболізацію або установку TIPS і яким немає можливості проводити численні лапароцентези (рубці, немає умов, далеко від лікувальної установи та ін.). Добре зарекомендувала себе система МАРС – молекулярна система рециркуляції адсорбенту (альбумінопосередкована гемофільтрація).
Ø Початковий терапевтичний лапароцентез має бути виконаний у хворих з напруженим асцитом. Одночасно мають бути розпочаті консервативні заходи – обмеження прийому солі і прийом таблетованих сечогінних засобів. Послідовні лікувальні лапароцентези є методом вибору лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом. При об'ємних лапароцентезах рекомендується введення 6-8 г альбуміну на 1л видаленої рідини (наприклад, 100 мл 20% альбуміну / 3 л асцитической рідини) Хворі з рефрактерним асцитом є кандидатами для трансплантації печінки. За відсутності умов для трансплантації показані ендоваскулярні методи лікування (емболізація загальної і власної печінкової артерій, транс'югулярне портокавальне шунтування). |
|
|