Діуретикорезистентний асцит визначається як перевантаження організму рідиною, яке є стійким до дієти з обмеженням прийому солі і терапії сечогінними препаратами в максимальних дозуваннях (400 мг/доб спіронолактону і 160 мг/доб фуросеміду) або швидко рецидивує після лікувального лапароцентезу.

Виділяють два типи рефрактерного асциту :

• асцит, резистентний до діуретиків: асцит, який не може бути усунений або його ранній рецидив на фоні дієти з обмеженням натрію і інтенсивної терапії діуретиками;

• асцит, не контрольований діуретиками: асцит, який не може бути усунений, або його ранній рецидив не може бути відвернений внаслідок розвитку ускладнень, що асоціюються з прийомом сечогінних препаратів.

Окремо виділяють рефрактерний асцит, при якому неможлива сечогінна терапія із-за наявності супутніх ускладнень (гіпонатріємія, м'язова дистрофія, гідроторакс та ін.).

За даними статистики, близько 10 % пацієнтів з ЦП і асцитом не сприйнятливі до сечогінної терапії. Дворічна виживаємість серед пацієнтів з рефрактерним асцитом складає в середньому 30 %.

Патогенезрефрактерного асциту пов'язаний з прогресом печінкової недостатності і ниркової дисфункції внаслідок гемодинамічних розладів – ниркова перфузія і швидкість клубочкової фільтрації неухильно знижуються.

Критерії рефрактерного асциту:

1. Тривалість лікування: інтенсивна діуретична терапія і обмежена сіллю дієта протягом як мінімум одного тижня.

2. Ефективність лікування: неадекватне сечогінній терапії зниження ваги (менше 0,5-0,8 кг) з неадекватною (<78 ммоль/доб) сечовою екскрецією натрію впродовж більше 4-х днів.

3. Ранній рецидив асциту: поява напруженого асциту впродовж 4-х тижнів після повної його мобілізації.

4. Ускладнення, що індукуються прийомом діуретиків (незважаючи на профілактичні заходи):

• печінкова енцефалопатія: прекоматозний стан хворого, "ляскаючий тремор";

• ниркова дисфункція:

- підвищення рівня сироваткового креатиніну більше 180 мкмоль/л;

- зниження концентрації сироваткового натрію менше 120 ммоль/л (125 ммоль/л) на фоні обмеження прийому рідини;

- гіпокаліємія (менше 3,0 ммоль/л) або гіперкаліємія (більше 6 ммоль/л), алкалоз.

Внутрішньовенне одноразове введення 80 мг фуросеміду (може викликати гостре зниження ниркової перфузії) можна використати як внутрішньовенний тест для виявлення діуретикорезистентних пацієнтів. Якщо впродовж 8 годин виділяється більше 50 мл натрію з сечею, то це чутливі до сечогінної терапії пацієнти, якщо ж менше 50, то не чутливі – діуретикорезистентні.

Методи лікування діуретикорезистентного асциту:

1. Медикаментозна терапія.

2. Лапароцентез.

3. Трансплантація печінки.

4. Ендоваскулярна емболізація.

5. Транс'югулярне портосистемне шунтування.

6. Хірургічна корекція плазматоку.

Медикаментозна терапія.

Базисна терапія цирозу печінки.

Діуретики. Діуретикорезистентний асцит є свідченням для відміни сечогінних препаратів і вирішення питання про другу лінію препаратів і хірургічні методи лікування.

Альбумін (25-50 г щодня, у вигляді 10-20% розчину).

Вазоконстриктори. Використання вісцеральних вазоконстрикторів на сьогодні вважається найбільш перспективною методикою лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом.

Препарати соматостатину.

Корекція гіпонатріємії (антогоністи вазопресину – ваптани).

2. Лікувальний лапароцентез. Є загальноприйнятим, безпечним методом лікування асциту. Показанням до його застосування є:

- напружений асцит (непіддатливий консервативній терапії);

- поєднання асциту з набряками.

Умовою успішної маніпуляції є показник протромбінового індексу вище 40 %, добова екскреція натрію більше 10 ммоль, вміст альбуміну в межах 35-40 г/л, білірубіну не вищий за 170 мкмоль/л, тромбоцитів не нижче 40 тис. в 1 мл, креатиніну не вище за 300 мкмоль/л.

Протипоказанням до лапароцентезу є термінальна стадія захворювання, ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. З метою профілактики ятрогенних ушкоджень (за наявності злукової хвороби, розтягнутого сечового міхура) проведення маніпуляції потрібне під контролем ультразвуку.

Частота лапароцентезів повинна співставлятися з кількістю солі (натрію), що приймається, і втратами натрію з асцитичною рідиною. Концентрація натрію в асцитичній рідині приблизно еквівалентна такій в плазмі (в середньому 130 ммоль/л); при видаленні 6 літрів асцитичної рідини втрачається близько 780 ммоль натрію (130 ммоль/л х 6л = 780 ммоль). При видаленні 10 літрів втрачається, відповідно, 1300 ммоль натрію. Видалення 10 л асцитичної рідини при дотриманні низькосольової дієти повинне вистачати не менш ніж на 2 тижні. Пацієнти, що вимагають проколів з видаленням 10 л частіше, ніж кожні 2 тижні, не дотримуються дієтичних рекомендацій. Пацієнти, які споживають 88 ммоль натрію в день, екскретують приблизно 10 ммоль/доб з несечовими втратами і не виділяючи натрій з сечею, зберігають надлишок натрію в 78 ммоль/доб. Тому, виведення 6 л асцитичної рідини видаляє 10-денний надлишок натрію (780 ммоль = 78 ммоль/доб х 10 днів), а 10-літровий лапароцентез – приблизно 7-денний (1300 ммоль = 78 ммоль/доб х 16,7 днів).

Комбіноване використання лапароцентезу, альбуміну, периферичних вазоконстрикторів і спіронолактону покращує результати лікування рефрактерного асциту.

Ультрафільтрація і реінфузія асцитичної рідини. У кров хворого повертається концентрат, що містить в 2-4 рази більше білку, ніж в асцитичній рідині. До того ж, реінфузійована асцитична рідина, яка піддавалася обробці (ультрафільтрація, сорбція) має виражені діуретичні та імуномодулюючі ефекти.

3.Трансплантація. Трансплантацію печінки треба розглядати як вибір методу лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом. Як тільки пацієнти стають несприйнятливими до стандартної медикаментозної терапії 21-50 % з них помирають впродовж 6 місяців. Незважаючи на зменшення асциту і відносне поліпшення якості життя пацієнтів на фоні медикаментозної терапії, лапароцентезу і мініінвазивних втручань, віддалена виживаність без трансплантації не покращується у більшості хворих.

4. Рентгеноендоваскулярна емболізація гілок черевного ствола. Цей вид втручання спрямований на зниження портального тиску і зменшення гіперпродукції лімфи в печінці. Рандомізовані дослідження показали добрі результати емболізації загальної і власної печінкової артерії у хворих з тяжким асцитом.

5. TIPS. Постановка облаштування TIPS може привести до істотного зменшення об'єму асциту з відповідним скороченням сечогінних препаратів або потреби в частому використанні лапароцентезу при швидкому накопиченні рідини. Ряд великих рандомізованих досліджень показали переваги транс'югулярного портосистемного шунтування перед великим лапароцентезом, проте про які-небудь переваги в тривалості життя не повідомлялося. Відмічена більш висока летальність в групі з TIPS, чим після лапароцентезу. Проте TIPS на сьогодні є терапією другої лінії. Установка TIPS рекомендується для лікування рефрактерного асциту, що вимагає частих терапевтичних лапароцентезів або печінкового гідротораксу з відповідною оцінкою співвідношення ризик/користь.

6. Хірургічні методи корекції плазматоку. Застосовуються дуктоліз грудної протоки у поєднанні з перев'язкою лівої внутрішньої яремної вени; накладення лімфовенозного анастомозу на шиї; екстраперитонізація печінки.

Лімфогенна стимуляція портальної перфузії печінки – катетеризація круглої зв'язки печінки з введенням антиоксидантів (вітамін С), спазмолітиків (новокаїн 0,5 % – 200 мл), гепатопротекторів (гептрал – 40 мг), розчину нікотинової кислоти, глюкози 5 % – 200 мл.

Перитонеовенозне шунтування – відведення асцитической рідини з черевної порожнини в судинне (венозне) русло за допомогою спеціального дренажу з клапанним апаратом. Перитонеовенозне шунтування було вперше виконане з шунтом LeVeen і Denver. Денвер-шунт має камерний насос, який допомагає пересуватися потоку рідини в одному напрямі. Істотні обмеження його використання обумовлені високим рівнем оклюзії шунтів і дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції. Смертність під час операції є досить високою і досягає від 5 до 30 %. Слабкі віддалені результати, надмірні ускладнення і відсутність будь-яких переваг виживання в порівнянні з медикаментозною терапією привели до відмови від цієї процедури. На сьогодні показанням до перитонеовенозного шунтування є хворі з рефрактерним асцитом, які в силу різних причин не є кандидатами на трансплантацію, ендоваскулярну емболізацію або установку TIPS і яким немає можливості проводити численні лапароцентези (рубці, немає умов, далеко від лікувальної установи та ін.).

Добре зарекомендувала себе система МАРС – молекулярна система рециркуляції адсорбенту (альбумінопосередкована гемофільтрація).

Ø Початковий терапевтичний лапароцентез має бути виконаний у хворих з напруженим асцитом. Одночасно мають бути розпочаті консервативні заходи – обмеження прийому солі і прийом таблетованих сечогінних засобів.

Послідовні лікувальні лапароцентези є методом вибору лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом.

При об'ємних лапароцентезах рекомендується введення 6-8 г альбуміну на 1л видаленої рідини (наприклад, 100 мл 20% альбуміну / 3 л асцитической рідини)

Хворі з рефрактерним асцитом є кандидатами для трансплантації печінки.

За відсутності умов для трансплантації показані ендоваскулярні методи лікування (емболізація загальної і власної печінкової артерій, транс'югулярне портокавальне шунтування).

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131415 Следующая