ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Діуретикорезистентний асцит (напружений, рефрактерний).

Діуретикорезистентний асцит визначається як перевантаження організму рідиною, яке є стійким до дієти з обмеженням прийому солі і терапії сечогінними препаратами в максимальних дозуваннях (400 мг/доб спіронолактону і 160 мг/доб фуросеміду) або швидко рецидивує після лікувального лапароцентезу.

Виділяють два типи рефрактерного асциту :

асцит, резистентний до діуретиків: асцит, який не може бути усунений або його ранній рецидив на фоні дієти з обмеженням натрію і інтенсивної терапії діуретиками;

асцит, не контрольований діуретиками: асцит, який не може бути усунений, або його ранній рецидив не може бути відвернений внаслідок розвитку ускладнень, що асоціюються з прийомом сечогінних препаратів.

Окремо виділяють рефрактерний асцит, при якому неможлива сечогінна терапія із-за наявності супутніх ускладнень (гіпонатріємія, м'язова дистрофія, гідроторакс та ін.).

За даними статистики, близько 10 % пацієнтів з ЦП і асцитом не сприйнятливі до сечогінної терапії. Дворічна виживаємість серед пацієнтів з рефрактерним асцитом складає в середньому 30 %.

Патогенезрефрактерного асциту пов'язаний з прогресом печінкової недостатності і ниркової дисфункції внаслідок гемодинамічних розладів – ниркова перфузія і швидкість клубочкової фільтрації неухильно знижуються.

Критерії рефрактерного асциту:

1. Тривалість лікування: інтенсивна діуретична терапія і обмежена сіллю дієта протягом як мінімум одного тижня.

2. Ефективність лікування: неадекватне сечогінній терапії зниження ваги (менше 0,5-0,8 кг) з неадекватною (<78 ммоль/доб) сечовою екскрецією натрію впродовж більше 4-х днів.

3. Ранній рецидив асциту: поява напруженого асциту впродовж 4-х тижнів після повної його мобілізації.

4. Ускладнення, що індукуються прийомом діуретиків (незважаючи на профілактичні заходи):

• печінкова енцефалопатія: прекоматозний стан хворого, "ляскаючий тремор";

• ниркова дисфункція:

- підвищення рівня сироваткового креатиніну більше 180 мкмоль/л;

- зниження концентрації сироваткового натрію менше 120 ммоль/л (125 ммоль/л) на фоні обмеження прийому рідини;

- гіпокаліємія (менше 3,0 ммоль/л) або гіперкаліємія (більше 6 ммоль/л), алкалоз.

Внутрішньовенне одноразове введення 80 мг фуросеміду (може викликати гостре зниження ниркової перфузії) можна використати як внутрішньовенний тест для виявлення діуретикорезистентних пацієнтів. Якщо впродовж 8 годин виділяється більше 50 мл натрію з сечею, то це чутливі до сечогінної терапії пацієнти, якщо ж менше 50, то не чутливі – діуретикорезистентні.

Методи лікування діуретикорезистентного асциту:

1. Медикаментозна терапія.

2. Лапароцентез.

3. Трансплантація печінки.

4. Ендоваскулярна емболізація.

5. Транс'югулярне портосистемне шунтування.

6. Хірургічна корекція плазматоку.

 

Медикаментозна терапія.

Базисна терапія цирозу печінки.

Діуретики. Діуретикорезистентний асцит є свідченням для відміни сечогінних препаратів і вирішення питання про другу лінію препаратів і хірургічні методи лікування.

Альбумін (25-50 г щодня, у вигляді 10-20% розчину).

Вазоконстриктори. Використання вісцеральних вазоконстрикторів на сьогодні вважається найбільш перспективною методикою лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом.

Препарати соматостатину.

Корекція гіпонатріємії (антогоністи вазопресину – ваптани).

2. Лікувальний лапароцентез. Є загальноприйнятим, безпечним методом лікування асциту. Показанням до його застосування є:

- напружений асцит (непіддатливий консервативній терапії);

- поєднання асциту з набряками.

Умовою успішної маніпуляції є показник протромбінового індексу вище 40 %, добова екскреція натрію більше 10 ммоль, вміст альбуміну в межах 35-40 г/л, білірубіну не вищий за 170 мкмоль/л, тромбоцитів не нижче 40 тис. в 1 мл, креатиніну не вище за 300 мкмоль/л.

Протипоказанням до лапароцентезу є термінальна стадія захворювання, ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. З метою профілактики ятрогенних ушкоджень (за наявності злукової хвороби, розтягнутого сечового міхура) проведення маніпуляції потрібне під контролем ультразвуку.

Частота лапароцентезів повинна співставлятися з кількістю солі (натрію), що приймається, і втратами натрію з асцитичною рідиною. Концентрація натрію в асцитичній рідині приблизно еквівалентна такій в плазмі (в середньому 130 ммоль/л); при видаленні 6 літрів асцитичної рідини втрачається близько 780 ммоль натрію (130 ммоль/л х 6л = 780 ммоль). При видаленні 10 літрів втрачається, відповідно, 1300 ммоль натрію. Видалення 10 л асцитичної рідини при дотриманні низькосольової дієти повинне вистачати не менш ніж на 2 тижні. Пацієнти, що вимагають проколів з видаленням 10 л частіше, ніж кожні 2 тижні, не дотримуються дієтичних рекомендацій. Пацієнти, які споживають 88 ммоль натрію в день, екскретують приблизно 10 ммоль/доб з несечовими втратами і не виділяючи натрій з сечею, зберігають надлишок натрію в 78 ммоль/доб. Тому, виведення 6 л асцитичної рідини видаляє 10-денний надлишок натрію (780 ммоль = 78 ммоль/доб х 10 днів), а 10-літровий лапароцентез – приблизно 7-денний (1300 ммоль = 78 ммоль/доб х 16,7 днів).

Комбіноване використання лапароцентезу, альбуміну, периферичних вазоконстрикторів і спіронолактону покращує результати лікування рефрактерного асциту.

Ультрафільтрація і реінфузія асцитичної рідини. У кров хворого повертається концентрат, що містить в 2-4 рази більше білку, ніж в асцитичній рідині. До того ж, реінфузійована асцитична рідина, яка піддавалася обробці (ультрафільтрація, сорбція) має виражені діуретичні та імуномодулюючі ефекти.

3.Трансплантація. Трансплантацію печінки треба розглядати як вибір методу лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом. Як тільки пацієнти стають несприйнятливими до стандартної медикаментозної терапії 21-50 % з них помирають впродовж 6 місяців. Незважаючи на зменшення асциту і відносне поліпшення якості життя пацієнтів на фоні медикаментозної терапії, лапароцентезу і мініінвазивних втручань, віддалена виживаність без трансплантації не покращується у більшості хворих.

4. Рентгеноендоваскулярна емболізація гілок черевного ствола. Цей вид втручання спрямований на зниження портального тиску і зменшення гіперпродукції лімфи в печінці. Рандомізовані дослідження показали добрі результати емболізації загальної і власної печінкової артерії у хворих з тяжким асцитом.

5. TIPS. Постановка облаштування TIPS може привести до істотного зменшення об'єму асциту з відповідним скороченням сечогінних препаратів або потреби в частому використанні лапароцентезу при швидкому накопиченні рідини. Ряд великих рандомізованих досліджень показали переваги транс'югулярного портосистемного шунтування перед великим лапароцентезом, проте про які-небудь переваги в тривалості життя не повідомлялося. Відмічена більш висока летальність в групі з TIPS, чим після лапароцентезу. Проте TIPS на сьогодні є терапією другої лінії. Установка TIPS рекомендується для лікування рефрактерного асциту, що вимагає частих терапевтичних лапароцентезів або печінкового гідротораксу з відповідною оцінкою співвідношення ризик/користь.

6. Хірургічні методи корекції плазматоку. Застосовуються дуктоліз грудної протоки у поєднанні з перев'язкою лівої внутрішньої яремної вени; накладення лімфовенозного анастомозу на шиї; екстраперитонізація печінки.

Лімфогенна стимуляція портальної перфузії печінки – катетеризація круглої зв'язки печінки з введенням антиоксидантів (вітамін С), спазмолітиків (новокаїн 0,5 % – 200 мл), гепатопротекторів (гептрал – 40 мг), розчину нікотинової кислоти, глюкози 5 % – 200 мл.

Перитонеовенозне шунтування – відведення асцитической рідини з черевної порожнини в судинне (венозне) русло за допомогою спеціального дренажу з клапанним апаратом. Перитонеовенозне шунтування було вперше виконане з шунтом LeVeen і Denver. Денвер-шунт має камерний насос, який допомагає пересуватися потоку рідини в одному напрямі. Істотні обмеження його використання обумовлені високим рівнем оклюзії шунтів і дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції. Смертність під час операції є досить високою і досягає від 5 до 30 %. Слабкі віддалені результати, надмірні ускладнення і відсутність будь-яких переваг виживання в порівнянні з медикаментозною терапією привели до відмови від цієї процедури. На сьогодні показанням до перитонеовенозного шунтування є хворі з рефрактерним асцитом, які в силу різних причин не є кандидатами на трансплантацію, ендоваскулярну емболізацію або установку TIPS і яким немає можливості проводити численні лапароцентези (рубці, немає умов, далеко від лікувальної установи та ін.).

Добре зарекомендувала себе система МАРС – молекулярна система рециркуляції адсорбенту (альбумінопосередкована гемофільтрація).

 

Ø Початковий терапевтичний лапароцентез має бути виконаний у хворих з напруженим асцитом. Одночасно мають бути розпочаті консервативні заходи обмеження прийому солі і прийом таблетованих сечогінних засобів.

Послідовні лікувальні лапароцентези є методом вибору лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом.

При об'ємних лапароцентезах рекомендується введення 6-8 г альбуміну на 1л видаленої рідини (наприклад, 100 мл 20% альбуміну / 3 л асцитической рідини)

Хворі з рефрактерним асцитом є кандидатами для трансплантації печінки.

За відсутності умов для трансплантації показані ендоваскулярні методи лікування (емболізація загальної і власної печінкової артерій, транс'югулярне портокавальне шунтування).

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти