ГНІЙНІ ТУБООВАРІАЛЬНІ ПУХЛИНИ

Гнійні тубооваріальні пухлини виникають як ускладнення перебігу сальпінгоофориту. При запаленні ендотелія труби в її просвіті накопичується ексудат, який у міру прогресування процесу може набувати гнійного харак­теру. Якщо склеюються матковий та яєчниковий кінці труби, гній не ева­куюється і утворюється піосальпінкс. Вторинно може виникати периоофорит, а потім оофорит. За рахунок випадання фібрину труба склеюєть­ся з яєчником. У випадку виникнення гнійного запалення яєчника нерідко утворюється єдина з піосальпінксом порожнина — формується тубооваріальний абсцес. Виникненню гнійного вогнища у придатках матки можуть сприяти наявність ВМК, характер інфекції (мікробні асоціації, су­путні генітальні та екстрагенітальні захворювання, неадекватна терапія). Гнійні вогнища в придатках можуть формуватись поступово в міру поглиб­лення процесу. У таких випадках зменшується тривалість ремісій і стають частішими рецидиви захворювання. Кожне наступне загострення супро­воджується температурною реакцією, ознобом, інтоксикацією.

Клініка та діагностика. При піоварі, нагноєнні ексудату в трубі чи гнійній тубооваріальній пухлині стан хворої тяжкий, шкіра бліда, з ціанотичним відтінком. Температура піднімається до 39 ° С, пульс частий, відпо­відає температурі. Як наслідок інтоксикації виникає гіповолемія, що клінічне проявляється зниженням АТ, язик вологий. Живіт м'який, бере участь у акті дихання, може бути незначне його здуття, переважно в нижніх відділах,болючий у тих самих ділянках. Іноді можна пальпувати верхній полюс ут­вору, що виходить з малого таза. Поява симптомів подразнення очеревини свідчить про загрозу прориву гнійника.

При бімануальному дослідженні у випадку наявності гнійника знахо­дять дещо збільшену болючу матку, болючість посилюється при зміщенні. Нерідко матка спаяна в єдиний конгломерат із збільшеними придатками. При гострому перебігові захворювання придатковий утвір має нечіткі кон­тури і нерівномірну консистенцію, він, як правило, нерухомий, різко болю­чий. Тканини, що оточують матку та придатки, пастозні.

У деяких випадках болючі ретортоподібні утвори пальпуються збоку і ззаду від матки, проте частіше, у зв'язку з різкою болючістю, отримати чіткі дані про стан придатків немає можливості. У стадії ремісії придатків ха­рактерні досить чіткі контури, щільна консистенція, виражена болючість.

Для наявності гнійного утвору характерні зміни у клінічному аналізі кро­ві — лейкоцитоз 9х10⁹, із зсувом формули вліво, ШОЕ більше 30 мм/год, позитивна реакція на С-реактивний білок, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта до 0,8.

У хворих із тубооваріальними пухлинами нерідко виникає так званий ізольований сечовий синдром. Він проявляється протеїнурією, лейкоцитурією (15-25 у полі зору), мікрогематурією та появою гіалінових чи зерни­стих циліндрів.

Діагностика базується на особливостях клінічного перебігу, даних гінекологічного дослідження, лабораторних та апаратних методів дослідження.

Для підтвердження діагнозу використовують ультразвукове досліджен­ня. Стінки піосальпінксу мають чіткі контури середньої ехогенності, ексу­дат ехонегативний. Тубооваріальний абсцес має неправильну форму, він багатокамерний, з нечіткими контурами. Точнішу оцінку утвору можна дати, використовуючи вагінальний датчик.

Застосовують також лапароскопію, проте через ризик поширення інфек­ції цей метод можна використовувати лише при наявності «гострого живо­та» із нез'ясованою етіологією.

Лікування. При тубооваріальних пухлинах проводиться антибактері­альна, десенсибілізуюча, протизапальна, детоксикаційна, імуностимулююча терапія.

Вибір антибіотиків проводиться за загальними принципами, але інтен­сивність терапії має бути посилена. Найкраще комбінувати пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини з аміноглікозидами, цефалоспорини з тетрациклінами. При підозрі на анаеробну флору призначають метронідазол. Бажаними є пункції гнійників через заднє склепіння вагіни, відсмок­тування гнійного вмісту та введення антибіотика.

Пункції повторюють спочатку щодня, пізніше — через день до того часу, поки не евакуйовано весь гнійний вміст.

Можна проводити трансвагінальне дренування гнійника під контро­лем ехографії. За наявності умов можна спорожнювати гнійник при лапароскопії, гній аспірують, промивають порожнину антисептиком та анти­біотиком.

Показаннями до оперативного лікування тубооваріального гнійника є:

• відсутність ефекту від комплексного лікування з використанням пункції чи лапароскопічного дренування протягом 2-3 діб;

• підозра на перфорацію гнійника.

Об'єм оперативного втручання вирішується індивідуально і залежить від поширення процесу, наявності супутніх захворювань, віку жінки.

ПЕЛЬВІОПЕРИТОНІТ

Пельвіоперитоніт — запалення всієї очеревини малого таза. Збудника­ми перитоніту найчастіше бувають мікробні асоціації — патогенна та умовнопатогенна, аеробна та анаеробна мікрофлора: гонококи, хламідії, стреп­тококи, стафілококи, мікоплазми, ешерихії, ентерококи, протей. Пельвіоперитоніт, зазвичай, виникає вторинно. Первинне вогнище може бути в маткових трубах, яєчнику, матці, клітковині малого таза. Практично завжди він супроводжує розвиток піосальпінксу, піовару чи гнійної тубооваріальної пухлини. Інфекція може поширюватись каналікулярним шляхом — з маткової труби при сальпінгіті (переважно при гонококовій інфекції) лімфогенним, гематогенним шляхом та за поширенням.

За характером запалення розрізняють

¨ серозно-фібринозний та

¨ гнійний пельвіоперитоніт.

У гострій стадії серозно-фібринозного процесу відбува­ються розлади мікроциркуляції, гіперемія, набряк очеревини. З'являється серозний ексудат, до якого домішуються фібрин, лейкоцити, альбуміни. У вогнищі запалення накопичуються гістамін, кініни, змінюється рН. У міру зменшення дії інфекційного агента зменшуються розлади мікроциркуляції, ексудація, утворюються спайки, що обмежують запальний процес у межах малого таза. Якщо ж пошкоджуючий агент продовжує діяти, то посилюю­ться дистрофічні зміни у мезотелії, підвищуються ексудація та лейкопедез, серозний пельвіоперитоніт переходить у гнійний. Іноді при гнійному пельвіоперитоніті відмежування проходить дуже повільно або не відбувається зовсім — розвивається поширений перитоніт.

Клініка. Картина пельвіоперитоніту характерна для гострого запаль­ного процесу: висока температура (особливо при гнійному процесі), силь­ний біль унизу живота, здуття живота, озноб. З'являється нудота, іноді — блювання. При об'єктивному дослідженні виявляють прискорення пульсу, що дещо випереджає температуру; язик вологий, може бути обкладений білими нашаруваннями. Живіт злегка здутий у нижніх відділах, там же ви­являється напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишечника послаблена, але передня черевна стінка бере участь у акті дихання.

Гінекологічне дослідження у хворих на пельвіоперитоніт через різку болючість та напруження передньої черевної стінки провести важко. Від­значаються ригідність та болючість заднього склепіння. У наступні дні тут може виявлятись випинання за рахунок накопичення ексудату. При спробі зміщення шийки виникає сильний біль.

Аналіз крові виявляє лейкоцитоз із зсувом уліво, прискорення ШОЕ. У біохімічному аналізі виявляють зміни вмісту білка та електролітів. Клінічний аналіз крові необхідно повторювати кілька разів на добу, а на початку захво­рювання навіть погодинно, що може допомогти своєчасно помітити перехід пельвіоперитоніту у перитоніт.

Діагностика базується на ретельно зібраному анамнезі, клінічній кар­тині, лабораторних даних. Важливе значення мають пункція заднього склепіння, бактеріологічне дослідження пунктату. Проводиться ультразвукове дослідження, проте воно не дає надійних результатів. У неясних випадках доцільно проводити діагностичну лапароскопію і при підтвердженні діаг­нозу вводити мікроіригатор для місцевої антибіотикотерапії.

Лікування проводять у гінекологічному стаціонарі. Призначають суво­рий ліжковий режим, повний спокій, холод на низ живота. Застосовують антибактеріальну терапію з використанням напівсинтетичних пеніцилінів, уназину, цефобіду, аміноглікозидів, цефалоспоринів, метронідазолу, дез-інтоксикаційні (неогемодез, реополіглюкін, розчин глюкози) і десенсибілі­зуючі засоби. Проводять корекцію водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану. Із фізіотерапевтичних методів найчастіше застосовують внутрішньовенне опромінювання крові гелієво-неоновим лазером. На вог­нище ураження призначають магнітолазерну терапію (випромінювання на­півпровідникових інфрачервоних лазерів).

Прогноз у більшості випадків сприятливий.

СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

У гінекологічній практиці зустрічаються септичні захворювання, які є вторинними, як наслідок ослаблення реактивних сил організму при наяв­ності запальних процесів, викликаних високовірулентною мікрофлорою. Ці захворювання проявляються у вигляді розлитого перитоніту, бактеріаль­но-токсичного шоку, септицемії та септикопіємії

ПЕРИТОНІТ

У гінекологічній практиці перитоніт виникає найчастіше як завершаль­ний етап гнійно-запальних процесів тазових органів — розплавлення піо-сальпінксу, піовару чи гнійного тубооваріального утвору, а також як уск­ладнення гінекологічних операцій, кримінальних абортів, у тому числі об-тяжених перфорацією матки. Він може виникати і як наслідок некрозу пух­лини яєчника при перекруті її ніжки.

Є декілька класифікацій перитоніту, але найбільш вживана класифікація за ступенем поширеності процесу. Відповідно до неї розрізняють: місцевий (обмеже­ний та необмежений) та поширений (дифузний, розлитий і загальний).

Під місцевим обмеженим перитонітом розуміють запальний інфільтрат чи абсцес у будь-якому органі черевної порожнини. Стосовно гінекологіч­ної практики таким гнійником може бути піовар, піосальпінкс чи тубооваріальний абсцес.

При місцевому необмеженому перитоніті процес локалізується у одній із кишень очеревини. У гінекології – це пельвіоперитоніт.

Поширений дифузний перитоніт захоплює до 5 анатомічних ділянок; розлитий — до 9, а загальний — уражає весь серозний покрив органів че­ревної порожнини. Останні 2 варіанти на практиці об'єднують терміном «поширений розлитий перитоніт».

Ступінь поширеності ураження очеревини нерідко визначається лише при оперативному втручанні, проте місцевий від поширеного слід дифе­ренціювати чітко, оскільки існує принципова різниця у виборі лікарської тактики при тій та іншій патології.

Збудниками перитоніту є стафілококи, кишкова паличка, протей, стреп­тококи, іноді — анаеробна флора. Трапляються специфічні перитоніти. Най­частіше збудники зустрічаються у вигляді мікробних асоціацій.

Поширений розлитий перитоніт є надзвичайно важкою патологією. Патогенетичні механізми інтоксикації, що виникає при перитоніті, оста­точно не вивчені. Як наслідок дії біологічно активних речовин у хворих виникають виражені генералізовані судинні розлади, головним чином на рівні мікроциркуляторної частини судинного русла. Неадекватність поста­чання тканин кров'ю призводить до гіпоксії тканин, порушення обмінних процесів, деструктивних змін у нирках, підшлунковій залозі, печінці, тон­кому кишечнику. Порушення бар'єрної функції кишечника призводить до наростання інтоксикації.

Клініка перитоніту. У гінекологічних хворих клінічні прояви пери­тоніту мають деякі відмінності від подібної патології у хірургічних хворих. Насамперед це стосується відсутності яскравих проявів перитоніту — як місцевих, так і загальних.

До місцевих ознак перитоніту відносяться такі:

¨ біль у животі,

¨ захисне напруження м'язів передньої черевної стінки,

¨ інші симптоми подразнення очеревини,

¨ парез кишечника.

Із загальних симптомів найбільш характер­ними є:

¨ висока температура,

¨ поверхневе прискорене дихання,

¨ блювання,

¨ неспокійна поведінка чи ейфорія,

¨ тахікардія,

¨ холодний піт, а також

¨ зміни деяких лабораторних показників, а саме: лейкоцитоз із зсувом уліво,

¨ ток­сична зернистість нейтрофілів,

¨ збільшення лейкоцитарного індексу інток­сикації понад 4,

¨ різке зниження тромбоцитів.

Розрізняють реактивну, токсичну та термінальну фази. Реактивна фаза проявляється болем у животі, нудотою, блюванням, відрижкою. З'являють­ся сухість у роті, спрага. Язик сухий, обкладений. Підвищується темпера­тура тіла до 38-39 ° С. Пульс прискорений, відповідає температурі. Живіт зду­тий, в акті дихання бере обмежену участь, або тип дихання стає виключно грудним. Виникає задишка. При пальпації живота виявляється позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Блювання наростає. Спочатку блювотні маси є вмістом шлунка, потім з'являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки. Виникає зневоднення, наростають явища інтоксикації, парезу кишечника, що сприяє всмоктуван­ню токсинів. У цій фазі збережені компенсаторні механізми, немає пору­шень клітинного метаболізму, відсутні ознаки гіпоксії. Загальний стан відносно задовільний. У крові відзначається помірний лейкоцитоз із не­значним зсувом формули вліво. У міру розвитку захворювання реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну.

Токсична фаза проявляється наростанням інтоксикації. До описаної вище картини приєднуються збудження, дезорієнтація, потім — депресія, адинамія. Порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпо- і диспротеїнемія. Перистальтика кишечника відсутня, живіт здутий. Наростає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, з'являється токсична зернистість нейтрофілів. Токсична фаза може перейти у наступну, термінальну.

Термінальна фаза перитоніту. У цій фазі наростають явища парезу кишечника, вегетативні розлади — ще більше знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс, дихання. Організм прогресивно втрачає білки, солі, рідину. Знижується діурез. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятли­вий.

Діагностика базується на описаній клінічній картині, наростанні лей­коцитозу, появі токсичної зернистості нейтрофілів. Іноді допомогою у діаг­ностиці може бути рентгенологічне дослідження кишечника — при парезі кишечника знаходять горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого положення. У деяких випадках для підтвердження діагнозу можна вдавати­ся до пункції заднього склепіння.

У разі сумнівного діагнозу проводять інтенсивну терапію протягом 6-12 годин. Якщо клінічні явища, всупереч лікуванню, наростають, слід вважа­ти, що розвинувся розлитий перитоніт.

Лікування перитоніту проводиться в 3 етапи:

¨ передопераційна підго­товка,

¨ оперативне втручання та

¨ інтенсивна терапія у післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка триває 1,5-2 год. За цей час слід провести декомпресію шлунка через назогастральний зонд, катетеризувати підклю­чичну вену і провести інфузійну терапію, спрямовану на ліквідацію гіповолемії, метаболічного ацидозу, корекцію водно-електролітного балансу, детоксикацію, оксигенацію. В цей же час необхідне внутрішньовенне вве­дення антибіотиків.

Операція проводиться під адекватним знеболюванням. Методом вибо­ру є ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів.

Об'єм оперативного втручання вибирається індивідуально у кожному конкретному випадку. Основна вимога — повне видалення вогнища ін­фекції. Черевну порожнину промивають розчином фурациліну, який відсмоктують електровідсмоктувачем. Проводять інтубацію кишечника. У брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну. Черев­ну порожнину дренують поліхлорвініловими трубками, вводячи їх під пра­вий і лівий купол діафрагми та у здухвинні ділянки. Через ці трубки прово­дять перитонеальний діаліз — через усі трубки крапельно вводять 1,5-2 л діалізату, потім усі трубки перекривають на 1-2 год, після чого відкривають для відтоку. Цю процедуру повторюють 4-6 разів на добу впродовж 3 днів, дренажі видаляють на 4 день.

Завданням лікування у післяопераційному періоді є проведення анти­бактеріальної терапії, ліквідація інтоксикації, відновлення водно-сольово­го, білкового обмінів, підвищення імунітету.

Антибактеріальна терапія полягає у призначенні антибіотиків широ­кого спектра дії, найбільш раціонально вводити комбінації антибіотиків, один із яких доцільно вводити внутрішньовенне. Поєднують пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини із аміноглікозидами, цефалоспорини із тетрациклінами. Необхідно мати на увазі, що напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та аміноглікозиди мають широкий спектр дії на грампозитивні та грамнегативні аероби, але недостатньо активно діють на неклостридіальні анаероби, а найновіші пеніциліни (піперацилін, аелоцилін) та цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) ефективні проти багатьох анаеробів. Досить ефективне поєднання внутрішньовенного крапельного введення бензилпеніциліну — 5-10 млн. ОД через 12 год, або карбеніциліну — по 2 г через 4-6 год із внутрішньом'язовим введенням аміноглікозидів (гентаміцину — по 80 мг через 8 год, канаміцину — по 0,5 через 6 год або амікацину із розрахунку 10 мг/кг/добу у 2-3 прийоми). Можна поєднува­ти введення аміноглікозидів із внутрішньовенним введенням цефалоспо-ринів — цефалоридину чи цефазоліну по 1 г через 6-8 год. Ефективним вважається також поєднання аміноглікозидів із кліндаміцином (далацин-Ц) — по 300-600 мг в/в через 8-12 год, далі — по 900 мг через 12 год. Комбі­нації цих антибіотиків цілком резонно доповнювати доксицикліном (по 100 мг через 12 год також внутрішньовенне). З метою впливу на анаероби вводять метрогіл — по 100 мл (500 мг) 2-3 рази на добу. Внутрішньовен­не введення антибіотиків необхідно проводити не менше 4 днів, потім продовжують внутрішньом'язове та ентеральне введення. Припиняють антибіотикотерапію через 3-4 дні після нормалізації температури, але не раніше 10 днів від початку лікування.

Для детоксикації внутрішньовенне вводять поліглюкін, реополіглюкін — 400 мл, гемодез — 400 мл, глюкозо-новокаїнову суміш (200 мл 10 % розчину глюкози + 200 мл 0,5 % розчину новокаїну), неокомпенсан, розчин Рінгера, розчин глюкози 5-10 %, ізотонічний розчин хлориду натрію, дисоль, трисоль. Кількість рідини, що вводиться, сумарно складає біля 2,5-3 л (із розрахунку 40 мл на 1 кг маси тіла). Обов'язково необхідно строго враховувати діурез, гематокрит, ЦВТ. Продовжують перитонеальний діаліз, як описано вище.

Нормалізації кислотно-лужної рівноваги досягають шляхом введення 4-5 % розчину натрію гідрокарбонату 150-200 мл, лактасолу 500 мл.

Білковий обмін нормалізують, призначаючи альбумін, плазму.

З метою зниження аутосенсибілізації вводять мінерало- і глюкокортикоїди (гідрокортизон, дексаметазон тощо). Ці препарати сприяють також нормалізації гемодинаміки і зменшенню інтоксикації.

Для підвищення реактивності організму застосовують антистафілоко-кову плазму, свіжоцитратну кров, Т-активін, тималін. Необхідно проводи­ти також симптоматичну терапію, призначати серцеві препарати — стро­фантин, корглікон, курантил, вітаміни, особливо групи В, С, А; кокарбок-силазу, АТФ, рибоксин.

Обов'язковим є введення знеболювальних, десенсибілізуючих препаратів.

З метою усунення парезу кишечника призначають прозерин, галантамін, гіпертонічний розчин хлориду натрію і калію. Іноді вдаються до по­перекових новокаїнових блокад, сифонних клізм.

Одне із центральних місць займає назогастроінтестінальне зондуван­ня. Добрий ефект дає тривала епідуральна блокада, внутрішньовенне вве­дення церукалу по 2 мл тричі на добу.

Для посилення ефективності терапії можна проводити сеанси ультра­фіолетового опромінення аутокрові, гіпербаричну оксигенацію. Ультразву­кове опромінення аутокрові можна поєднувати із екстракорпоральною ге­мосорбцією.

Лише рання діагностика, адекватне інтенсивне лікування можуть за­безпечити успіх такої важкої патології, якою є перитоніт.