ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


С.Л.Няньковський, Г.В.Булак, Л.П.Дедишин, О.С.Івахненко

С.Л.Няньковський, Г.В.Булак, Л.П.Дедишин, О.С.Івахненко

 

НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ СОМАТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ПЕДІАТРІЇ: ПАТОЛОГІЯ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ ТА КАРДІОРЕВМАТОЛОГІЯ

НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК

 

 

Львів 2009


УДК: 616.1/.4 +616- 053.3) - 053.2

Рекомендовано як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІУ рівня акредитації та лікарів-інтернів

С. Л. Няньковський– д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри педіатрії ЛНМУ ім. Данила Галицького

Г.В. Булак– канд. мед. наук, в.о. доцента кафедри педіатрії ЛНМУ ім. Данила Галицького

Л.П. Дедишин– канд. мед. наук, доцент кафедри педіатрії ЛНМУ ім. Данила Галицького

О.С. Івахненко– канд. мед. наук, асистент кафедри педіатрії ЛНМУ ім. Данила Галицького

 

 

У навчальному посібнику представлено найбільш поширені захворювання дитячого віку: функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку, рахіт, гіпервітаміноз D, білково-енергетична недостатність у дітей, функціональні та органічні захворювання стравоходу та шлунку, функціональні та органічні захворювання кишечника та біліарної системи, захворювання підшлункової залози у дітей та захворювання серцево-судинної системи у дітей: природжені вади серця, запальні та незапальні захворювання серця, гостра ревматична лихоманка , ювенільний ревматоїдний артрит та реактивний артрит, інфекційний ендокардит, порушення ритму серця та провідності, що входять до тематики практичних та самостійних занять відповідно до діючої типової (кредитно-модульної) програми з педіатрії для студентів IV курсу медичного, педіатричного, медико - профілактичного факультетів вищих медичних закладів освіти ІІІ –IV рівнів акредитації.

Навчальний посібник призначений до самостійної аудиторної та позааудиторної роботи студентів при вивченні змістовних модулів з гастроентерології, ревматокардіології та захворювань дітей раннього віку, а також може використовуватися лікарями-інтернами, магістрами, клінічними ординаторами.

Р е ц е н з е н т и:

завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб

Івано- Франківської медичної академії,

доктор медичних наук, професор А.П.Юрцева

завідуючий кафедрою госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

Буковинської державної медичної академії,

доктор медичних наук, професор Л.О.Безруков

ЗМІСТ

Передмова....................................................................................................................... 4

Частина І. Захворювання дітей раннього віку.......................................................... 5

Тема 1. Функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку............ 7

Тема 2. Рахіт. Гіпервітаміноз D..................................................................................... 30

Тема 3. Білково-енергетична недостатність у дітей.................................................... 48

 

Частина ІІ. Гастроентерологія дитячого віку........................................................ 66

Тема 1. Функціональні та органічні захворювання стравоходу та шлунку............... 67

Тема 2. Функціональні та органічні захворювання кишечника

та біліарної системи у дітей................................................................................ 83

Тема 3. Захворювання підшлункової залози у дітей.................................................... 104

 

Частина ІІІ. Кардіоревматологія дитячого віку..................................................... 121

Тема 1. Найбільш поширені природжені вади серця у дітей................................... 122

Тема 2. Запальні та незапальні захворювання серця у дітей.

Гостра ревматична лихоманка у дітей........................................................................ 144

Тема 3. Ювенільний ревматоїдний артрит та реактивний артрит у дітей............. 162

Тема 4. Інфекційний ендокардит у дітей………………………………………….… 167

Тема 5. Порушення ритму серця та провідності у дітей…………………….……... 172

 

Передмова

На сучасному етапі в умовах оновлення суспільства, бурхливих змін та створення Європейського простору вищої освіти, одним із головних завдань медичного вузу є підготовка кваліфікованих медиків з високим рівнем фахових знань, умінь та навичок. Реорганізація вищої медичної освіти полягає у введенні кредитно-модульної системи ЕСТS, що передбачає збільшення самостійного навчання студентів, розвиток індивідуальних здібностей, вміння самостійного аналізу, можливості їх активної участі у навчальному процесі, введення скрупульозної та точної системи як викладання, так і прозорої багатобальної рейтингової шкали оцінювання успішності студента, що має стати основою підвищення якості підготовки фахівців. Саме акцент на самостійній роботі студентів вимагає створення більшої кількості сучасних посібників, які базуються на принципах доказової медицини і можуть задовольняти основні вимоги навчальної програми.

Посібник складається з трьох частин (змістовних модулів) у яких розглянуті, згідно учбової програми основні захворювання дітей раннього віку, гастроентерологічні та ревматокардіологічні захворювання дитячого віку. Посібник містить матеріал для перевірки знань засвоєного теоретичного матеріалу у вигляді тестів.

В даному посібнику використана інформація, яка базується на власному досвіді викладання педіатрії, а також матеріалі сучасних підручників, керівництв, монографій з педіатрії та затверджених протоколів МОЗ України.

 

 

Тема 1. Функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку.

Шлунково-кишковий тракт, який ще називають гастроінтестинальним трактом, травним каналом або травною системою складається з різноманітних органів, які приймають і перетравлюють їжу, забезпечують організм нутрієнтами й енергією, виділяють перероблені речовини (рис. 1).

Рис. 1. Схематична будова травної системи людини

 

Гастроінтестинальний (ГІ) тракт виконує функцію травлення, абсорбції та важливого бар’єру між зовнішнім та внутрішнім середовищем. Крім того він є складовою частиною ендокринних органів та імунологічної системи.

Для дітей раннього віку, в першу чергу грудного, характерна відносна незрілість травної системи. В процесі зростання відбувається поступове вдосконалення структури і функцій травних залоз, збільшуються можливості адаптації до якісно нової їжі. У організмі дитини їжа зазнає ряд послідовних перетворень, в результаті яких вона стає джерелом енергії і пластичного матеріалу для побудови структурних елементів тканин.

Для забезпечення оптимального перебігу процесу травлення необхідно, щоб їжа була адекватна рівню розвитку і функціональної зрілості органів травлення і ферментних систем організму дитини.

Процес асиміляції їжі складний і відбувається в певній послідовності:

- процес травлення в порожнині рота, шлунка і кишечнику;

- процес абсорбції харчових речовин в кишечнику;

- проникнення харчових речовин в клітину з подальшими біохімічними перетвореннями у внутріклітинних структурних утвореннях;

- видалення продуктів метаболізму харчових речовин з організму.

Основним завданням травної системи є розщеплення харчових речовин до компонентів, що втрачають свою видову специфічність з їх подальшим всмоктуванням у шлунково-кишковому тракті, при збереженні харчової, пластичної та енергетичної цінності харчових інгредієнтів. У подальшому речовини, що всмокталися, попадають у систему крово- та лімфообігу, з наступним засвоєнням тканинами і клітинами організму.

У антенатальному періоді формування травної системи починається на 4-5 міс вагітності, коли у плода з’являються ознаки амніотрофного живлення – поступлення амніотичної рідини у шлунково-кишковий тракт дитини, де починається часткове перетравлювання та всмоктування поживних речовин. Перетравлювання харчових речовин здійснюється у цей період за допомогою ферментів амніотичної рідини і ферментів травної системи плода. Вже з 24-26 тижнів гестації у плода визначається достатньо висока активність панкреатичних ензимів, трипсину, хемотрипсину, карбоксипептидази. Панкреатична амілаза синтезується починаючи з кінця 22 тижня гестації, хоча повна активність цього ферменту реєструється у дитини через 6 місяців після народження. З розвитком плода роль власної системи травлення збільшується. Перед народженням дитини травна системи анатомічно і фізіологічно достатньо сформована та готова до початку постнатального молочного (лактотрофного) харчування. Але у разі народження недоношеної дитини важливим є знання і розуміння особливостей становлення фізіологічних функцій її травної системи.

У постнатальний період поступово зменшується роль гідролізу за допомогою ферментів молозива та молока (аутолітичне травлення) та збільшується роль кишкового внутрішньоклітинного, мембранного і порожнинного травлення, за допомогою якого дитина забезпечує свій організм пластичними й енергетичними речовинами, вітамінами, ферментами, мікроелементами та іншими необхідними речовинами.

У віці 1 року дитина переходить на дефінітивний тип травлення, з абсолютною перевагою порожнинного, пристінкового та внутрішньоклітинного травлення.

На сьогоднішній день до функціональних розладів відносять ті стани, коли при наявних клінічних симптомах не вдається виявити морфологіч­ні, генетичні, біохімічні, метаболічні та інші зміни, якими можна було б їх пояснити. Причини функціональних порушень часто пов'я­зані з розладом регуляції органа, функція якого порушена.

Таким чином, більш обґрунтованим, на погляд проф. В.Г.Майданника, можна вважати визначення, відповідно до якого функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГР) - це порушення функції органів травлення, причини яких лежать поза ураже­ними органами й пов'язані зі зміною їхньої регуляції.

Вперше класи­фікацію функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей представили на VIII гастроентерологічному конгресі в Римі (Рим­ські критерії II) у листопаді 1999 року. Класифікація була побудована за клінічними критеріями, в залежності від симптомів, які переважали:

  • G1 - розлади, що проявляються блювотою (регургітація, румінація й циклічна блювота);
  • G2 - розлади, що проявляються абдомі­нальним болем (функціональна диспепсія, синдром подразненого кишечника, функціональ­ний абдомінальний біль, абдомінальна мігрень й аерофагія);
  • G3 - функціональна діарея;
  • G4 - розлади дефекації (дитяча дисхезія, функціональний запор, функціональна затрим­ка стільця, функціональний енкопрез).

Наступний перегляд класифікації відбувся у 2006 році, коли у Римі в рамках гастроентерологічного тижня прийнято вдосконалену класифікацію й нові критерії діа­гностики функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей - Римські критерії діагностики III.

У відповідності до прийнятої класифікації ФГР у дітей було розподілено на дві вікові групи: G і Н. До групи G було включено ФГР, які спостерігають­ся у новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н - ФГР, які зустрічаються в дітей і підліт­ків. Такий розподіл є виправданим через наявність розбіжностей в умовах виникнення й особливос­тях клінічних проявів, які пов'язані з віком дітей.

Гіпервітаміноз D.

Гіпервітаміноз D виникає у дітей внаслідок передозування ергокальциферолу або при його індивідуальній непереносимості (при лікуванні і профілактиці рахіту). Передозування ергокальциферолу спричинює розвиток в організмі важких, часто незворотних змін внаслідок гіперкальціємії та патологічної кальцифікації життєво важливих органів і тканин – нирок, печінки, серця, судин. Найбільше піддаються ураженню органи, в яких відбувається метаболізм ергокальциферолу - це печінка і нирки.

Гіпервітаміноз Dвиникає при застосуванні великих доз вітаміну D як для лікування, так і профілактики рахіту. Однак можливі випадки гіпервітамінозу D при застосуванні вітаміну D короткочасно (2 – 4 тижні) 4000 – 8000МО. В таких випадках, слід говорити про підвищену чутливість організму до препаратів вітаміну D. Слід зазначити, що на фоні алергічного, ексудативно- катарального діатезів, медикаментозної алергії частіше виявляють гіпер чутливість.

Патогенез: при гіпервітамінозі D має значення,як пряма токсична дія на клітинні мембрани, обмін речовин (гіперкальціємія і гіперкальциурія, утворення перекисних сполук, від’ємний азотистий баланс з вираженою аміноацидурією, ацидоз), так і наслідки гіперкальціємії (кальциноз судин, нефрокальциноз, відкладання кальцію в міокарді, альвеолах, стінці шлунку, кишківника, рідше в рогівці і кон’юктиві).

Класифікація:

1. За ступенем важкості: I –легкий; II – середньої важкості; III – важкий

2. За періодами: початковий, розпалу, реконвалесценції, залишкових явищ

3. За перебігом: гострий – до 6 місяців, хронічний – понад 6 місяців.

Клініка: залежить від віку дитини, дози ергокальциферолу, тривалості використання, поєднання з УФ- опроміненням.

Гостра інтоксикація: анорексія, закрепи, м’язева слабкість, блювання, підвищена пітливість, шкіра суха, лущиться, жовтуватого відтінку, підвищена збудливість спочатку, а потім апатія, виражена інтоксикація (токсикоз з ексикозом, або нейро токсикоз), межі серця зміщені, тони серця ослаблені, виражена тахікардія, артеріальна гіпотензія, збільшена печінка, виражена недостатність нирок (поліурія, ізостенурія, протеїнурія, циліндрурія). Гіпервітаміноз D помилково лікують як: кишкову інфекцію, пієлонефрит.

Лабораторно: гіперкальціємія, ацетонемія, підвищення рівня залишкового азоту, зниження лужної фосфатази, сеча – реакція Сулковича позитивна. Рентгенологічне дослідження – інтенсивне відкладання вапна в зонах росту трубчастих кісток і підвищена порозність усіх кісток.

При хронічній інтоксикації: раннє закриття великого тім’ячка, краніостеноз, ураження нирок, ураження серцево - судинної системи, тривалі порушення функції нервової системи, відставання у фізичному розвитку. Лабораторно: анемія, лейкоцитоз з нейтрофільозом, підвищена ШОЄ. Сеча: протеїнурія, лейкоцитурія, мікрогематурія, циліндрурія. Рентгенологічне дослідження: кальциноз.

Лікування:

1. Дієта: виключити продукти, багаті кальцієм (сир, молоко), каші готувати на овочевому відварі. Рекомендовано продукти рослинного походження, злаки, які зв’язують вітамін D у кишківнику і сприяють його виведенню.

2. Дезінтоксикаційна терапія: в/в альбумін, 5% р-н глюкози + р-н Рінгера, вітамін С, преднізолон, верапаміл.

3. Метаболічна терапія: вітамін А, Е, тиреокальцитонін, 3% р-н хлориду амонія.

4. Для зв’язування кальцію в кишківнику – холестірамін, альмагель.

Ускладнення:

1. Відставання у фізичному розвитку;

2. Хронічний пієлонефрит, уролітіаз, нефрокальциноз;

3. Кардіосклероз;

4. Стеноз аорти і легеневої артерії;

5. Дефекти розвитку зубів.

Профілактика:

1. Ретельний контроль дози препарату вітаміну D, що застосовується;

2. Систематичне спостереження за дитиною;

3. Раціональне харчування, корекція при потребі;

4. Своєчасна профілактика рахіту.

Спазмофілія (дитяча тетанія, тетанія рахітична) – захворювання дітей раннього віку, яке характеризується схильністю до тонічних і тоніко- клонічних судом, підвищеною нервово - м’язовою збудливістю внаслідок зниження рівня іонізованого кальцію в ексрацелюлярній рідині, на фоні алкалозу. В найбільш важких випадках даного захворювання можлива зупинка серця (тетанія серця), а також зупинка дихання на видосі (бронхотетанія). Тому важливим є знання етіології, патогенезу, клініки, діагностики, лікування, профілактики спазмофілії а також надання невідкладної допомоги при судомах. Хворіють переважно діти у віці від 2 міс. до 2 років. Недоношені діти на спазмофілію хворіють частіше. Захворювання звичайно розвивається на початку весни.

Патогенез: в основі лежить порушення фосфорно-кальцієвого обміну на фоні недостатності ергокальциферолу, його метаболізму і функції регуляторних систем. Основні біохімічні зрушення: гіпокальціємія, відносна гіперфосфатемія, алкалоз. Весною підвищується утворення ергокальциферолу в шкірі, збільшується реабсорбція фосфатів, депонується Ca і в дитини з порушенням мінерального обміну на тлі недостатності кальциферолу може виникнути гіпокальціємія. Надмірне утворення кальциферолу може сприяти виникненню гіпофункції паращитовидних залоз, що теж призводить до гіпокальціємії.

Клініка:виділяють латентну (приховану) і явну (маніфестну) форми спазмофілії.

Латентна спазмофілія виникає, як правило у дітей, на фоні рахіту в період одужання. Вона характеризується такими симптомами:

1 лицевий феномен Хвостека – при постукуванні пальцем в ділянці fossa canina виникає скорочення м’язів обличчя з відповідного боку.

2 симптом Труссо - при стисканні плеча еластичним джгутом через 3 хв. виникає судомне скорочення кисті, рука набуває форми руки акушера.

3 симптом Ерба - подразнення серединного нерва в ліктьовому згині гальванічним струмом сприяє скороченню, сила струму менша за 5мА (в нормі більша за 5мА).

4 феномен Маслова – характеризується короткочасною зупинкою дихання внаслідок больового подразнення голкою, у здорової дитини цього не буває.

Явна спазмофілія виникає на фоні латентного перебігу і проявляється ларингоспазмом, карпопедальним спазмом і приступом еклампсії.

Ларингоспазм проявляється легким спазмом голосової щілини або повним, але короткочасним її закриттям. Після спазму настає шумний вдих – «півнячий крик». Приступ триває від кількох секунд до 1-2 хв., повторюється протягом дня.

Карпопедальний спазм – тонічне скорочення м’язів стоп та кистей. Може тривати годинами, іноді кілька днів. Якщо спазм триває довго на тильній поверхні стоп та кистей може розвиватися набряк. Болючість відсутня.

Найважчим проявом спазмофілії є еклампсія – приступ тоніко - клонічних судом із втратою свідомості.

Діагностика: дитина з ознаками рахіту, зниження концентрації іонізованого кальцію в сироватці крові (0,9ммоль/л і нижче при нормі 1,1-1,4ммоль/л), алкалоз (респіраторний, рідше метаболічний), на ЕКГ – ознаки гіпокальціємії (подовження комплексу QT > 0,3 с).

Лікування:

дієта – відкорегувати харчування дитини (обмежити вживання коров’ячого молока, перевести на декілька днів на кисломолочні та адаптовані суміші); при ларингоспазмі – створити домінантне вогнище збудження в мозку, шляхом подразнення слизової носа, шкіри, вестибулярного апарату; при судомах – 0,5% р-н седуксену, 25% р-н магнію сульфату;

препарати кальцію – 10% р-н кальцію глюконату, 10% р-н кальцію хлориду; через 3-4 дні після призначення препаратів кальцію призначають проти рахітичну терапію.

Прогноз: сприятливий. Небезпечним є приступ загальних тонічних судом – зупинка дихання і слабкість серцевої діяльності. Якщо приступ еклампсії тривав довго в подальшому можлива затримка психічного розвитку.

Профілактика:

грудне вигодовування; своєчасна профілактика рахіту.

Класифікація гіпотрофій

За часом виникнення:

· Пренатальні.

10. Постнатальні.

За етіологією

Екзогенна

11. Аліментарна (недогодовування, незбалансоване харчування).

12. Інфекційна

13. Токсична

14. Порушення режиму

15. Дефекти догляду і виховання

Ендогенна

· Аномалії конституції

· Ендокринні та нейроендокринні розлади;

· Вади розвитку (спадкові або вроджені ензимопатії), первинні порушення всмоктування – мальабсорбції).

Ступінь важкості

1 ст. (легка)

2 ст. (середньої важкості)
3 ст.(важка - атрепсія)

Період
Початковий
Прогресування
Стабілізації
Реконвалесценції

 

Клінічні прояви гіпотрофії можуть бути згруповані в наступні синдроми:

· Синдром трофічних розладів: витончення підшкірно–жирової основи, зниження тургору тканин, плоска крива збільшення і дефіцит маси тіла відносно росту, ознаки полігіповітамінозу і гіпомікроелементозу.

· Синдром травних порушень – анорексія, диспепсичні розлади, зниження толерантності до їжі, ознаки мальдигестії у копрограмі.

· Синдром дисфункції ЦНС – зниження емоційного тонусу, перевага від’ємних емоцій, періодичний неспокій (при важких гіпотрофіях – апатія), відставання психомоторного розвитку.

· Синдром порушення гемопоезу і зниження імунобіогічної реактивності – дефіцитні анемії, вторинні імунодефіцитні стани (особливо страждає клітинна ланка імунітету). Стертий, атиповий перебіг патологічних процесів.

Гіпотрофія 1 ступеню.Діагностується рідко, тому що загальний стан дитини страждає незначно. Симптоми: помірний руховий неспокій, жадоба до їжі, нерегулярні випорожнення (звичайного характеру), легка блідість шкірних покривів, витончення підшкірно-жирової основи (ПЖО), тургор тканин – помірно знижений, тонус м’язів – нормальний. Товщина ПЖО на животі 0,8-1,0 см. Маса тіла знижується на 10-20% від належної. Відставання довжини тіла від нормальної – на 0-1 см. Масо-ростовий коефіцієнт 56-60 (в нормі при народженні дитини більше 60). Індекс вгодованості Чулицкої досягає 10-15 (в нормі 20-25). Психомоторний розвиток відповідає віку, імунологічна реактивність і толерантність до їжі не змінена. В білковому спектрі гіпоальбумінемія, А/Г коефіцієнт знижується до 0,8. У 40% дітей з гіпотрофією відмічаються симптоми рахіту 1 і 2 ступеню, у 39% - дефіцитна анемія. Терморегуляція – нормальна.

Гіпотрофія 2 ступеню.Характеризується значними змінами зі сторони всіх органів і систем. Поганий апетит, періодичні блювання, порушення сну. Відставання у психомоторному розвитку. Порушення терморегуляції: суттєві коливання температури тіла протягом дня. Різке витончення підшкірно жирової основи не тільки на животі, але й на тулубі, кінцівках. Шкірна складка на животі 0,4-0,5 см, індекс Чулицкої – 0-9, масо-ростовий коефіцієнт менше 56, дитина відстає в масі на 20,1-30%. Відставання довжини тіла від нормальної – на 0-1 см. Крива наростання маси сплощена.

Шкірні покриви – бліді, блідо-сірі, відмічається сухість і шелушіння шкіри (ознаки полігіповітамінозу). Знижується еластичність, тургор тканин і тонус м’язів. Волосся тьмяне, ламке. Знижена толерантність до їжі. Змінюється характер дефекацій - випорожнення нестійкі (закреп-пронос). В випорожненнях знаходять крохмаль, нейтральний жир, слиз, м’язові волокна, лімфоцити. У більшості дітей спостерігається дисбактеріоз різного ступеню важкості. Сеча має запах аміаку. У більшості дітей спостерігається соматична патологія (пневмонія, отит, пієлонефрит), а анемія і/або рахіт практично у кожної дитини. Різко знижується імунологічна толерантність і тому соматична патологія перебігає малосимптомно і атипово.

Критерії діагностики

1. Основні клінічні критерії

  • Оцінка фізичного статусу (відповідність до вікових стандартів ваги, зросту, тощо)
  • Оцінка соматичного та емоційного стану (жвавість, реакція на оточуюче, захворюваність, тощо)
  • Оцінка шкіряних покровів (блідість, сухість, наявність висипки, тощо)
  • Оцінка стану слизових оболонок (наявність афт, молочниці, тощо)
  • Оцінка тургору тканин (знижений)
  • Оцінка підшкірного жирового шару (зменшений або відсутній) :

- при гіпотрофії I ступеня – зменшення на животі

- при гіпотрофії II ступеня – зменшення на животі, тулубі та кінцівках

- при гіпотрофії III ступеня - зменшення на обличчі, животі, тулубі та кінцівках

· Щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла

· Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7-10 днів

2. Лабораторні дослідження

а) обов’язкові :

- клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ)

- клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія)

- аналіз калу на копрограму (нейтральний жир, слиз, неперетравлена клітковина, тощо)

- аналіз калу на дисбактеріоз (1 раз на 6 міс., за показаннями – зменшення вмісту біфідо-, лактобактерій, поява умовно-патогенних бактерій у діагностичній кількості - > 104)

б) при необхідності :

- імунограмма (у дітей, що часто хворіють)

- біохімічні (рівень електролітів, загального білку, альбуміну, тощо)

- генетичні (згідно призначенню генетика)

в) Інструментальні дослідження

- ультразвукове обстеження черевної порожнини – для скринінг-діагностики

- фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метою діагностики, особливо у дітей із зригуванням або блюванням

Мета лікування

1. Виявлення та усунення причин розладів живлення

2. Ліквідувати симптоми гіпотрофії і забезпечити процеси репарації

3. Забезпечити раціональне, адекватне харчування

4. Попередити розвиток ускладнень

- при гіпотрофії I ступеня лікування проводиться амбулаторно – раціональне харчування відповідно віку, вітаміни, ферментні препарати (курсом 1 міс.), пробіотики та пребіотики, масаж;

- при гіпотрофії II та гіпотрофії III ступеня лікування проводиться в умовах стаціонару :

- парентеральне харчування (за показаннями – розчини амінокислот, жирові емульсії)

- дієтотерапія із застосуванням спеціалізованих лікувальних молочних та безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого білку, гідролізату білків, тощо

- застосування харчових добавок: білки та амінокислоти (метіонін, аргініну аспартат), вітаміни та вітаміноподібні препарати, макро- та мікроелементи

- корекція дисбіозу (пробіотики - біфідумбактерін, лактобактерін, тощо)

- фізіотерапія (електрофорез, парафін на діл. живота)

- масаж загальний, № 20

5. Патогенетичне лікування ускладнень (бронхіт, пневмонія, ентероколіт, тощо) згідно з відповідним протоколом

Тривалість стаціонарного лікування у середньому - 28 – 30 днів

Загальні принципи дієтотерапії гіпотрофії:

1. Принцип «омолодження» їжі - використання жіночого молока або адаптованих молочних сумішей, призначених для дітей більш раннього віку.

2. Збільшення частоти годування до 7-8-9 (відповідно при гіпотрофії 1-2 і 3 ступеню).

2. Принцип двофазного харчування.

2.1. Період визначення толерантності до їжі;

2.2. Період перехідного та оптимального харчування, що задовольняє потреби репарації, росту і розвитку дитини.

Гіпотрофія І ступеня.

Період визначення толерантності триває 1-3 дні.

1-й день призначають 1/2-2/3 добової потреби в їжі.

2-й день - 2/3-4/5 добової потреби.

3-й день повна добова кількість їжі. Розрахунок харчування проводиться на належну масу тіла.

При недостатності у раціоні білків призначаються про­дукти, багаті на білок (сир, кефір, ацидофільну пасту, жо­вток). Жировий компонент раціону корегується рослинною олією, вершками, а вуглеводний - додаванням цукрового сиропу, круп'яних, овочевих та фруктових блюд.

Гіпотрофія ІІ ступеня.

Застосовується етапний метод призначення харчування. Протягом 1-го тижня призначають половину необхідного добового об'єму їжі, розрахунок білків і вуглеводів проводять на належну, а жири - тільки на фактичну масу. Протягом другого тижня Хворий отримує 2/3 добового об'єму їжі, а протягом третього - необхідний добовий об'єм їжі. Кількість годувань при цьому збільшують на 1-2.

Найкращою їжею для дитини грудного віку з гіпотрофі­єю є материнське молоко. У випадку неможливості забезпе­чити дитину молоком рідної матері доцільно використовувати високоадаптовані молочні суміші.

Хворим з середньотяжкими та тяжкими проявами захво­рювання показане застосування сучасних лікувальних сумі­шей, приготовлених шляхом повного ферментативного гідро­лізу білка коров'ячого молока, вилучення з лактози і додавання середньоланцюгових тригліцеридів (Нутрилон Пепті, Альфаре). У випадку гіпо- чи алактазії застосовують суміші на ізоляті соєвого білка (Нутрилон-Соя, Фітовіт та інші).

Гіпотрофія ІІІ ступеня

Дітей з гіпотрофією 3 ступеня починають годувати грудним молоком або високоадаптованими молочними сумішами.

1 тиждень – 1/3 добового об’єму, кількість годувань збільшена на 2-3. 2/3 добової потреби забезпечують рідиною (овочеві і фруктові відвари, електролітні розчини, парентеральне харчування).

2 тиждень – 1/2 добового об’єму їжі.

3-4 тиждень – 2/3 добового об’єму їжі.

4-5 тиждень – повний об’єм їжі.

Розрахунок білків і вуглеводів проводять на фактичну масу + 20 % від факти­чної (приблизно належну), а жир тільки на фактичну.

При анорексії, низькій толерантності до їжі призначають часткове парентеральне харчування.

Диспансерний нагляд

З обліку знімають через 6-8 тижнів після досягнення фізичного та нервово-психічного розвитку згідно з віком дитини

Огляд спеціалістів:

Педіатром – 1-й міс. 5 разів (обов’язковий контроль ваги та інших антропометричних показників), далі 1раз на місяць

Огляд спеціалістів (невролог, хірург, ортопед) 1 раз на рік, та за показами.

Паратрофія – хронічний розлад харчування, який супроводжується порушенням обмінних функцій організму, надлишковою або нормальною масою тіла і збільшеною гідролабільністю тканин.

Етіологічні чинники:

1. зловживання висококалорійними продуктами;

2. харчування з надмірним споживанням білків;

3. перегодовування (переважно вуглеводи: каші, картопля) і споживання висококалорійної їжі в другій половині дня;

4. ендокринні і нейроендокринні розлади.

Передумовлюючі фактори:

· особливості конституції дитини,

· малорухомість,

· обтяжена спадковість (ожиріння і обмінні захворювання батьків)

Патогенез: вуглеводи у великій кількості поступають у травний тракт, що веде до збільшеної активності вироблення ферментів. Збільшене вироблення ферментів призводить до того, що частина вуглеводів включається до циклу Кребса, внаслідок чого вуглеводи перетворюються в жир. Потім з їжею знову поступає значна кількість вуглеводів, а можливість ферментативної системи обмежена. Це приводить до того, що частина вуглеводів не засвоюється і поступає в кишки, де утворюються органічні кислоти, вуглекислий газ, вода. В кишківнику іде переробка їх мікроорганізмами, що призводить до процесів бродіння.

Клініка: рівномірна надмірна маса тіла, бродильна диспепсія, здуття живота, помірний токсикоз за рахунок всмоктування органічних кислот, дисбаланс вуглеводів і білків в сторону збільшення вуглеводів. Зниження кількості білку призводить до дефіциту імунологічного статусу, маніфестації інтеркурентних інфекцій. Діти малорухомі, підшкірна жирова основа розвинута надмірно, шкіра бліда (в тому числі за рахунок анемії), ознаки м’язевої гіпотонії, симптоми рахіту, приглушеність тонів серця, систолічний шум, відставання моторного розвитку. У цих дітей відкладаються додаткові жирові клітини, що змушує включити їх в групу ризику розвитку ендокринної патології, маніфестація яких відбувається в препубертатному і пубертатному періоді.

Форми паратрофії:

1. Ліпоматозна форма.

В основі - аліментарне перегодовування поєднане із спадковою ліпосинтетичною спрямованістю метаболізму, прискореним всмоктуванням в кишках і збільшеним засвоювання жирів.У хворих з ліпоматозною формою паратрофії спостерігається надлишкове відкладання жиру в підшкірно-жировій основі. Тургор тканин і колір шкіри тривалий час нормальні, потім тургор знижується, шкіра стає блідою.

2. Ліпоматозно-пастозна форма

Пов’язана з особливостями ендокринно-обмінних процесів, оскільки ця форма спостерігається у дітей з лімфатико-гіпопластичною аномалією конституції. Відмічається пастозність, знижений тургор, блідість шкіри і м’язева гіпотонія. Діти з цією формою паратрофії мають нестійкий емоційний тонус, неспокійний сон.

Клінічні ознаки, які мають диференціально-діагностичне значення, представлені в таблиці 1.2.7.

Таблиця1.2. 7

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

· Розповсюдженість гастроентерологічних захворювань від 0 до 14 років складає 79,3 на 1000 дітей, з підйомом в 5-6 та 9-12 років.

· Захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки найбільш розповсюд­жені серед хвороб органів травлення у дітей і складають 58-76% в структурі дитячої гастроентерологічної патології. З них: функціональні розлади травлення – 20%; хронічний гастродуоденіт – 50%; хронічний гастрит – 4%; хронічний дуоденіт – 2%; виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки – 5-6%; захворювання жовчовивідних шляхів – 22%; ентероколонопатії – 15-17%; панкреатопатії – 0,1%.

· За останнє десятиліття розповсюдженість гепатобіліарної патології зросла практично втричі (110 випадків на 1000 дітей). Ця патологія частіше зустрічається у дітей молодшого шкільного віку, коли організм дитини інтенсивно росте і формується.

· В структурізахворювань гепатобіліарної системи 92% складають дискінезії жовчевих шляхів, 6% - хронічні холецистити, холецистохолангіти та жовчекам’яна хвороба, 1% - хронічні гепатити. Досить рідкою патологією в дітей, порівняно із дорослими, вважаються панкреатити та цирози, що є ускладненням вищевказаних захворювань. Отже, дуже важливим є вчасне розпізнавання хвороб жовчевих шляхів, їх лікування з метою попередження їх переходу в хронічний процес.

· Різноманітність клінічних симптомів захворювання біліарної системи, відсутність патогномонічних ознак хвороби, наявність латентних, з атипо­вим перебігом форм, а також низка особливостей хронічних захворювань гепатобіліарної системи в дитячому віці обумовлюють існування різних класифікацій і підходів до діагностики, лікування.

· Частота гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення у дітей становить 5-10%.

· Дослідження останніх років свідчать про збільшення частоти цих захворювань у дитячій популяції України.

· Медико-соціальне значення цієї проблеми обумовлене значним поширенням цих захворювань, їх рецидивним прогредієнтним перебігом, ймовірністю розвитку тяжких ускладнень.

Конкретні цілі змістового модулю:

1. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори функціональних (функціональної диспепсії, абдомінального болю, синдрому подразненого кишечнику, функціонального закрепу) та органічних захворювань травного каналу, жовчних шляхів та підшлункової залози у дітей старшого віку.

2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину функціональних (функціональної диспепсії, абдомінального болю, синдрому подразненого кишечнику, функціонального закрепу) та органічних захворювань травного каналу, жовчних шляхів та підшлункової залози у дітей старшого віку.

3. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу функціональних (функціональної диспепсії, абдомінального болю, синдрому подразненого кишечнику, функціонального закрепу) та органічних захворювань травного каналу, жовчних шляхів та підшлункової залози у дітей старшого віку.

4. Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики функціональних та органічних захворювань травного каналу, біліарної системи та підшлункової залози у дітей старшого віку.

5. Ставити попередній діагноз при функціональних та органічних захворюваннях травного каналу, біліарної системи та підшлункової залози у дітей старшого віку.

6. Здійснювати прогноз життя при функціональних та органічних захворюваннях травного каналу, жовчних шляхів та підшлункової залози у дітей старшого віку.

7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій гастроентерології.

 

Больовий синдром

Біль у надочеревинній або пі

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти