Мета нашої роботи полягає у профілактиці передачі ВІЛ-інфекції і інших соціально небезпечних захворювань, а також у підтримці людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом, шляхом поліпшення доступу до послуг, яких потребують наші клієнти.

Для організації такої допомоги ми потребуємо інформації про ваше здоров'я і деякі особливості поведінки. Ці дані заносяться в спеціальну форму – карту клієнта.

Тривалість заповнення карти складе 10-15 хвилин. Для дотримання анонімності Вам буде привласнений спеціальний чотирнадцятизначний код на основі порядкового номеру реєстрації, першої букви Вашого прізвища, першої букви Вашого ім’я та числа, місяця і року народження.

Ви можете відмовитися від заповнення цієї карти або ви можете відмовитися відповідати на які-небудь окремі питання в карті.

Чи згодні Ви заповнити карту клієнта? o Так o Ні

__________________________________ _____________________________ __________________

(П.І.Б., співробітника що отримав згоду клієнта) (посада) (підпис)

Статус вступу клієнта у програму:o первинний o повторний

«_____» ______________________ 201__ р.

(дата заповнення карти клієнта)

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО КЛІЄНТА

Код клієнта:

Ім’я клієнта (за згодою клієнта)……………………………

З якого джерела Ви отримали інформацію про службу соціального супроводу «Альтаїр»?

¨ Аутріч-працівник

¨ Друзі/знайомі

¨ Інформаційно-освітні матеріали служби соціального супроводу «Альтаїр»

¨ Клієнт служби соціального супроводу «Альтаїр»

¨ Засоби масової інформації (газети, журнали, телебачення, радіо)

¨ У пенітенціарних закладах

¨ Працівників служби соціального супроводу «Альтаїр»

¨ Спеціалісти мережі партнерських організацій

¨ Спеціалісти медичних закладів

¨ Аптечна мережа

¨ Інше……………………………………………………………………………………………………

Рішення про участь в програмі соціального супроводу, прийнято:

o самостійно o наполягання родичів, близьких o рекомендація друзів

o направлення соціальних служб o направлення правоохоронних органів

o направлення медичних закладів o(інше)…………………………………………...…….……

Причини звернення клієнта в соціальне бюро:……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Цільова группа, до якої відноситься клієнт

o СІН o РКС o ЛЖВС oЧСЧ oМігранти oТБ-пацієнти o Уразливі жінки

oУв’язнені oКолишні ув’язнені o Безпритульні та бездомні oВуличні діти

o Діти, позбавлені батьківського піклування o(інше)………………………………………….……

Соціальний статус клієнта

Стать клієнта o чоловік o жінка Скільки років клієнту (повних років)?років ____/

Ваша освіта

o Немає освіти o Початкова освіта o Неповна середня освіта o Повна середня освіта

o Середньо-спеціальна освіта o Вища освіта o Незавершена вища освіта

Вкажіть Вашу спеціальність (або декілька спеціальностей):………………………………………….

……………….......................................................................................................................................................

Ваш сімейний стан

o не заміжня/не одружений o заміжня/одружений o розлучена/ний o вдова/вдівець

o інше ……………………………………………………………………………….…………………………

Чи є у вас є діти? Скільки, вік дітей? ………………………………………….……………………………..

Місце проживання

o власне житло o у батьків o у родичів o наймаю житло o у друзів o гуртожиток

o інше ……………………………………………………………………………….………………………....

Ви маєте оплачувану роботу на даний час? (отримуєте заробітну плату)

oТак o Ні à до питання «»Джерело доходів»

Чи є у Вас потреба в працевлаштуванні?

o Так o Ні

Джерело ваших доходів:

o батьки o чоловік/дружина o партнер o випадкові заробітки o допомога з безробіття

o пенсія по інвалідності o секс-бізнес o інше (вкажіть)……………………………….............….

ІНФОРМАЦІЯ ПРО перебування в місцях позбавлення волі

Чи знаходиться респондент в даний час в місцях позбавлення волі (МПВ)?

oТак (впишіть термін перебування в МПВ)

початок строку рік ____/____/ місяць____/____/

кінець строку рік ____/____/ місяць____/____/ à до блоку «Сексуальні практики»

oНі

Чи мали Ви досвід перебування в місцях позбавлення волі у минулому?

oТак (вкажіть загальний термін) років ____/ à скільки часу минуло з моменту звільнення?

років ____/____/ місяців____/____/ o не пам’ятає період з моменту звільнення

oНі oВідмова від відповіді

ІНФОРМАЦІЯ ПРО СексуальнУ ПОВЕДІНКУ

Як часто Ви використовуєте презервативи при статевих контактах?

o Завжди o Інколи o Ніколи

Чи використовували Ви презерватив при останньому статевому контакті?

o Так o Ні o Не пам’ятаю

Якщо ні, то з якої причини?

oНе було бажання партнера

o Не було презерватива при собі

oНе було можливості придбати

o Не вважаю за потрібне

o Не користуюся презервативами з постійним партнером

o Інше…...……………………………………………………...……………………………………….

ВІЛ-інфекціЯ/СНІД

АРВ-терапія

Туберкульоз

(Діагностика туберкульозу)

Вірусні гепатити В і С

(Вакцинація проти вірусного гепатиту В)

Ви отримували вакцинацію від гепатиту В?

o Так o Ні o Не знаю

(Діагностика вірусних гепатитів В і С)

Наркологія

Карта клієнта

Добрий день, мене звуть ______________________________________________. Я працюю у програмі

(ім’я та по-батькові спеціаліста)