………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Цільова группа, до якої відноситься клієнт

o СІН o РКС o ЛЖВС oЧСЧ oМігранти oТБ-пацієнти o Уразливі жінки

oУв’язнені oКолишні ув’язнені o Безпритульні та бездомні oВуличні діти

o Діти, позбавлені батьківського піклування o(інше)………………………………………….……

Соціальний статус клієнта

Стать клієнта o чоловік o жінка Скільки років клієнту (повних років)?років ____/

Ваша освіта

o Немає освіти o Початкова освіта o Неповна середня освіта o Повна середня освіта

o Середньо-спеціальна освіта o Вища освіта o Незавершена вища освіта

Вкажіть Вашу спеціальність (або декілька спеціальностей):………………………………………….

……………….......................................................................................................................................................

Ваш сімейний стан

o не заміжня/не одружений o заміжня/одружений o розлучена/ний o вдова/вдівець

o інше ……………………………………………………………………………….…………………………

Чи є у вас є діти? Скільки, вік дітей? ………………………………………….……………………………..

Місце проживання

o власне житло o у батьків o у родичів o наймаю житло o у друзів o гуртожиток

o інше ……………………………………………………………………………….………………………....

Ви маєте оплачувану роботу на даний час? (отримуєте заробітну плату)

oТак o Ні à до питання «»Джерело доходів»

Чи є у Вас потреба в працевлаштуванні?

o Так o Ні

Джерело ваших доходів:

o батьки o чоловік/дружина o партнер o випадкові заробітки o допомога з безробіття

o пенсія по інвалідності o секс-бізнес o інше (вкажіть)……………………………….............….

ІНФОРМАЦІЯ ПРО перебування в місцях позбавлення волі

Чи знаходиться респондент в даний час в місцях позбавлення волі (МПВ)?

oТак (впишіть термін перебування в МПВ)

початок строку рік ____/____/ місяць____/____/

кінець строку рік ____/____/ місяць____/____/ à до блоку «Сексуальні практики»

oНі

Чи мали Ви досвід перебування в місцях позбавлення волі у минулому?

oТак (вкажіть загальний термін) років ____/ à скільки часу минуло з моменту звільнення?

років ____/____/ місяців____/____/ o не пам’ятає період з моменту звільнення

oНі oВідмова від відповіді

ІНФОРМАЦІЯ ПРО СексуальнУ ПОВЕДІНКУ

Як часто Ви використовуєте презервативи при статевих контактах?

o Завжди o Інколи o Ніколи

Чи використовували Ви презерватив при останньому статевому контакті?

o Так o Ні o Не пам’ятаю

Якщо ні, то з якої причини?

oНе було бажання партнера

o Не було презерватива при собі

oНе було можливості придбати

o Не вважаю за потрібне

o Не користуюся презервативами з постійним партнером

o Інше…...……………………………………………………...……………………………………….

Чи виявляли у Вас інфекції, що передається статевим шляхом, за останні 12 місяців?

o Так o Ні o Не маю даних

Чи отримували Ви лікування від виявленої інфекції?

o Так o Ні o Приймаю в даний час

Чи надавали Ви коли-небудь платні сексуальні послуги?

o Ні à перехід до блоку «ВІЛ-інфекція»

o В даний час

oВ минулому

oВідмова від відповіді

Протягом якого періоду часів ви надаєте/надавали сексуальні послуги (стаж в секс-бізнесі)?

років ____/____/ місяців____/____/

Інформація про захворювання і лікування

ВІЛ-інфекціЯ/СНІД

Чи є у Вас постійний статевий партнер (партнер, з яким Ви маєте сексуальні відношення впродовж двох місяців і більш на безкоштовній основі)?

o Так o Ні o Немає відповіді

Який ВІЛ-статус у Вашого постійного статевого партнера?

oПозитивний oНегативний oНе знає

Чи проходили Ви коли-небудь тестування на ВІЛ?

o Так (назвіть дату останнього тестування на ВІЛ) рік ____/____/ місяць____/____/

oНе пам’ятає

o Ні à перехід до блоку «Туберкульоз»

o Не чув про таку інфекцію à перехід до блоку «Туберкульоз»

123