метод определения центрального поля зрения. Пациент пристально смотрит одним глазом в щель в центре черного экрана, расположенного на расстоянии двух метров от него. Небольшой предмет на конце черного стержня начинает двигаться по пространству экрана, и пациент говорит врачу, когда он начинает видеть его. Так повторяется несколько раз в различных направлениях, в результате чего строится карта центрального поля зрения для глаза. С помощью кампиметрии можно обследовать лишь часть поля зрения человека (центральное поле зрения), находящееся в пределах ЗОо во всех направлениях.

Кампиметрия

КАМПИМЕТРИЯ. Метод исследования поля зрения на плоской поверхности — кампиметре. Кампиметрию применяют только для исследования участков поля зрения в пределах до 30—40° от центра в целях определения величины слепого пятна, центральных и парацентральных дефектов (скотом), ангиоскотом, начальных стадий гемианопсии. Для кампиметрии используют черно-матовую доску или лучше экран из черной материи размером 1X1 или 2X2 м. Расстояние от исследуемого до экрана обычно 1 м (иногда 2 м), при низкой остроте зрения исследуемого глаза и более близкое расстояние — 25 или 50 см. Освещенность экрана обычно от 75 до 300 лк. Чаще применяют белые или серые испытательные объекты в виде кружка диаметром 1—3—5 мм и с коэффициентом отражения 0,8—0,6—0,4. Чувствительность исследования тем выше, чем меньше освещенность экрана, размер объекта, его контраст с фоном кампиметра. Объекты наклеены на конец плоской черно-матовой палочки длиной 50—70 см.

При кампиметрии необходимы правильное положение головы (без наклона) на подставке для подбородка и точная фиксация обследуемым метки в центре кампиметра. Неисследуемый глаз больного прикрыт щитком. Врач в черном халате располагается рядом с экраном со стороны исследуемого глаза и постепенно (со скоростью примерно 3 см/с) передвигает объект по радиусам (начиная с горизонтального, где расположено слепое пятно) от наружной части кампиметра к центру. Исследуемый сообщает об исчезновении объекта. Более детальным исследованием этого участка поля зрения определяют границы скотомы, отмечая их синим мелом или булавкой (если экран из материи). Результаты исследования переносят на специальную схему. Размеры физиологических и патологических скотом, а также их расстояние от точки фиксации выражают в угловых градусах. Линейные величины можно перевести в угловые по специальной таблице.

В норме слепое пятно имеет вид овала, расположенного в височной половине поля зрения между 12° и 18°. Вертикальный диаметр слепого пятна равен 8—9°, горизонтальный 5—6°. Обычно 1/3 слепого пятна расположена выше горизонтальной линии, проходящей через центр кампиметра, и 2/3 — ниже этой линии.

Предложены квантитативные кампиметры с изменением освещенности от 3 до 500 лк, а также метод статической кампиметрии. Сущность его заключается в том, что на различные точки белого экрана из матового стекла поочередно проецируется объект. Экспозиция объекта 1—2 с. В каждом из этих положений определяют порог яркости и логарифм полученного числа откладывают на специальной таблице.

Тонометрия

ТОНОМЕТРИЯ. Метод измерения внутриглазного давления, основанный на том, что под действием внешней силы (массы или давления тонометра) деформируются наружные оболочки глаза (роговица и склера). По форме деформации роговицы, образующейся в области контакта с рабочей поверхностью тонометра, различают апланационный и импрессионный способы тонометрии. При апланационной тонометрии происходит уплощение поверхности роговицы, при импрессионной — роговица вдавливается плунжером (стержнем) прибора. Между величиной деформации, действующей силой и офтальмотонусом существует функциональная зависимость.

То неметрическое давление при апланационной тонометрии складывается из истинного внутриглазного давления, прироста офтальмотонуса, зависящего от эластической реакции оболочек глаза на приставление тонометра и рефлекторной реакции сосудов глаза, которая до известной степени снижает внутриглазное давление, повышающееся в момент тонометрии.

При импрессионной тонометрии также имеется прямая зависимость между изменениями объема глаза и логарифмическими изменениями внутриглазного давления.

Приборы, применяемые для измерения внутриглазного давления, называются тонометрами. В Советском Союзе наибольшее распространение имеет тонометр Маклакова, за рубежом — тонометры Шетца и Гольдмана.

Техника тонометрии. Основание тонометра Маклакова смазывают тонким слоем специальной краски — бисмаркбраун или колларгол в глицерине с водой (2 г красящего вещества, тщательно растертого с 30 каплями воды и 30 каплями глицерина). Внутриглазное давление измеряют в положении больного лежа на спине. В глаз инстиллируют 2—3 капли 0,5% раствора дикаина. Придерживают верхнее и нижнее веки большим и указательным пальцами левой руки. Удерживают ручку тонометра правой рукой, вертикально опускают его на центр роговицы исследуемого глаза примерно на 1 с и затем быстро снимают. В результате давления тонометра роговица сплющивается. После этого тонометр перевертывают и устанавливают на роговицу второй площадкой. Предварительно нанесенная на площадки тонометра краска остается на роговице в области сплющивания; соответственно этому на площадках получается светлое пятно, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Такой отпечаток называют тонограммой. После окончания исследования площадки тонометра протирают спиртом; конъюнктивальный мешок исследуемого глаза промывают изотоническим раствором и инстиллируют в него 1—2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

Диаметры кружков сплющивания на бумаге, размер которых обратно пропорционален величине внутриглазного давления, измеряют с точностью до 0,1 мм при помощи специальной линейки-измерителя. На линейке обозначены значения внутриглазного давления (мм рт. ст.), соответствующие определенным диаметрам кружков сплющивания рого-ьицы. Нормальная величина внутриглазного давления не превышает 27 мм рт. ст.

Промышленностью выпускается набор тонометров различной массы (5; 7,5; 10 и 15 г). Апланационный тонометр является приставкой к щелевой лампе (ЩЛ-56). Прибор предназначен для определения истинного внутриглазного давления и коэффициента ригидности оболочек глазного яблока. Измерительная часть прибора, непосредственно контактирующая с роговой оболочкой, выполнена в виде оптического клина, обеспечивающего просмотр участка сплющивания роговицы через бинокулярный микроскоп щелевой лампы с увеличением в 10 раз. Диаметр участка апланации в процессе измерения истинного внутриглазного давления постоянен и равен 3,06 мм. В зависимости от величины внутриглазного Давления требуется разная величина нажима оптического клина на роговицу для получения такого участка апланации. Оптический клин обеспечивает величину раздвоения изображения участка сплющивания 3,06 мм; внешнее давление на роговицу силой 1 г соответствует внутриглазному давлению 10 мм рт. ст. При определении коэффициента ригидности используют другой оптический клин, рассчитанный на кружок сплющивания роговицы диаметром 4,33 мм.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Офтальмоскопия

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ —один из важнейших методов исследования органа зрения, позволяющий судить о состоянии сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва и желтого пятна. Собственно офтальмоскопии предшествует исследование в проходящем свете, позволяющее выявить помутнения в оптических средах глаза и определить, насколько вообще возможна офтальмоскопия.

Исследование в проходящем свете производят в затемненной комнате. Слева и несколько кзади от больного помещают источник света — лампу 60—100 Вт. Врач садится против больного, приставляет к правому глазу офтальмоскопическое зеркало, приближается к больному на расстояние 20—30 см и, направляя отраженный зеркалом пучок лучей в зрачок исследуемого глаза, рассматривает его через отверстие офтальмоскопа. Для исследования можно использовать электрический ручной офтальмоскоп и другие офтальмоскопические приборы.

При отсутствии препятствий на пути прохождения светового пучка ко дну исследуемого глаза зрачок «загорается» красным светом. Если в оптических средах глаза имеются очаговые помутнения, то, задерживая лучи света, они будут выделяться на красном фоне зрачка в виде темных пятен. Помутнения роговой оболочки выявляются уже при внешнем осмотре глаза и при боковом освещении. Для более легкого обнаружения патологических изменений в хрусталике и стекловидном теле целесообразно помещать позади зеркала офтальмоскопа собирающие линзы (от 4,0 до 10,0 дптр). Расстояние от глаза наблюдателя до глаз больного должно примерно соответствовать фокусному расстоянию линзы (25—10 см). Слабые линзы применяют для исследования задних отделов стекловидного тела.

Помутнения стекловидного тела обычно отличаются своей подвижностью. Если больной после перемещения глаза в различных направлениях придает ему неподвижное положение, то эти помутнения в виде темных образований проплывают на фоне красного зрачка. При грубых обширных помутнениях оптических сред глаза возможность офтальмоскопии, естественно, исключается. Тонкие очаговые или диффузные помутнения сред придают мутный оттенок и рефлексу с глазного дна. Это обстоятельство следует учитывать при офтальмоскопии, чтобы не принять нечеткий рисунок глазного дна или его частей в подобных случаях за патологические изменения.

Офтальмоскопия в обратном виде. Врач садится на расстоянии 40— 50 см от больного, берет в правую руку ручной электрический офтальмоскоп или офтальмоскопическое зеркало, в левую — лупу (обычно 13,0 дптр) и вначале поступает так, как при исследовании в проходящем свете. После получения равномерного свечения зрачка исследующий ставит лупу перед глазом больного, упираясь пальцем в его лоб, и отодвигает лупу от глаза на расстояние 7—8 см. При этом отверстие офтальмоскопа, центр лупы и зрачок исследуемого глаза должны находиться на одной прямой линии. Аккомодируя теперь к фронтальной плоскости, расположенной в 5—8 см от лупы, между нею и своим глазом, исследующий увидит как бы висящее в воздухе действительное обратное и увеличенное изображение глазного дна. Чтобы облегчить установку глаза к плоскости изображения глазного дна и сделать это изображение более четким, исследующий может поставить позади зеркала собирающую линзу 2,0—4,0 дптр. Без такой линзы врачу вообще трудно обойтись при пресбиопии и гиперметропии. Высокую миопию следует корригировать рассеивающими стеклами.

Для лучшего рассмотрения глазного дна зрачок исследуемого глаза предварительно расширяют с помощью впускания растворов мидриатических средств, если к этому нет противопоказаний (предрасположение к повышению внутриглазного давления). Лупы меньшей силы, несколько сужая офтальмоскопическое поле зрения, вместе с тем дают большее увеличение глазного дна. Поэтому лупу 13,0 дптр (или 20,0 дптр) используют для того, чтобы получить общее представление о состоянии глазного дна, а для рассмотрения деталей последнего прибегают к исследованию с лупой 8,0; 9,0 или 10,0 дптр. Но несомненное преимущество в указанном отношении имеет офтальмоскопия в прямом виде.

Бинокулярное зрение

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ, ИССЛЕДОВАНИЕ. Приборы для исследования бинокулярного зрения должны удовлетворять трем основным требованиям: 1) иметь раздельные объекты для каждого глаза; 2) иметь общий объект для обоих глаз, стимулирующий фузию; 3) создавать условия исследования, максимально приближенные к естественным.

В наибольшей мере этим требованиям удовлетворяет цветовой прибор (цветотест), который представляет собой полый футляр, в котором помещена электрическая лампочка. В передней крышке футляра имеется 4 кружка — два красных, зеленый и белый. На глаза исследуемого надевают красно-зеленые очки. При этом правый глаз, перед которым ставят красное стекло, видит только красные объекты, а левый (с зеленым стеклом) — только зеленый. Белый кружок виден и правому и левому глазу. При наличии у испытуемого бинокулярного зрения он увидит 4 кружка, причем белый кружок приобретает цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении будут видны 5 кружков, при монокулярном — либо два, либо три кружка.

При отсутствии приборов для определения бинокулярного зрения можно использовать следующий простой способ. Исследуемому предлагают читать книгу. На расстоянии 10—15 см от нее перед глазами испытуемого ставят карандаш перпендикулярно к строкам. Голова испытуемого во время пробы должна быть неподвижна. При расстройстве бинокулярного зрения чтение в таких условиях оказывается невозможным или затруднительным.

Представление о состоянии бинокулярного зрения у детей младшего возраста можно получить при помощи пробы с призмой. При наличии способности к бинокулярному слиянию приставление к одному из глаз призмы вызывает установочное движение этого глаза, переводящее изображение на центральную ямку сетчатки и устраняющее двоение. Пробы с призмой проводят следующим образом. Ребенку показывают какой-либо предмет, привлекающий внимание. Перед одним глазом ставят и быстро убирают призму в 10—12 пр. дптр. Затем ставят и убирают призму перед другим глазом. При наличии бинокулярной фиксации оба глаза после устранения призмы совершают установочное движение. При отсутствий бинокулярного зрения установочное движение либо не возникает, либо совершается только одним ведущим глазом.

Гониоскопия

ГОНИОСКОПИЯ. Исследование угла передней камеры глаза при помощи гониоскопа и щелевой лампы. К области угла относят краевую часть передней камеры, заключенную между корнем радужной оболочки и зоной лимба. Сущность метода: щелевая лампа обеспечивает фокусированное освещение, необходимое увеличение и оптический срез, зеркало гониоскопа позволяет рассматривать угол передней камеры исследуемого глаза. Наибольшее распространение в нашей стране имеют гониоскопы Краснова и Бойнингена.

Гониоскоп Краснова состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в футляр из плексигласа. Передняя часть гониоскопа контактирует с поверхностью глазного яблока и соответствует ей по форме; она выполнена в виде сферической контактной линзы. В центре склеральной части гониоскопа имеется отверстие, в котором помещена роговичная часть призмы. Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет сферическое углубление диаметром 10,5 мм и радиусом кривизны 8,5 мм. Изображение угла передней камеры видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всего угла передней камеры прибор необходимо поворачивать вокруг его продольной оси. Гониоскоп имеет небольшие размеры, при исследовании нет необходимости в применении контактного раствора для заполнения пространвтва между прибором и глазным яблоком.

Гониоскоп Бойнингена представляет собой четырехстороннюю стеклянную пирамиду с зеркальными поверхностями и с усеченной вершиной, которая контактирует с роговицей. Вершина гониоскопа имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Стеклянная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу, имеющую форму склеральной поверхности. При работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла передней камеры без вращения пирамиды вокруг ее оси.

Трехзеркальный гониоскоп Гольдмана представляет собой цилиндр, в котором имеется 3 зеркала, расположенных под различными углами к оси глаза. Это позволяет одновременно производить осмотр угла передней камеры, цилиарного тела и периферических отделов сетчатки.

Методика исследования. Перед исследованием роговичную и склеральную части гониоскопа дезинфицируют путем обтирания влажным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути (1 : 6000). Гониоскоп нельзя протирать спиртом, эфиром и кипятить. После троекратной инстилляции 0,5% раствора дикаина исследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют голову на подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза и заставляя больного смотреть вниз, а затем вверх, вставляют склеральную часть гониоскопа в конъюнктивальную полость. Во время исследования корпус гониоскопа удерживают большим и указательным пальцами левой руки, а правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы. Для осмотра верхних и нижних отделов угла передней камеры осветитель помещают справа от наблюдателя под углом 15—30°. При исследовании боковых отделов угла осветитель устанавливают со стороны, противоположной зеркальному изображению угла, под углом 5—10°. Исследование угла передней камеры обычно начинают с осмотра нижних его отделов, так как на этом участке угол более широкий и легче доступен гониоскопическому исследованию. По мере осмотра различных отделов угла осветитель и микроскоп перемещают в зависимости от положения зеркальной поверхности гониоскопа. Угол передней камеры хорошо виден лишь при условии, если капиллярное пространство между роговицей и поверхностью гониоскопа будет заполнено слезной жидкостью.

Ориентировочныи осмотр угла передней камеры проводят обычно в диффузном свете. Для этого используют гониоскопическую насадку, входящую в комплект щелевой лампы (ЩЛ-56). Эта насадка, надетая на головную призму осветителя, дает равномерно освещенный круг диаметром до 20 мм. При проведении исследования в диффузном свете осветительная щель должна быть широко открыта. С целью более детальной гониоскопии и получения представления о форме угла исследование проводят в прямом фокальном свете с использованием осветительной щели. При этом выкраивается оптический срез угла. Для получения оптического среза боковых отделов угла пользуются горизонтальной щелью. Чаще всего гониоскопию проводят с использованием 18—20-кратного увеличения.

После окончания исследования гониоскоп извлекают из конъюнктивального мешка, при этом больной должен смотреть вверх, а врач оттягивает нижнее веко книзу. Роговично-склеральную часть гониоскопа тщательно протирают ватным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути, и осушают марлевой салфеткой. После исследования в конъюнктивальный мешок больного инсталлируют 2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

Угол передней камеры характеризуется следующими опознавательными зонами. 1. Роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над остальными зонами угла. 2. Переднее пограничное кольцо Швальбе представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном, спускающимся в направлении угла. Это циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба, от ткани роговицы отличается более белой окраской и меньшей прозрачностью. 3. Вырезка — узкая бороздка, являющаяся границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнеосклеральных трабекул. 4. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала имеет вид бледно-серой, довольно широкой полосы. Почти в середине трабекулярной зоны, за полупрозрачным слоем трабекул, видны контуры шлеммова канала. В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако при слишком сильном надавливании гониоскопом на глаз, а также при некоторых заболеваниях в шлеммовом канале появляется кровь. В этих случаях шлеммов канал имеет вид полосы ярко-красного цвета, выделяющейся на бледном фоне окружающих тканей. В старческом возрасте и при некоторых заболеваниях отмечается усиленная пигментация шлеммова канала. 5. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, имеет вид полосы ярко-белого цвета. Является местом прикрепления к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади, б. Передняя поверхность цилиарного тела, выступающая в область угла передней камеры, имеет серовато-коричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом эта зона обесцвечивается и приобретает матово-серый оттенок. 7. Корень радужной оболочки является продолжением передней части цилиарного тела; он имеет различную окраску и рельеф. Корень отграничен от остальных отделов радужки одной из самых периферических контракционных борозд. Иногда опознавательные зоны угла передней камеры могут быть частично прикрыты гребенчатой связкой. Волокна связки представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от корня радужки и оканчивающиеся в области корнеосклеральных трабекул. Волокна гребенчатой связки имеют окраску радужной оболочки. Необходимо отличать гребенчатую связку, являющуюся для угла нормальным образованием, от гониосинехий.

При проведении гониоскопичсского исследования определяют форму угла передней камеры и наличие патологических изменений в этой области. Форму угла определяют по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по отстоянию корня радужной оболочки от вырезки. По ширине и профилю угол передней камеры может быть различным. При широком угле видны все перечисленные структуры. Угол средней ширины характеризуется тем, что видны все структуры, кроме передней части цилиарного тела и склеральной шпоры. При узком угле большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужной оболочки, часть угла доступна наблюдению. В случае закрытого угла корень радужной оболочки доходит до уровня склеральной шпоры.

Профиль угла соответствует степени дивергенции между задней поверхностью роговицы и плоскостью радужной оболочки. Различают «клювовидный» и «тупой» угол. Угол дивергенции может быть рассчитан математически или измерен (гониометрия).

Закрытый угол всегда является патологией: наблюдается при остром приступе глаукомы, в случаях блокады зон угла опухолью радужной оболочки и др. К изменениям в области угла передней камеры, связанным с воспалением, относятся гониосинехии. Наблюдается спаяние корня радужки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе, роговицей. В зависимости от этого различают гониосинехии цилиарные, трабекулярные, корнеальные. Гониосинехии наблюдаются при первичной и вторичной глаукоме, иридоциклитах. Дегенеративно-трофические изменения угла передней камеры выражаются в склерозе и уплотнении трабекулярной ткани, а также в экзогенной пигментации корнео-склеральных трабекул и шлеммова канала. Особенно часто эти изменения бывают при глаукоме.

Основными показаниями к проведению гониоскопического исследования являются глаукома, опухоли в области корня радужной оболочки, инородные тела в углу передней камеры. Гониоскопию проводят с целью диагностики глаукомы, дифференциального диагноза между первичной и вторичной глаукомой, выбора метода медикаментозного и хирургического лечения. После антиглаукоматозных операций гониоскопия дает представление о состоянии искусственно созданных путей оттока водянистой влаги, что особенно важно при неэффективности хирургического лечения. При опухолях радужки, распространяющихся в области угла передней камеры, гониоскопия позволяет определить границы новообразования и решить вопрос о хирургической тактике. При наличии инородного тела в области угла передней камеры определение его размеров, формы и положения, а также взаимоотношения с окружающими тканями имеют значение в выборе метода операции.

Флюоресцентная ангиография

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ. Исследование сосудов дна глаза при их контрастировании флюоресцеином. В локтевую вену вводят 5—10 мл 5—10% раствора натриевой соли флюоресцеина. Через 2—3 с начинают серийное фотографирование глазного дна с интервалом между съемкой кадров от 0,3 до 2 с. Скорость фотографирования зависит от конструкции фундус-камеры. Интерпретация флюоресцентной ангиограммы основывается на сопоставлении клинической картины с особенностями прохождения флюоресцеина через сосуды хориоидеи и сетчатки. При этом учитывают, что флюоресцеин не проходит через неповрежденную стенку ретинальных сосудов, но свободно проходит через стенку сосудов хориокапиллярного слоя. Таким образом, окрашивание ткан» сетчатки флюоресцеином всегда свидетельствует о патологии. Время прохождения флюоресцеина по сосудам хориоидеи и сетчатки можно рассчитать; его увеличение указывает на нарушение проходимости сосудистой сети. Выделяют следующие фазы циркуляции флюоресцеина по сосудистой системе дна глаза: хориоидальную фазу, которая наступает через 9 с после введения флюоресцеина; раннюю артериальную фазу (контрастированы только артерии сетчатки) — от 9,4 до 9,7 с; раннюю венозную фазу (артерии контрастированы полностью, в венах — пристеночное контрастирование) — от 10 до 14 с; венозную фазу (вены полностью контрастированы, флюоресцеин из артерий уже начинает выходить) — от 15 до 18 с.

Флюоресцентная ангиография существенно расширяет возможности распознавания воспалительных и дистрофических поражений внутренних оболочек глаза, а также позволяет судить о патогенетической основе этих поражений. Примерно у 5% исследуемых внутривенное введение натриевой соли флюоресцеина вызывает побочные реакции в виде тошноты и рвоты. В отдельных случаях наблюдаются коллаптоидные состояния аллергического характера. Использование метода флюоресцентной ангиографии в клинической практике требует специальной подготовки врача, медицинской сестры и фотолаборанта.

Противопоказаниями к применению метода флюоресцентной ангиографии служат наличие у больного аллергических реакций и заболевания почек, вызывающие нарушение их выделительной функции.

Угол косоглазия, измерение

УГОЛ КОСОГЛАЗИЯ, ИЗМЕРЕНИЕ. Для практических целей вполне достаточно определение угла косоглазия по методу Гиршберга; больной смотрит на отверстие зеркала офтальмоскопа, а врач, приложив зеркало к своему глазу, наблюдает через отверстие за положением световых рефлексов на роговице одного и другого глаза. О величине угла косоглазия судят по степени смещения рефлекса от центра роговицы на косящем глаз.

Для определения угла косоглазия на синоптофоре устанавливают в кассеты объекты для совмещения (например, квадрат и кружок). Перемещают оптические головки прибора, пока световые рефлексы не совпадут со зрачками глаз больного. Затем попеременным выключением объектов (больной смотрит то на квадрат, то на кружок), и дополнительным перемещением по горизонтали и вертикали оптических головок добиваются такого их взаимного расположения, при котором прекращаются установочные движения глаз. Стрелка на шкале прибора укажет величину угла косоглазия.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Применяется в офтальмологии для диагностики некоторых внутриглазных и орбитальных процессов, выявления и локализации инородных тел в глазу, определения размеров и формы глазного яблока. Особое значение метод имеет при помутнении прозрачных сред глаза, когда невозможно офтальмоскопическое исследование. Источником ультразвуковых колебаний служит пьезоэлектрическая пластинка, вмонтированная в специальный зонд. Она является одновременно и приемником энергии, отраженной от границ раздела различных структур глаза. Отраженные эхо-сигналы воспроизводятся на экране электронно-лучевой трубки в виде вертикальных импульсов (зубцов). Специальное измерительное устройство по положению зубцов позволяет определять расстояние (в миллиметрах) до соответствующей структуры относительно импульса генератора. Градуировка прибора произведена по средней скорости распространения ультразвука в глазу, равной 1560 м/с. Для ультразвуковых исследований глаза используют эхоофтальмограф («Эхо-21»), Рабочая поверхность зонда эхоофтальмографа 3 и 5 мм; применяемые частоты 5 и 10 МГц.

Ультразвуковой метод позволяет проводить: 1) измерение анатомооптических структур глаза, 2) определение размера и формы глазного яблока, 3) диагностику различных внутриглазных патологических изменений (отслойка сетчатки, опухоли, инородные тела, помутнения стекловидного тела), 4) исследования при поражениях орбиты.

С помощью эхографического метода выявляют металлические и неметаллические (рентгенонегативные) инородные тела и уточняют их локализацию как при прозрачных, так и при непрозрачных оптических срезах глаза.

В ультразвуковой диагностике поражений орбиты используют два критерия: изменение эхограммы орбиты и изменение формы глазного яблока, происходящее вследствие механического воздействия на глаз патологического процесса в орбите. Исследование проводят либо через кожу входа орбиты (транскутанно), либо через глазное яблоко (трансбульбарно). Эхографическое исследование при поражениях орбиты позволяет выявлять ложный экзофтальм и энофтальм, а также судить о степени сдавления глаза объемным орбитальным процессом.

Скиаскопия (теневая проба)

СКИАСКОПИЯ (теневая проба). Объективный метод определения рефракции глаза. Врач сидит напротив больного обычно на расстоянии 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом (плоским зеркалом) или вогнутым зеркалом и, поворачивая его вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и в другую сторону, наблюдает за характером движения тени на зрачке. При скиаскопии плоским зеркалом в случае эмметропии, гиперметропии и миопии меньше 1,0 дптр тень на зрачке движется в ту же сторону, что и зеркало офтальмоскопа, а при миопии больше 1,0 дптр — в противоположную сторону. При применении вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие тени на зрачке (при скиаскопии и плоским, и вогнутым зеркалом с расстояния 1 м) означает, что у исследуемого миопия 1,0 дптр.

Таким путем определяют вид рефракции. Для установления ее степени обычно пользуются способом нейтрализации тени. При миопии больше 1,0 дптр к исследуемому глазу приставляют скиаскопическую линейку с отрицательными линзами, начиная со слабых и переходя к более сильным, пока тень на зрачке не исчезнет. Степень миопии определяют, прибавляя к силе стекла, при котором исчезла тень, 1,0 дптр (поправка на расстояние). При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр аналогичную процедуру производят с положительными линзами и степень рефракции определяют, отнимая 1,0 дптр от силы стекла, при котором исчезла тень на зрачке. При астигматизме то же делают по отдельности в двух главных перпендикулярно расположенных меридианах.

При миопии больше 1,0 дптр определить ее степень можно другим способом — постепенно приближаясь во время скиаскопии к исследуемому глазу до тех пор, пока не исчезнет тень. В этом положении измеряют расстояние между глазом исследующего и исследуемого и 100 см делят на это расстояние. Например, если тень исчезла с расстояния 50 см, то у исследуемого миопия 2,0 дптр (100 : 50).

Для уточнения рефракции глаза при астигматизме рекомендуется теневая проба с астигматическими (цилиндрическими) линзами — так называемая цилиндроскиаскопия либо полосчатая скиаскопия («штрихскиаскопия»), которая осуществляется специальными скиаскопами, отбрасывающими на исследуемый глаз световую полоску; эта полоска может вращаться и менять свое направление.

Цилиндроскиаскопия. Производят обычную скиаскопию со сферическими линзами (линейками): ориентировочно определяют положение главных меридианов астигматического глаза и силу линз, нейтрализующих тень в каждом из них. Надевают пациенту пробную очковую оправу и устанавливают в гнезде против исследуемого глаза сферическую и астигматическую линзы, которые должны давать одновременную нейтрализацию тени в обоих главных меридианах. Производят скиаскопию, поворачивая зеркало сначала в направлении оси астигматической линзы, а затем в направлении ее деятельного сечения. Если при этом тень в обоих случаях исчезает, достигнута нейтрализация аметропии. Если тень исчезает в направлении оси астигматической линзы и не исчезает в направлении ее деятельного сечения, цилиндр ослабляют или усиливают до исчезновения тени. Если тень не исчезает в обоих направлениях, добиваются сначала ее нейтрализации в направлении оси астигматической линзы путем подбора сферы, а затем в перпендикулярном направлении путем подбора цилиндра.

Если тень движется не по направлению оси астигматической линзы или ее деятельного сечения, а между ними, примерно под 45°, оси цилиндра стоят неправильно. При этом поворачивают цилиндр в оправе, пока направление движения тени не совпадет с направлением оси. Добиваются нейтрализации тени в обоих сечениях. Затем ослабляют сферическую линзу, т. е. уменьшают положительную или усиливают отрицательную линзу в соответствии с расстоянием, с которого производилась скиаскопия: при расстоянии 1 м — на 1,0 дптр, 67 см — на 1,5 дптр, 50 см — на 2,0 дптр.

Адаптация темновая

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

АДАПТАЦИЯ ТЕМНОВАЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ. Определение величины световой чувствительности и хода ее изменения в условиях адаптации глаза к темноте с помощью специальных приборов — адаптометров. Выпускается адаптометр Белостоцкого — Гофмана (модель АДМ). Прибор позволяет исследовать во время темповой адаптации не только абсолютную световую чувствительность, но и изменения остроты центрального зрения, а также ряд других зрительных функций. Испытуемый через окно в шаровидной части прибора видит равномерно освещенный объект, яркость которого меняется посредством диафрагмы и дополнительных нейтральных светофильтров. При включении всех фильтров и минимальном отверстии диафрагмы световой поток уменьшается в 400 млн. раз. Оптическую плотность при данном световом пороге определяют по измерительной шкале. Результаты исследования наносят на график, на оси абсцисс которого откладывают время, а на оси ординат — оптические плотности, соответствующие отдельным измерениям. В норме световая чувствительность в ходе темновой адаптации повышается довольно быстро в течение первых 25—30 мин. Затем этот процесс замедляется. После 50—60 мин дальнейшего прироста световой чувствительности практически не происходит. К этому времени среднее значение оптической плотности составляет 4,5—5,5 логарифмической единицы. Световая чувствительность изменяется в связи с возрастом. Максимального уровня она достигает к 20—30 годам и затем постепенно снижается.

Ускоренное исследование адаптации к темноте, которое проводят на адаптометре АДМ, заключается в определении времени различения тест-объекта после дозированной адаптации к свету. Сначала испытуемый в течение 2 мин смотрит на внутреннюю поверхность шара адаптометра, имеющего яркость 2500 апостильбов (800 нит). Затем устанавливают диафрагму прибора на 1,1 (при выключенных фильтрах) и предъявляют исследуемому для опознавания один из тест-объектов — круг, квадрат или крест. Момент различения тест-объекта отмечают по секундомеру. В норме при бинокулярном исследовании это время не превышает 45 с.

Одним из методов исследования адаптации глаза является никтометрия, сущность которой заключается в определении времени восстановления и способности к восстановлению сумеречной остроты зрения после световой адаптации и ослепления. Исследование проводят в два этапа на специальном приборе — никтометре. На первом этапе в течение 2 мин регистрируют время восстановления остроты зрения при пониженной освещенности после 3-минутной адаптации к однородному яркому (яркость 2200 нит) белому фону. В норме острота зрения восстанавливается до 0,5 через 80—90 с. На втором этапе исследуют способность к восстановлению остроты зрения после «ослепления» глаза ярким источником света, находящимся вблизи от центра поля зрения. Во время исследования после засвета яркость таблицы для определения остроты зрения дважды автоматически увеличивают в 8 раз; она составляет 0,16; 1,3 и 10 нит. В норме острота зрения при этих уровнях яркости должна быть не менее 0,1; 0,5 и 0,9

12 3 4 5