Рання стадія фази проліферації (до 7-го дня циклу).На ранній стадії фази проліферації слизова прослідковується у вигляді вузької ехопозитивної смужки ("сліди ендометрія"), однорідної структури, товщиною 2-3 мм, розташованої центрально. Кольпоцитологія. Клітини великі, світлі, з ядрами середнього розміру. Помірна складчастість країв клітин. Кількість еозинофільних та базофільних клітин приблизно однакова. Клітини розміщені групами. Лейкоцитів мало: КПІ: 15,3±2,1%, ЕІ: 10,6±1,9%, ІЗ: одиничні або немає - 80,2±7,9 - 19,9±2,4%.

Середня фаза проліферації.Середня стадія фази проліферації (з 4-5 по 8-9 день після менструації). Продовжує наростати товщина ендометрія до 6-7 мм, структура його однорідна або із зоною підвищеної щільності в центрі - зона дотику функціональних шарів верхньої і нижньої стінки. Кольпоцитологія. Велика кількість еозинофільних клітин (до 60 %). Клітини розміщуються розсіяно. Лейкоцитів мало. КПІ: 30,0±3,6 %, ЕІ: 25,5±4,0 %, ІЗ: 0-60±6,7- 40+4,1 %.

Пізня стадія проліферації.У пізній стадії фази проліферації (триває приблизно 3 дні) товщина функціонального шару досягає 8-9 мм, форма ендометрія, як правило, краплеподібна, центральна ехопозитивна лінія протягом всієї першої фази залишається незмінною. На загальному ехонегативному фоні вдається розрізнити короткі, дуже вузькі ехопозитивні прошарки низької і середньої щільності, що відображають ніжно-волокнисту будову ендометрія. Кольпоцитологія. В мазку переважно еозинофільні поверхневі клітини (70 %), базофільних мало. В цитоплазмі еозинофільних клітин зустрічається зернистість, ядра дрібні, пікнотичні. Лейкоцитів мало. Характерна велика кількість слизу. КПІ: 80,7±9,3; ЕІ: 75,4±6,0 %; ІЗ: 0-15,0±2,1 - 80,0±9,1 %.

Рання стадія фази секреції.Рання стадія фази секреції (2-4-ий день після овуляції) товщина ендометрія сягає 10-13 мм. Після овуляції, із-за секреторних змін (результат продукції прогестерону менструальним жовтим тілом яєчника), структура ендометрія стає знову однорідною аж до початку менструації. В цей період товщина ендометрія збільшується швидше, ніж у першу фазу (на 3-5 мм). Ехощільність - середня. Кольпоцитологія. Характерні деформовані клітини - хвилясті, із загнутими краями, ніби складені навпіл, клітини розміщені густими скупченнями, пластами. Ядра клітин дрібні, пікнотичні. Зростає кількість базофільних клітин. КПІ: 30,8±3,9 %; ЕІ: 25,6±4,7 %; ІЗ: 0-60,5±6,2 - 39,5±5,3 %.

Середня стадія фази секреції.Тривалість середньої стадії другої фази від 4-х до 6-7 днів, що відповідає 18-24 дню цикла. В цей період відмічається найбільша вираженість секреторних змін ендометрія. Ехографічно це проявляється потовщенням ендометрія ще на 1-2 мм, поперечник якого сягає 12-15 мм, і ще більшою його щільністю. На межі ендометрія і міометрія починає формуватися зона відторгнення у вигляді ехонегативного, чітко окресленого обідка, вираженість якого сягає максимуму перед менструацією. Кольпоцитологія. Характерна складчатість клітин, загнуті краї, скупчення клітин групами, зменшується кількість клітин з пікнотичними ядрами. Кількість лейкоцитів помірно збільшується. КПІ: 18,6±2,0 %; ЕІ: 14,8±1,9 %; ІЗ: 0-70,0±9,3 - 30,0±2,9 %.

Пізня стадія фази секреції.Пізня стадія другої фази (триває 3-4 дні). В ендометрії проходять виражені трофічні порушення із-зазниження концентрації прогестерону. Ехографічні зміни ендометрія пов'язані з поліморфними судинними реакціями у вигляді гіперемії, спазмів та тромбозів із розвитком крововиливів, некрозів та інших дистрофічних змін, з'являється незначна неоднорідність (плямистість) слизової внаслідок появи невеликих ділянок (темних "плям" - зони судинних розладів), стає добре помітним обідок зони відторгнення (2-4 мм), а характерна для проліферативної фази тришарова будова слизової трансформується в однорідну тканину. Відомі випа-дки, коли ехонегативні зони товщі ендометрія в передовуляторному періоді помилково розцінюються при УЗД як патологічні його зміни. Кольпоцитологія. Клітини великі, блідо-забарвлені, базофільні, без включень в цитоплазмі, контури клітин нечіткі, розпливчасті. КПІ: 10,6+2,0 %; ЕІ: 8,8±1,9 %; ІЗ: 0 - 80,0±9,3 - 20,0±2,9 %.

Фаза кровотечі (десквамація).Під час менструальної кровотечі за рахунок порушення цілісності ендометрія із-за його відторгнення, наявності крововиливів та згортків крові в порожнині матки, ехографічна картина змінюється за днями менструації по мірі відходження частин ендометрія із менструальною кров'ю. На початку менструації зона відторгнення ще прослідковується, хоча не суцільно. Структура ендометрія неоднорідна. Поступово відстань між стінками матки зменшується і до закінчення менструації вони "змикаються" між собою. Кольпоцитологія. В мазку базофільні клітини з великими ядрами. Велика кількість еритроцитів, лейкоцитів, клітин ендометрія, зустрічаються гістоцити.

Регенерація (3-4 день циклу).Слизова практично не лоціюється або лоціюється у вигляді однорідної вузької лінії товщиною 1-2 мм, розташованої центрально. Кольпоцитологія. КПІ: 20,0 - 25,0 %

16. Оцінити результати кольпоскопічного дослідження.

Кольпоскопія - це огляд шийки матки і слизової оболонки піхви за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та піхви.

Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що потрібно для проведення біопсії.

Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном.

Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки. Лікар, дивлячись в окуляр кольпоскопа, встановлює об’єктив так, щоб отримати чітке зображення слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів.

Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно.

Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів.

Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки.

При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір.

Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження.

Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію.

У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки.

Цервікоскопія - це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп.

17.Оцінити тести діагностики функціонального стану яєчників.

Для виявлення причин порушень менструальної функції і рівня ураження системи гіпоталамус гіпофіз-

яєчники-матка застосовують гормональні проби. Вони допомагають проведенню диференціальної діагностики і вибору раціональної терапії.

Проба з ФСГ використовується для визначення функціонального стану яєчників (при аменорєї, затримці статевого розвитку та ін.). Після введення пергоналу (5000ОД на протязі 10 днів) визначають вміст естрогенів в крові і слідкують за динамікою функціональних показників (КПІ, симптоми “зіниці”, “листка папороті”). При нормальній функції яєчників проба позитивна.

Проба з хоріогоніном застосовується для уточнення стану яєчників. Хоріогонін вводять по 1500-5000ОД внутрішньом’язово на протязі 5 днів. Результати оцінюють по підвищенню рівня прогестерону в крові і базальної температури вище 37°С. Якщо яєчники функціонально реагують на стимулюючий вплив хоріогоніна, то після його введення посилюється утворення гормона жовтого тіла, що свідчить про центральний генез порушень. Віддалені результати проби свідчать про первинну неповноцінність яєчників.

Проба з гестагенами. Проводять пробу з метою встановлення ступеню недостатності естрогенів і прогестерону при захворюваннях репродуктивної системи, які супроводжуються аменореєю. Внутрішньом’язово вводять 1мл 1% (10мг) масляного розчину прогестерону на добу щоденно протягом 6-8 днів, або 1мл 2,5% (25мг) масляного розчину прогестерону через день (усього 3 ін’єкції), або 2мл 12,5% (250мг) масляного розчину 17-оксипрогестерону капронату (17-ОПК) одномоментно. При позитивній пробі (поява менструально-подібної реакції через 2-4 доби після відміни прогестерону або через 10-14 діб після введення 17-ОПК) слід думати про значну недостатність гестагенів. Це також свідчить про наявність в організмі естрогенної стимуляції, так як прогестерон викликає секреторну трансформацію з послідуючим відторгненням ендометрію тільки в тому разі, коли останній попередньо підготовлений для цього естрогенами. Негативна проба може вказувати на значну недостатність естрогенів або органічні зміни ендометрію.

Проба з естрогенами і гестагенами. Проба проводиться з метою виключення (підтвердження) захворювання або пошкодження ендометрію (так званої маткової форми аменореї) і з’ясування ступеню недостатності естрогенів. Внутрішньом’язово вводять 1мл 0,1% (10000ОД) масляного розчину фолікуліну на добу протягом 7 діб щоденно. Ін’єкції можна замінити вживанням етінілестрадіолу (мікрофолін) у дозі 0,1мг (2 таблетки по 0,05мг одночасно) протягом 7 діб щоденно. Потім вводять прогестерон у дозах, вказаних для проведення проби з гестагенами. Через 2-4 або 10-14 діб після введення відповідно прогестерону або 17-ОПК повинна розпочатися ментруальноподібна реакція. Негативний результат, тобто відсутність менструальноподібної реакції, вказує на глибокі органічні зміни ендометрію (маткова форма аменореї). Поява менструальноподібної реакції свідчить про гіпофункцію яєчників.

Проби з дексаметазоном. Пробу проводять при підозрі на гіперандрогенію у жінок з клінічними проявами вірілізації. Як відомо, джерелом андрогенів в організмі жінки можуть бути яєчники або наднирники. Підвищена секреція андрогенів яєчниками можлива при ендокринних захворюваннях або вірілізуючих пухлинах яєчників. Тому перед проведенням проб необхідно виключити пухлину яєчників ретельним гінекологічним дослідженням. У жінок з ожирінням додатково проводять УЗД органів малого тазу, а при підозрі на пухлину яєчників – лапароскопію. Проба з дексаметазоном базується на здатності дексаметазону (як і всіх глюкокортикоїдних препаратів) зменшувати виділення АКТГ передньою долею гіпофізу, внаслідок чого гальмується утворення і виділення андрогенів наднирниками. Мала дексаметазонова проба: пацієнтці призначають дексаметазон по 0,5мг кожні 6 годин (2мг на добу) протягом 3 діб, загальна доза препарату для проведення проби складає 6мг. За 2 дні до вживання препарату і на наступний день після його відміни збирають добову сечу для визначення в ній 17-КС (для жінок до 40 років нормальне значення цього показника становить до 37мкмол/добу). При зниженні вмісту 17-КС порівняно з вихідними показниками більш ніж на 50-75% проба вважається позитивною, що вказує на наднирникове джерело андрогенів. Зниження рівня 17-КС після проби менше, ніж на 25-30% вказує на яєчникове походження андрогенів. Вміст метаболітів андрогенів у сечі знижується при цьому за рахунок виключення наднирникової фракції.

При негативній пробі, тобто відсутності падіння 17-КС проводять велику дексаметазонову пробу: вживання дексаметазону по 2мг (4 таблетки по 0,5мг одномоментно) кожні 6 год (8мг на добу) протягом 3 діб (загальна доза 24мг). Контроль вмісту 17-КС проводиться як і при малій пробі. Негативний результат проби (відсутність зниження 17-КС) точно вказує на наявність вірілізуючої пухлини наднирників, оскільки секреція андрогенів у такій пухлині має автономний характер і не знижується при блокаді АКТГ гіпофіза дексаметазоном.

Функціональні проби для визначення рівня порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи. Перед проведенням проб необхідно виключити органічні захворювання або пухлини гіпофіза, яєчників, функціональну гіперпролактинемію, дизгенезію гонад (відсутність функціонально-активної тканини яєчників). Проби проводять при нормальному або зниженому вмісті гонадотропінів у крові.

Проба з кломіфеном проводиться при захворюваннях, що супроводжуються хронічною ановуляцією на фоні олігоменореї або аменореї. Пробу слід починати після менструальноподібної реакції, викликаної вживанням естрогенів і прогестерона. Для цього призначають етінілестрадіол (мікрофолін) по 0,05мг на день протягом 7 днів щоденно, потім 2мл 2,5% масляного розчину прогестерону через день (усього 4 ін’єкції). Введення гормонів доцільне не тільки для отримання менструальноподібної реакції, як точки відліку, але і в зв’язку з тим, що кломіфен більш ефективний після попередньої дії естрогенів. З 5-го по 9-ий день від початку менструальноподібної реакції призначають кломіфен в дозі 100мг на день (2 таблетки по 50мг). Дія кломіфену – антиестрогенна по своєму біологічному ефекту – реалізується через рецептори естрогенів гіпофізотропної зони гіпоталамусу. Тимчасова блокада цих рецепторів викликає підсилення секреції РГЛГ (люліберина), під впливом якого відбувається викид гіпофізом гонадотропінів ФСГ і ЛГ і стимуляція синтезу стероїдів у дозріваючому фолікулі яєчника. Ефективність проби контролюється при можливості визначення гонадотропінів або естрадіолу в плазмі до початку проведення проби і на 5-6-ий день після закінчення вживання препарату. Підвищення рівня гонадотропінів до цифр овуляторного піку вказує на збережені резервні можливості гіпофіза, тобто реакцію-відповідь гіпофіза на виділення люліберину. Підвищення рівня естрадіола до цифр, які наближаються до овуляторного піку, вказує на гонадотропну стимуляцію. Таким чином, позитивна проба вказує на збережену функціональну активність гіпоталамусу, гіпофізу і яєчників. Контролювати пробу з кломіфеном можна по результатам зміни базальної температури і появі або відсутності менструальноподібної реакції через 25-30 днів після вживання кломіфену. Можливі три типии реакції на проведення проби:

1) базальна температура монофазна, але менструальноподібна реакція наступила – цикл ановуляторний;

2) базальна температура зі скороченою другою фазою (менше 10 днів), менструальноподібна реакція наступила своєчасно – цикл з недостатністю лютеїнової фази;

3) базальна температура двофазна, менструальноподібна реакція своєчасна – овуляторний цикл. Негативна реакція на пробу з кломіфеном, яка супроводжується відсутністю збільшення концентрації естрадіолу, гонадотропінів у плазмі крові, монофазною базальною температурою і відсутністю менструальноподібної реакції, свідчить, по-перше, про порушення функціональної здатності гіпофізотропної зони гіпоталамуса до виділення люліберину і, по-друге, про неспроможність гіпофізу синтезувати гонадотропіни. По багаточисельним даним клінічних досліджень гіпоталамічна причина порушень зустрічається значно частіше, ніж гіпофізарна.

Негативний результат кломіфенової проби потребує подальшого дослідження.

Проба з люліберином проводиться для вирішення питання про гіпоталамічну чи гіпофізарну природу аменореї. Внутрішньовенно вводять 100мкг синтетичного аналога люліберина. До початку введеня препарату і через 15, 30, 60 і 120 хвилин після введення через постійний катетер з ліктьової вени беруть кров для визначення вмісту ЛГ. При позитивній пробі на 60 хвилині виявляється підвищення вмісту ЛГ до овуляторних цифр, що вказує на збережену функцію передньої долі гіпофіза і порушення функції гіпоталамічних структур.

19. Оцінити результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів.

Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) - це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін..)

Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму.

При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила, через 1 добу роблять контрольний знімок.

Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність.

Предыдущая 1 2 3 4 5 678 Следующая