ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Навчальний посібник до практичних занять з хірургії для студентів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів

Запоріжжя -2015

УДК: 616.149-008.341.1-089(075.8)

ББК 54.5я73

Х 49

Затверджено

Вченою радою Запорізького державного медичного університету як навчальний посібник до практичних занять з хірургії для студентів медичних факультетів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів.

Протокол № 11 від 26 травня 2015 р.

Клименко В.М.

Хірургічне лікування хворих з синдромом портальної гіпертензії: навчальний посібник з хірургії для студентів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів / Клименко В.М., Тугушев А.С., Клименко А.В., Вакуленко В.В., Ізбицький В.В., Захарчук О.В., Кравченко С.М., Стешенко А.О., Черковська О.С.

Навчальний посібникскладено відповідно до Робочої програми з хірургії для ВНМЗ України III-IV рівня акредитації для студентів медичних факультетів, лікарів-інтернів, лікарів-курсантів з метою їх підготовки і з урахуванням сучасних досягнень хірургії. У посібнику надана анатомія та фізіологія печінки, клініка, патогенез, діагностика та лікування синдрому портальної гіпертензії та його ускладнень. Навчальний посібник складений відповідно до рекомендацій Європейської (EASL) та американської (AASL) асоціацій по вивченню захворювань печінки, міжнародного асцитичного клубу (JCA).

Рецензенти:

Ярешко Володимир Григорьович – завідувач кафедри хірургії та малоінвазивних технологій ЗМАПО, доктор медичних наук, професор.

Березницький Яків Соломонович – завідувач кафедри хірургії №1 ДЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професор.

Запорізький державний

Медичний університет

Видавництво ЗДМУ

Зміст

Вступ

Прогрес лікування портальної гіпертензії, насамперед пов'язаний зі зміною уявлень про сутність патогенезу цього захворювання. В останні роки твердо встановлена провідна роль змін печінки, вен портальної системи в патогенезі портальної гіпертензії. Стало зрозумілим, що вірусний гепатит, хронічні інтоксикації є основними передумовами розвитку хронічного гепатиту і цирозу, які неминуче ведуть до формування синдрому портальної гіпертензії, а її ускладнення (кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу поряд з печінковою недостатністю), є найбільш частими причинами летальних випадків.

Сучасний розвиток хірургії, анестезіології та реанімації, впровадження у комплекс лікування хворих з портальною гіпертензією ендоскопічних та рентгеноендоваскулярних методик, судинних анастомозів і трансплантації печінки дозволяє з оптимізмом прогнозувати результати лікування хворих з портальною гіпертензією.

Своєчасна діагностика портальної гіпертензії, акцент на лікування (медикаментозне і хірургічне) портальної гіпертензії дозволяє зменшити частоту розвитку екстрених, нерідко смертельних ускладнень.

Головною причиною розвитку синдрому портальної гіпертензії є цироз печінки (ЦП), який залишається одним з поширених хронічних захворювань системи травлення. За останні десятиліття смертність з приводу ЦП в розвинених країнах Європи, США, Японії зросла більш ніж у два рази і займає четверте місце серед причин смертності людей старше 40 років. Сучасна терапія ЦП не дає задовільних результатів, зокрема, через відсутність ефективних препаратів, які нормалізують регенераційні процеси в печінці. Відомі хірургічні методи спрямовані лише на профілактику і лікування ускладнень захворювання (кровотеча, асцит, спленомегалія, гіперспленізм, печінкова недостатність), позапечінкову корекцію синдрому портальної гіпертензії, не впливаючи безпосередньо на патологічні процеси у самій печінці і, відповідно, кардинально на тривалість життя пацієнтів. З цих позицій успіхи, досягнуті фундаментальними дисциплінами та прогрес в медичних технологіях вимагають перегляду і уточнення багатьох питань патогенезу, діагностики цирозу печінки, підходів до його лікування, як консервативного, так і хірургічного. На даний час сформувались такі самостійні розділи: хірургія портальної гіпертензії, трансплантація печінки, регенераційна хірургія.

Незалежно від вибору оперативного лікування постає необхідність корекції основних патогенетичних факторів розвитку ускладнень синдрому портальної гіпертензії з метою їх профілактики й лікування як до операції, так і в післяопераційному періоді. Гемодинамічною основою розвитку усіх ускладнень є стійке підвищення портального тиску. До основних причин різких коливань ворітного тиску, у першу чергу при цирозі печінки, відносять ниркову дисфункцію, синусоїдальну дисфункцію й тромбоз, що є природними проявами перебігу ЦП і не усуваються хірургічними методами. При цьому характер ускладнень визначається індивідуальними особливостями мікро- і макрогемодинаміки.

Актуальним залишається створення єдиних стратегічних і тактичних установок, що стосуються питань патогенезу, діагностики, профілактики та лікування ускладнень портальної гіпертензії як консервативного, так і оперативного. Навчальний посібник відповідає рекомендаціям європейської (EASL) і американської (AASL) асоціацій з вивчення захворювань печінки, міжнародного асцитичного клубу (ICA).

Розділ 1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

Інструментальні методи обстеження печінки

Ультразвукова діагностика.

Ультразвукова сонографія – ультразвукове дослідження (УЗД). Сучасний ультразвуковий метод надає можливість отримати унікальну інформацію про будову внутрішніх органів, не вдаючись до інвазивного втручання. Довгий час він розглядався як скриніговий, що володіє високою чутливістю для виявлення захворювань печінки, але не дозволяє точно диференціювати цілі групи її дифузної і вогнищевої патології. Широке використання нових комп'ютерних технологій в роботі більшості сучасних сканерів зробило можливим отримувати дані не тільки про структуру органу, але і про характер його кровопостачання. Ця обставина розширила діапазон застосування УЗД. Однак до теперішнього часу є розбіжності в оцінці можливостей УЗД, диференціальної діагностики та динамічному спостереженні при хронічних дифузних захворюваннях печінки.

Ультразвукова спектральна доплерографія (УЗ-доплерографія). Доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє визначити швидкість і спрямованість кровотоку по судині з різниці між частотою ультразвукового сигналу, використовуваного датчиком, і частотою відбитого від судини ехосигналу. УЗ-доплерографія, будучи неінвазивним методом, дозволяє досліджувати гемодинаміку судин черевної порожнини та печінки. Дуплексне сканування судин портальної системи в поєднанні з кольоровим доплерівским картируванням є золотим стандартом для виявлення порушень портального та артеріального кровотоку при захворюваннях печінки.

При УЗ-доплерографії визначаються кількісні та якісні характеристики печінкового кровотоку. Для кількісної оцінки кровотоку мають значення лінійні швидкісні показники і об'ємний кровотік. Якісна оцінка кровотоку включає визначення напрямку ворітного кровотоку – гепатопетального (до печінки) і гепатофугального (від печінки); доплерографічних індексів, розрахованих на підставі кількісних характеристик:

- індекс застою ворітної вени – відношення площі перерізу ворітної вени до усередненої за часом швидкості ворітного кровотоку;

- індекс артеріальної перфузії – співвідношення артеріальної складової в загальному печінковому кровотоці;

- печінково-селезінковий ворітний індекс – співвідношення об'ємних кровотоків у ворітній і селезінковій венах;

- печінково-селезінковий артеріальний індекс – співвідношення об'ємних кровотоків у печінковій і селезінковій артеріях та ін.

Ендоскопічна ультрасонографія. Ендоскопічна ультраехографія почала ефективно використовуватися у хворих з синдромом портальної гіпертензії для оцінки варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, ризику кровотечі з них. Ендоскопічна ультраехографія більш чутлива, ніж фіброскопія в діагностиці шлункового варикозу. В останні роки цей метод став використовуватися для визначення можливостей та ефективності хірургічних методів лікування синдрому портальної гіпертензії.

Фібросканування (еластографія). Фібросканування дозволяє виміряти ригідність печінки в реальному масштабі часу на основі ехографії. Метод являє собою атравматичний швидко виконуваний, відтворений спосіб ідентифікації хронічних захворювань печінки з синдромом портальної гіпертензії, заснований на вимірюванні за допомогою ультразвукового датчика швидкості поширення низькочастотної хвилі вібрації, вираженої в кілопаскалях. Швидкість поширення хвилі безпосередньо пов'язана з нерухомістю (еластичністю) тканини, яка корелює з фіброзом при хронічному гепатиті-цирозі (при гострому пошкодженні печінки метод не достовірний), рівнем портальної гіпертензії (мається кореляція з портопечінковим градієнтом тиску). У міру збільшення ступеню фіброзу зростають величини пружності (жорсткості, в'язкості) печінки.

Фібросканування селезінки. Вимірювання еластичності селезінки може використовуватися як неінвазивна діагностика стравохідного варикозу, диференціальної діагностики великого і малого варикозу, а також наявність або відсутність гемофілії.

Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС).

Ендоскопічне дослідження є найбільш чутливим і інформативним методом виявлення варикозного розширення вен стравоходу і шлунка, дозволяє оцінити стан слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Капсульна ендоскопія. Капсульна ендоскопія була впроваджена в медичну практику з метою діагностики захворювань тонкої кишки. Після потрапляння мініатюрної капсули (PillCam ®) в травний тракт вміщена в неї відеокамера з частотою два зображення за секунду, кутом поля зору 140° та восьмикратним збільшенням реєструє все, що фіксує її об'єктив. Ендоскопічні капсули є альтернативою фіброгастродуоденоскопії у хворих, які відмовляються від ендоскопії або неможливості її проведення. Капсульна ендоскопія може бути рекомендована як скринінговий тест для динамічного контролю за варикозом гастроезофагеальної зони.

Комп'ютерна томографія (КТ).

Томограми забезпечують зображення поперечного зрізу органів на основі рентгенівської томографії у поєднанні з методикою його реконструкції за допомогою комп'ютера. КТ виявляє вогнищеві ураження і окремі дифузні захворювання печінки (цироз, жирова інфільтрація, накопичення заліза), порушення прохідності печінкових вен; дозволяє досліджувати регенеративні процеси після різних видів резекції цього органу. Для кращої візуалізації взаємовідносин органів черевної порожнини на рівні зрізу застосовують пероральне, внутрішньовенне струминне або крапельне введення контрастної речовини.

Динамічні дослідження з контрастуванням також дозволяють досліджувати функціональний стан органів – кількісно оцінювати роль портального і артеріального компонентів у кровопостачанні печінки шляхом аналізу кривої час-щільність і розрахунку перфузійних індексів. Використання неіонних контрастних препаратів різко підвищило надійність і безпеку контрастного дослідження при КТ.

Радіоізотопні дослідження.

Радіоізотопні методи дослідження найбільш повноцінно відображають функціональний стан печінкової паренхіми. Швидкість поглинання і виділення радіоактивного препарату печінкою прямо пропорційна кількості функціонуючих кровоносних судин мікроциркуляторного русла і величиною кровотоку в печінці. Радіонуклідні методи дослідження дозволяють діагностувати хронічні ураження печінки, встановити факт портальної гіпертензії, вивчити поглинаючо-видільну функцію печінки, визначити швидкість портального кровотоку, виявити характер перебудови внутрішньопечінкової структури. До радіонуклідних методик відносять сцинтіграфію, магнітно-резонансну томографію, однофотонну емісійну комп'ютерну томографію, позитронно-емісійну томографію.

Радіонуклідна сцинтіграфія. Радіонуклідна сцинтіграфія печінки заснована на фагоцитарному захопленні ретікулоендотеліальними клітинами печінки та селезінки помічених колоїдних частинок після внутрішньовенного їх введення. Швидкість накопичення препарату в органах відображає стан внутрішньо органного кровотоку. Використовується статична і динамічна гепатосцинтіграфія.

Статична сцинтіграфія дає уявлення про становище, форми, розміри, особливості розподілу препарату в печінці та селезінці. Динамічна сцинтиграфія дає можливість визначення ступеня порушення печінкового кровотоку, засновану на тому, що печінковий кліренс в нормі практично дорівнює печінковому кровотоку, так як клітини ретікулоендотеліальної системи печінки поглинають колоїдні частинки з ефективністю, близькою до 100 %. Визначають наступні параметри: індекс ретенції крові, індекс печінкового захоплення, індекс ретенції печінки.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ). На сьогоднішній день є одним з провідних методів дослідження печінки. Для підвищення якості інформативності МРТ застосовуються контрастні речовини, що вводяться внутрішньовенно як струминово, так і болюсно. Дія їх опосередковано впливає на ядерно-магнітний резонанс та локальне магнітне оточення тканин. Для характеристики портального кровотоку розраховується середній час транзиту контрасту і об'ємний портальний кровотік. На сьогодні використовуються препарати гадолінію: екстрацелюлярний парамагнетик «Лантавіст» (Gd-BORTA), гепатотропний «Еовіст» (Gd-ЕОВ-DTPA), суперпарамагнетік «Реовіст», специфічний до клітин ретікулоендотеліальної системи печінки.

Ангіографія.

Ангіографічні методи дозволяють оцінити анатомічні особливості печінкового кровотоку. Найбільш часто використовуються спленопорто-, целіако- і мезентерікографія,

Целіакографія. Целіакографія виконується шляхом катетеризації черевного стовбура по Сельдінгеру (через стегнову артерію) і введення в неї контрастної речовини. Ангіографія виконується в артеріальній, капілярній і венозній фазах.

Мезентерікопортографія. Виконується шляхом катетеризації верхньої брижової артерії.

Поворотна спленопортографія. Виконується шляхом пункції селезінки голкою 12 см в області VIII-IX міжреберя на вдиху і при затримці дихання.

Пряма портографія. Контраст вводиться через розбужовану пупкову вену, яку оголюють шляхом розрізу черевної стінки (4 см) по середній лінії на 2-8 см вище пупка позаочеревно.

Каваграфія. Виконується за способом Сельдінгера через стегнову або плечову вену. Дозволяє досліджувати стан печінкових вен.

Портоманометрія.

Знання величини воротного тиску має важливе значення для діагностики портальної гіпертензії, прогнозу перебігу захворювання, вибору методу лікування. Кількісним еквівалентом портального тиску є визначення порто-печінкового венозного градієнта тиску (ПВГТ), який на сьогоднішній день є золотим стандартом оцінки наявності і значущості портальної гіпертензії. ПВГТ є незалежним прогностичним фактором виживання (летальності) фактично у всіх дослідженнях, де воно проводилося у хворих з синдромом портальної гіпертензії.

Існують різні методики визначення портального тиску. Загальноприйнятою на сьогодні є інтравенозна манометрія через катетер – по тиску заклинювання вен печінки.

Техніка визначення ПВГТ по тиску заклинювання. При ангіографії через стегнову вену в одну з гілок печінкової вени вводять до упору катетер з надувним балоном на кінці. Роздутий балон перешкоджає відтоку крові через катетеризовану вену. Виміряний при цьому тиск відповідає тиску в синусоїдах, воно відповідає тиску ворітної вени. Про заклинювання катетера свідчать регулярні коливання вимірюваного тиску, обумовлене поширенням коливань тиску в печінковій артерії. Після вимірювання тиску заклинювання балон спускають і визначають вільний тиск у венах печінки. Різниця між тиском заклинювання і вільним тиском визначає порто-печінковий венозний перепад. У нормі він дорівнює 5-6 мм рт. ст.

До інших методик (додаткових) визначення ворітного тиску відносяться черезпечінкова, внутрішньоселезінкова, інтраопераційна портоманометрія (окремі автори вважають, що вона не має практичного значення, тому що на рівень тиску впливають анестезія, крововтрата, положення хворого та тривалість операції), ендоскопічна портоманометрія (за допомогою пневматичного датчика, закріпленого на кінці ендоскопа), пункційна – шляхом безпосередньої пункції варикозного вузла при проведенні склеротерапії.

Біопсія печінки.

Метод прижиттєвого вивчення морфологічних змін тканини печінки залишається золотим стандартом дослідження захворювань печінки. Біопсія печінки дозволяє встановити діагноз захворювання; визначити активність (тяжкість) процесу; визначити стадію хвороби (ступінь її хронізації); оцінити ефективність лікування. Морфологічні методи дослідження біоптату розподіляють на якісні та кількісні. З якісних методів використовують: гістологічний, гістохімічний, імуногістологічний, ультраструктурний, електронно-мікроскопічний, метод молекулярної біології, зокрема полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Кількісні методи включають визначення індексу гістологічної активності фіброзного процесу та гістологічного індексу ступеня склерозу.

Методики біопсії. Практичне значення мають такі методики одержання тканини: черезшкірна (проведена під контролем УЗД, або рентгенівського дослідження), транс'югулярна та лапароскопічна. Кожна з методик має свої плюси та мінуси та є інвазивним втручанням, що супроводжується певним ризиком.

Черезшкірна біопсія печінки. Є різні модифікації голок для біопсії печінки, виконуваної черезшкірним доступом:

- аспіраційні ("Menghini", Klatskin ", Jamshidi");

- ріжучі ("Vim-Silverman", "Tru-cut");

- пружинно-ріжучі з використанням спеціального пістолета.

Техніка проведення біопсії голкою Менгіні. Проводиться попереднє УЗД або КТ-дослідження. Після місцевого знеболювання голку вводять у восьмому-дев'ятому міжребер'ях по середній пахвовій лінії при спонтанному диханні хворого на видиху у напрямку до воріт печінки. Створюючи постійну аспірацію, швидким рухом (перпендикулярно поверхні шкіри) вводять голку в печінку на 2-3 см і виводять. Отриманий фрагмент тканини печінки поміщають в 10 % розчин формаліну. Оптимальними для правильної оцінки структури печінки (характеру патології) і стадійності процесу вважають розміри біоптату довжиною не менше 1,5 см (краще 3 см), при мінімальному діаметрі біопсійної голки 1,4 мм (краще 1,6 мм), що містить не менше 6-8 портальних трактів в полі зору (11 вважаються оптимальним для надійного визначення стадійності та оцінки).

Прицільна біопсія тонкою голкою. Процедуру проводять під УЗ або рентгенологічним контролем. Її застосування показано для діагностики вогнищевих уражень печінки. Вважається, що тонкоголкова аспіраційна біопсія не супроводжується імплантацією пухлинних клітин і досить безпечна при пункції гемангіом і ехінококових кіст.

Протипоказання до черезшкірної біопсії печінки:

- відсутність контакту з пацієнтом;

- порушення гемостазу: протромбіновий індекс менше 70%

тромбоцити менше 60´10⁹ /л

геморагічний синдром (клінічно)

схильність до кровотеч (анамнестично)

- виражений холестаз;

- гнійний холангіт;

- напружений асцит;

- гнійно-запальні процеси в області пункції;

- судинні ураження печінки.

Лапароскопічна біопсія печінки. Лапароскопія дозволяє виконати біопсію під візуальним контролем і отримати додаткові дані огляду печінки та інших органів черевної порожнини, що неможливо при застосуванні інших непрямих методів. Лапароскопічна біопсія печінки з використанням мініінвазивних способів (мінілапароскопія) враховуючи інформативність, безпеку, вартість дослідження є найбільш оптимальним на сьогоднішній день методом морфологічної діагностики захворювань печінки. Вона дозволяє виконати макроскопічну оцінку печінки, виключаючи недоліки та помилки при біопсії, що виконується на осліп.

Транс'югулярна біопсія печінки. Спеціальну голку "Tru-cut" поміщають у катетер, який проводять через яремну вену в печінкову вену. Потім голку вводять в тканину печінки, проколюючи стінку печінкової вени. Вона здійснюється при порушеннях згортання крові. напруженому асциті, малих розмірах печінки, відсутності контакту з хворим, при фульмінантній печінковій недостатності. Ускладнення трансюгулярної біопсії печінки становить не більше 0,5 %, смертність 0,09 %.

Класифікація.

Виділяють такі форми портальної гіпертензії:

Синдром портальної гіпертензії супроводжує цілу групу захворювань, кожна з яких має свої особливості клінічного перебігу. Однак основною причиною (70-80 %), що призводить до розвитку портальної гіпертензії, є цироз печінки. Тому, при обстеженні хворих, що надходять з проявами даного синдрому, всі методи діагностики спрямовані на підтвердження або виключення цирозу печінки, від чого залежить подальша тактика консервативного, мініінвазивного або хірургічного лікування.

Цироз печінки

Цироз печінки (ЦП) визначають як незворотній дифузний процес, що характеризується фіброзом, утворенням паренхіматозних вузлів (вузлів-регенератів), перебудовою печінкової архітектоніки і судинної системи печінки у відповідь на хронічне ушкодження. При цьому має місце безперервний некроз паренхіматозних клітин, що підтримує хронічне запалення, незбалансований фіброгенез, безперервна патологічна регенерація печінкових клітин, формування внутрішньо- та позапечінкових судинних анастомозів.

При цирозі печінки портальна гіпертензія є невід'ємним етапом перебігу захворювання, і саме маніфестація портальної гіпертензії часто є критерієм діагнозу «сформованого цирозу печінки».

Етіологія.

Цироз печінки це поліетіологічне захворювання. Основними причинами є:

1. Хронічний гепатит:

- хронічні вірусні гепатити В (± HDV), С;

- хронічний алкогольний гепатит;

- аутоімунні гепатити;

- метаболічні порушення (гемохроматоз, хвороба Вільсона, недостатність α1-антитрипсину, глікогенози та ін)

- токсичні, лікарські ураження печінки.

2. Тривалий внутрішньо- та позапечінковий холестаз (обтурація, первинний склерозуючий холангіт, первинний біліарний цироз).

3. Порушення венозного відтоку з печінки:

- веноокклюзійна хвороба;

- синдром Бадда-Кіарі;

- констриктивний перикардит.

4. Цироз печінки у дітей (генетично обумовлений).

5. Інші причини:

- інфекції;

- грануломатоз печінки.

6. Криптогенний цироз: становить від 5-10 % до 20-40 % всіх цирозів.

Класифікація.

Морфологічна класифікація. (Акапулько, 1974; ВОЗ, 1978)

Класифікація цирозу печінки складається з морфологічних і етіологічних ознак, які покликані доповнювати один одного.

1. Макронодулярний ЦП (великовузловий, постнекротичний; вузли більше 3 мм, фіброзні перегородки широкі, схожі на рубці). Розвивається в результаті вірусного гепатиту, при хворобі Вільсона-Коновалова, дефіциті α1-антитрипсину, має криптогенний генез. Це атрофічний тип, вага печінки, як правило, зменшена, розміри печінки нормальні або дещо збільшені.

2. Мікронодулярний ЦП (дрібновузловий; вузли менше 3 мм). Розвивається, в основному, при алкогольному ураженні печінки, при хворобі та синдромі Бадда-Кіарі, гемохроматозі. По масі органу це гіпертрофічний цироз печінки, але маса може бути і нормальною.

3. Макро-мікронодулярний ЦП (змішаний) – об'єднує в собі ознаки дрібно-і крупновузлового видів цирозу.

Клінічна класифікація. (Атланта, 2007)

Прийнято виділяти дві основні стадії перебігу цирозу печінки: компенсована і декомпенсована, що характеризуються відсутністю або наявністю ускладнень (асцит, кровотеча з варикозно розширених вен, печінкова недостатність). Стадії відрізняються за клінічним перебігом, результатами лікування, показників річної летальності, (%).

Компенсований:

1 стадія – відсутній варикоз; (1 % річна летальність)

2 стадія – наявність варикозу; (3 % річна летальність)

Декомпенсований:

3 стадія – наявність асциту (з або без варикозу); (20 % річна летальність)

4 стадія – кровотеча (з або без асциту); (57 % річна летальність)

Компенсований цироз має, в середньому, тривалість життя більше дванадцяти років (залишаючись в компенсованій стадії); декомпенсований – приблизно 2 роки. Перехід від компенсованого до декомпенсованому цирозу печінки відбувається в середньому у 5-7 % пацієнтів щорічно.

Ø Компенсований і декомпенсований цироз потрібно вважати двома окремими синдромами як в клінічній практиці, так і в клінічних дослідженнях.

2.1.3 Патогенез.

Патогенетичною основою цирозу печінки є дисбаланс між артеріальною, портальною, кавальною і мікроциркуляторною судинними системами печінки, що визначають розвиток фіброзу, патологічну регенерацію і синдром портальної гіпертензії.

Фіброз – заміщення паренхіми сполучною тканиною; веде до печінково-клітинної недостатності внаслідок зменшення маси (кількості) печінкових клітин.

Вузли – регенеративні центри (псевдодольки) з порушеною гістоархітектонікою (позбавлені портальних трактів і центральних вен); джерело розвитку – стовбурові клітини печінки; спричинює компресію венозних судин.

Діагностика ЦП

Діагностика цирозу печінки заснована на клінічних проявах, даних лабораторних, інструментальних досліджень і біопсії.

Скарги, anamnes morbi.

• больовий синдром (не завжди), відчуття розпирання в животі (при асциті);

• астенічний синдром – слабкість, нездужання;

• диспепсичний синдром – нудота, гіркота у роті, здуття, бурчання в животі;

• холестатичний синдром – пожовтіння, свербіж шкіри;

• геморагічний синдром – носові кровотечі, петехії, синці;

• ознаки печінкової недостатності – енцефалопатія (безсоння, порушення пам'яті, уваги, та ін.);

• шлунково-кишкова кровотеча (в анамнезі) з ВРВ стравоходу, шлунку, прямої кишки.

Об'єктивний огляд

• асцит – збільшення розмірів живота, притуплення перкуторного звуку;

• периферичні набряки;

• жовтяниця – пожовтіння шкірних покривів, склер без змін забарвлення калу і сечі;

• «голова медузи» – розширення вен передньої черевної стінки;

• збільшення (зменшення) розмірів печінки;

• спленомегалія – ​​збільшення розмірів селезінки (селезінка, виступаюча під реберної дуги, зазвичай важить 750-1000 г);

• синдром малих печінкових ознак внаслідок порушення білково-синтетичної функції, метаболічних, гормональних обмінів, здійснюваних в печінці – зниження тургору, сухість та пігментація шкіри; пальмарна еритема; внутрішньошкірні бляшки-ксантоми-ксантелазми; судинні зірочки (телеангіоектазії), петехії, пурпура; гінекомастія у чоловіків; дисменорея у жінок;

• енцефалопатія – виявляється спочатку ейфорією, потім депресивним синдромом, сповільненою мовою, тремором пальців рук, зміною почерку. Пізніше з'являються сонливість, неадекватність поведінки, порушення сну.

Лабораторна діагностика.

Загальний аналіз крові. Визначення кількості формених елементів для виявлення анемії, синдром гіперспленізму; швидкості осідання еритроцитів, палочкоядерного зсуву – ознаки неспецифічного запалення.

Печінкові проби. Наявність (відсутність) ознак цитолізу, холестазу, імунного (мезенхімального) запалення.

Протеінограма. Зниження рівня альбуміну, підвищення рівня глобулінів.

Коагулограма. Характер порушень системи гемостазу при цирозі печінки складний, часто непередбачуваний і стосується всіх його ланок – судинно-тромбоцитарного, коагуляційного та фібринолітичного, так як гепатоцит є основним місцем синтезу усіх білків системи згортання як прокоагулянтів (за винятком фактора Віллебранда і фактора згортання VIII) – вітамін К-залежні фактори II, V, VII, IX, X, XI, XII, фібриноген і фібринстабілізуючий фактор XIII, так і інгібіторів згортання (антитромбін III, білки С, S, a2-макроглобулін, α-антитрипсин та ін.) При печінковій недостатності кількість цих білків у різній пропорції знижується, що призводить до порушення гемостатичного балансу.

Загальноприйнятим вважається, що при цирозі виникає стан гіпокоагуляції з підвищеною схильністю до кровотеч. Однак цілий ряд досліджень не підтримують цієї думки, а інтерпретацію лабораторних показників пояснюють стандартною методологією, де недостатньо досліджуються прокоагулянтна та антифібринолітична системи гемостазу. Встановлено, що при ЦП має місце стан гіперкоагуляції, що призводить до внутрішньо- і позапечінкових тромбозів. Дані сучасних досліджень вказують на дисбаланс про- і антикоагулянтів у бік гіперкоагуляції. При цьому декомпенсація захворювання (кровотеча, асцит, енцефалопатія) супроводжується більш глибоким гемостатичним дисбалансом, пов'язаним з підвищеним ризиком розвитку тромбозу.

Тромбоцитопенія (ТП). Пацієнти з дифузними хронічними захворюваннями печінки зазвичай мають знижену кількість і функцію тромбоцитів, що має певне значення в розвитку гемостатичного дисбалансу. Тромбоцитопенія можлива як при кровотечах, так і при тромбозах, проте механізми цього явища повністю не вивчені. Тромбоцитопенії при ЦП є багатофакторні. Важливою причиною вважається підвищена секвестрація тромбоцитів у селезінці в результаті спленомегалії та гіперспленізму, тісно пов'язаної з портальною гіпертензією. Альтернативним механізмом ТП вважають зменшену продукцію тромбопоетину хворою печінкою, внаслідок чого зменшується вироблення тромбоцитів кістковим мозком. Тобто, кількість тромбоцитів відображає функціональний стан печінки. Виробництво тромбопоетину знижене при гострих і хронічних пошкодженнях печінки. При алкогольному ЦП тромбоцитопенія можливо пов'язана з аутоімунним пошкодженням тромбоцитів, продукцією дефектних тромбоцитів внаслідок нестачі фолієвої кислоти або токсичного впливу етанолу на мегакаріоцити. Портосистемне шунтування і руйнування кишкового бар'єру закінчуються ендотоксемією з виробленням антитіл до тромбоцитів, системною ендотеліальною дисфункцією з активацією коагуляції та тромбоцитопенією споживання.

Ø При цирозі печінки має місце гемостатичний дисбаланс, що вимагає оцінки стану як про- так і антикоагулянтної систем

Ниркова функція. Невід'ємною частиною природного перебігу ЦП є розвиток ниркової дисфункції, що виявляється зниженням екскреторної функції нирок. Тому хворим ЦП необхідно визначення рівня електролітів (Na⁺, Ka⁺) в крові та сечі, швидкості клубочкової фільтрації – проба Реберга-Тареєва.

Інструментальна діагностика. Обов'язковими методами дослідження є УЗД, УЗ-доплерографія і ФЕГДС, при яких з певною часткою ймовірності можна припустити наявність у хворого ЦП.

УЗД та УЗ-доплерографія. До безумовних ознак циротичної трансформації печінки відносяться нерівність контуру печінки, дифузна неоднорідність паренхіми з візуалізацією вогнищ регенерації, звивистими ходами внутрішньопечінкових судин – відображають процеси фіброзування і патологічної регенерації; реканалізація параумбілікальної вени і зворотний (гепатофугальний) напрямок ворітного кровотоку – вказують на шунтування ворітного кровотоку. До менш специфічних умовних ознак даної патології відносять спленомегалію, асцит, розширення вен ворітної системи, наявність зміненого кровотоку в печінкових венах. Зморщування правої частки, зменшення діаметра квадратної частки (4-й сегмент), збільшення лівої і хвостатої часток печінки вважається ознакою прогресуючого ЦП.

Збільшення співвідношення об'ємного кровотоку в селезінковій вені відносно ворітної характерно для позапечінкового портосистемного шунтування, що має місце у хворих з ВРВ стравоходу 3 ступня. Перевага ворітного над селезінковим, різке збільшення швидкості потоку в головному стволі ворітної вени і уповільнення в дольових гілках є ознакою внутрішньопечінкового шунтування.

Поганою прогностичною ознакою є розширення в динаміці ворітної вени, звуження печінкової артерії зі зниженням лінійної швидкості в них, що має місце у більшості хворих при декомпенсації захворювання.

Якісною характеристикою венозного відтоку є характер зміни профілю спектральних кривих печінкових вен, визначуваних при ультразвуковій доплерографії (в нормі є трифазним). При ЦП визначаються зміни форми хвилі коливань. На ранніх стадіях відзначається зниження амплітуди коливань і відсутність фази зворотного кровотоку, біфазна або м