Анатомія і фізіологія печінки

Печінка – непарний, паренхіматозний орган, що займає область правого піддіафрагмального простору. З усіх боків печінка покрита очеревиною, за винятком ложа жовчного міхура і задньої частини діафрагмальної поверхні. Серповидна зв'язка печінки витягнута в сагітальному напрямку; довжина її 8-15 см, ширина близько 5 см, продовжується в круглу зв'язку, що йде разом з пупкової веною до пупка. Вінцева зв'язка проходить вліво і вправо від серповидної у фронтальній площині, закінчуючись лівою і правою трикутними зв'язками. На нижній поверхні печінки знаходяться глісонові (портальні) ворота – місце входження у печінку портальної вени, печінкової артерії і виходу жовчних проток. На задній поверхні розташовані кавальні ворота, через які виходять печінкові вени, що впадають в нижню порожнисту вену, проходячу в однойменній борозні.

1. Ембріогенез. Печінка ссавців закладається на 2-му тижні ембріонального розвитку у вигляді порожнистого випинання ентодерми первинної кишкової трубки в місці майбутнього розвитку дванадцятипалої кишки. Випинання розділяється на дві частини – печінкову і біліарну. Печінкова частина складається з біпотентних клітин-попередниць, що потім диференціюються в гепатоцити і дуктальні клітини з утворенням ранніх примітивних жовчних проток. Гепатоцити, утворюючи клітинні балочки, вростають в навколишню мезодермальну тканину, започатковують губчасту структуру. Клітинні балки вступають у тісний контакт зі зростаючими в їх напрямку капілярними сплетеннями, що виходять із пупково-брижової вени (мезенхіма). З цих сплетінь надалі утворюються синусоїди. Потім їх мережа зв'язується з портальним (ворітним) і поживним (артеріальним) кровообігом печінки. Біліарна частина випинання ентодерми, з'єднуючись з проліферуючими клітинами печінкової частини і з передньою кишкою, утворює жовчний міхур і позапечінкові жовчні протоки. З мезодермальної тканини утворюються гемопоетичні клітини, клітини Купфера та сполучної тканини.

Більшість метаболічних і дезінтоксикаційних ферментів стають активними тільки на заключному етапі органогенезу печінки, тобто в постнатальному періоді. При цьому функціональна активність гепатоцитів залучена до формування портального кровотоку.

2. Сегментарна будова печінки. Сегментарна будова печінки визначається поділом її на портальні тріади. За таким розподілом печінка складається з двох часток, межа між якими умовно проходить по навкісній лінії, проведеній через ложе жовчного міхура до лівого краю нижньої порожнистої вени (лінія Rex-Cantlie). Кожна частка складається з 4-х сегментів. Орієнтирами, що дозволяють провести межу між сегментами печінки, є серповидна зв'язка, ложе жовчного міхура, поперечна (ворітна) борозна, місце прикріплення малого сальника до печінки, а також венозна зв'язка (у ній знаходиться облітерована вена, що з'єднує при внутрішньоутробному розвитку лівий портальний стовбур з лівою печінковою веною – ductus venosum). Зони ворітного і артеріального кровопостачання правої і лівої половин печінки, а також шляхи відтоку жовчі правої і лівої частин не перекриваються.

3. Кровопостачання. Печінка має дві системи кровопостачання – портальна та артеріальна. Ворітна вена несе венозну кров від органів черевної порожнини; печінкова артерія забезпечує надходження артеріальної крові.

Мікроциркуляторне русло печінки (МЦР). Мікроциркуляторне русло печінки включає ворітні венули і артеріоли, що приносять кров, синусоїди і печінкові венули, по яких відбувається відтік крові. Печінкові артеріоли утворюють сплетення навколо жовчних проток і впадають в синусоїдальну мережу на різних її рівнях. Вони живлять кров'ю структури, розташовані в портальних трактах. У синусоїдах венозна і частина артеріальної крові змішуються. За допомогою пресинусоїдальних і постсинусоїдальних сфінктерів регулюється приплив і відтік крові, вирівнюється артеріальний і венозний тиск.

Ворітний кровотік. Ворітна вена є основною ланкою портальної системи печінки, формуючись з вен непарних органів черевної порожнини. До основних притоків відносять верхню брижову, селезінкову і нижню брижову вени, а також цілий ряд більш дрібних вен: верхньозадню підшлунково-дванадцятипалу вену, панкреатичні вени, вену воротаря шлунка, праву та ліву шлункові вени, вени жовчного міхура. Будова судин ворітної системи досить постійна. До аномалій, що зустрічаються, відносять варіанти місць впадання лівої шлункової і нижньої брижової вен, розсипний тип стовбура ворітної вени. Ворітна вена не містить клапанів в основних гілках.

Селезінкова вена починається від воріт селезінки із злиття вен I-II порядків. Поблизу хвоста підшлункової залози вени зливаються з короткими судинами шлунка, утворюючи основний стовбур, довжина якого – 14-18 см.

Верхня брижова вена проходить в товщі брижі тонкої кишки позаду тіла підшлункової залози, утворюється при злитті вен, що відходять від тонкої, товстої кишки та голівки підшлункової залози.

Нижня брижова вена формується з лівої ободової, сигмовидної і верхньої ректальної вен.

Ø З ворітним кровотоком пов'язані основні функції печінки, здатність до регенерації і відновлення.

Артеріальний кровотік. Загальна печінкова артерія є гілкою черевного стовбура. У воротах печінки власна печінкова артерія ділиться на ліву та праву гілки, що забезпечують відповідні частки печінки артеріальною кров'ю. Гілки печінкової артерії утворюють мережу анастомозів до поверхні печінки; права та ліва гілки анастомозують між собою, з субкапсулярними артеріями і нижньою діафрагмальною артерією. Прямих анастомозів між печінкової артерією і венами ворітної системи у людини не виявлено. Артеріальне кровопостачання є найбільш варіабельним елементом судинної системи печінки. Різноманітні варіанти спостерігаються у кожного третього пацієнта (у 50-60 %). До найбільш частих відносять аномалії відходження загальної, власної та дольових печінкових артерій, наявність додаткових судин.

Ø Артеріальний кровотік не залежить від метаболічних потреб печінки, а регулює концентрацію поживних речовин і гормонів у крові, шляхом збереження стабільного кровопостачання печінки.

Венозний відтік.Відтік крові відбувається через 3 основні печінкові вени - систему правих печінкових вен (верхню, середню і нижню), дренуючих VI, VII і частково V, VIII сегменти; ліву (II, III, IV сегменти) і середню (IV, V, VI, VIII сегменти), що відходять від задньої поверхні печінки і впадають в нижню порожнисту вену. У нормі печінкові вени сполучаються з ворітними тільки на рівні синусоїдів, прямих анастомозів між ними (і між собою) не існує. Описані численні аномалії, варіанти розгалуження, розташування і кількості печінкових вен (від 2 до 10 і більше). Венозний відтік від хвостатої частки печінки здійснюється по дорсальним печінковим венах безпосередньо в нижню порожнисту вену, що має певне значення при захворюваннях печінки. Одномоментне визначення всіх печінкових вен зазвичай ускладнене через їх розсипний хід. Нормальний діаметр печінкових вен не перевищує 5-10 мм в області впадіння в нижню порожнисту вену.

Фізіологія печінкового кровообігу. Загальний печінковий кровотік становить 1/4-1/3 хвилинного об'єму серця, 70-80% припадає на ворітну кров і 20-30% - на артеріальну. Кровонаповнення різних ділянок печінки в певний момент не однаковий, в кожній часточці кровопостачання варіює, коливаючись між мінімальним і максимальним кровонаповненням судин. Кров є або виключно артеріальною, або тільки портальною, чи являє собою у різних пропорціях артеріо-венозну суміш. Напруга кисню в ворітній та артеріальній системах печінки натщесерце розрізняються лише на 0,4-3,3 об% (в середньому, на 1,9 об%). Через портальну вену в печінку щохвилини надходить близько 40 мл кисню, що складає біля 70% усього кисню, що надходить у кров.

До механізмів, що сприяють току крові в одному напрямку, відносять різницю тиску між ворітною і печінковою венами – так званий портопечінковий венозний градієнт тиску (ПВГТ), що визначається портальним судинним опором, резистентністю внутрішньопечінкової капілярної мережі, станом сфінктерного апарату (в артеріолах, портальних і печінкових венулах, пре- та постсинусоїдальних), а також скороченням поздовжнього м'язового шару позаорганних вен портальної системи та печінкових вен, артеріальною буферною реакцією, гепаторенальним рефлексом, дихальними циклами, скороченням селезінки та ін. При відсутності патології печінки загальний печінковий кровотік може знижуватися в горизонтальному положенні, при непритомності, серцевій недостатності, фізичному навантаженні, підвищуватися – після прийому їжі, при лихоманці (в результаті попадання в ворітну циркуляцію різних вазоактивних речовин).

Об'ємний кровотік у ворітній вені становить, у середньому, від 600 до 1200 мл/хв. Тиск у ворітній вені дорівнює 5-7 мм рт. ст., (150-200 мм вод. ст.), абсолютний синусоїдальний тиск – 4-6 мм рт. ст. (60-190 мм вод. ст.), в печінкових венах – 3-6 мм рт. ст. (60-85 мм вод. ст.). В нижній порожнистій вені – 2-5 мм рт. ст., у правому передсерді – до 2,0 мм рт. ст. Нормальні значення портопечінкового венозного градієнта тиску складають 3-6 мм рт. ст.

Об'ємний кровотік в селезінковій вені дорівнює, у середньому, 200-400 мл/хв, що складає 30-40 % від кровотоку у ворітній вені.

Об'ємний кровотік у верхній брижовій вені становить, у середньому, від 300 до 500 мл/хв – до 30 % від ворітного кровотоку.

Об'ємний кровотік у власній печінковій артерії становить 210-290 мл/хв. Тиск в печінковій артерії, у середньому – 100 мм рт. ст. У нормі артеріальне кровопостачання печінки має, ймовірно, невелике значення для підтримки тиску у ворітній вені.

4. Жовчовідтік. Жовчовидільна система починається з жовчних канальців, що утворюють внутрішньодолькові жовчні ходи (холангіоли, канальця Герінга), потім міждолькові і септальні (міждольові) жовчні протоки, що формують внутрішньопечінкові та дольові протоки (правий і лівий), власний і загальний (при злитті з протокою міхура) жовчний проток (холедох), що закінчується великим дуоденальним сосочком, який відкривається у дванадцятипалу кишку. Всі розгалуження жовчних проток, окрім канальців, мають базальну мембрану.

5. Іннервація. Печінкове нервове сплетіння містить волокна сьомого-десятого грудних симпатичних гангліїв, які перериваються у синапсах черевного сплетення, а також волокна правого і лівого блукаючих та правого діафрагмального нервів. Нервові волокна супроводжують печінкову артерію та жовчні протоки до найдрібніших гілок, досягаючи портальних трактів і паренхіми печінки.

6. Лімфовідтік. Тканинна рідина з простору Діссе відтікає у перипортальний простір, звідки в лімфатичні судини портальної зони. Лімфатичні судини закінчуються невеликими групами лімфатичних вузлів у навколишніх воротах печінки. Відвідні лімфатичні судини впадають у вузли, розташовані навколо черевного стовбура. Частина лімфатичних судин, розташованих в серповидної зв'язці, перфорує діафрагму і закінчується в лімфатичних вузлах середостіння. Інша частина цих судин супроводжує нижню порожнисту вену і закінчується в нечисленних лімфатичних вузлах навколо її грудного відділу.