Виходячи з гемодинамічних характеристик ЦП, основою патогенетичного лікування повинна стати нормалізація ворітно-артеріального співвідношення на мікроциркуляторному руслі – тобто зниження артеріального припливу і збільшення ворітного, однак методів такої корекції на сьогоднішній день не існує.

Виходячи з гемодинамічних характеристик синдрому портальної гіпертензії основою патогенетичного лікування повинно бути збільшення (поліпшення) портальної перфузії і зменшення обсягу вісцерального кровообігу.

Особливості мікро- і макрогемодинаміки визначають неефективність етіотропної терапії цирозу печінки – противірусної, антифіброзної, клітинної терапії, стимуляції регенерації. Прогрес медикаментозного лікування, що намітився в останні десятиліття, заснований на цілеспрямованої корекції порушень МЦР:

• гальмування артеріального ангіогенезу (сорафеніб);

• трансплантація синусоїдальних ендотеліальних клітин;

• тривала антикоагулянтна терапія.

Основним методом радикального лікування ЦП і, відповідно, синдрому портальної гіпертензії є трансплантація печінки. Однак, в силу різних причин економічного, соціального і медичного характеру, не у всіх хворих є можливість для виконання своєчасної операції. У зв'язку з дефіцитом донорських органів актуальною є проблема раціонального розподілу донорської печінки. Декомпенсація захворювання не дозволяє багатьом потенційним пацієнтам дожити до радикального лікування, у зв'язку з чим виникає проблема першочерговості показань до трансплантації і підготовки до неї на етапі очікування донорської печінки. У процесі формування листа очікування трансплантації печінки, важливою проблемою є визначення швидкості прогресування хвороби, щоб розділяти пацієнтів, які потребують трансплантації і тих, де достатня тривалість життя може бути забезпечена паліативними заходами. При цьому жодна з прогностичних шкал не дозволяє повністю оцінити тяжкість стану і ризик летального результату у хворих на цироз печінки.

2.2.1 Медикаментозна терапія.

1. Створення функціонального спокою для печінки – базисна терапія.

Препарати лактулози (дюфалак, нормазе, лактувіт). Лактулоза є синтетичним дисахаридом. Не гідролізуючись повністю в порожнистій кишці, переходить в товсту, де під впливом мікрофлори розщеплюється з утворенням кислих продуктів. При зниженні рН до 6,5-6,0 пригнічується ріст мікрофлори, що утворює аміак, а також знижується всмоктування інших токсичних продуктів.

Антибіотикотерапія. Антибіотикотерапія рекомендується усім хворим з моменту надходження в цілях профілактики бактеріальної транслокації і зниження ендотоксинової агресії. На даний час, найбільш досліджені пероральні фторхінолони (ципрофлоксацин по 750 мг 2 рази в день, норфлоксацин по 400 мг/день), цефотаксим (2 мг 2-4 рази на день) і амоксицилін/клавуланат (200 мг 3 рази/день), які призводять до селективної кишкової дезактивації не викликаючи гемодинамічних відхилень у пацієнтів з цирозом печінки. При цьому ряд незалежних досліджень критично оцінюють клінічну ефективність антибактеріальних препаратів, особливо в профілактичних цілях. Було показано, що антибактеріальна деконтамінація кишечнику не впливає на рівень ендотоксину в крові та, тим самим, не сприяє нормалізації гемодинамічних розладів і зниженню портального тиску як в експерименті, так і у хворих на ЦП. Існує думка, що при захворюваннях, які супроводжуються дисбактеріозом товстої кишки, антибактеріальні препарати взагалі не показані, а хворим з безсимптомним дисбактеріозом взагалі ніяке спеціальне лікування не потребується. Слід враховувати також і пряму або ідеосинкрезивну гепатотоксичну дію антибактеріальних препаратів, що може погіршити клінічний перебіг цирозу печінки. Тому, рекомендуються розробки інших підходів до впливу на кишковий мікробіоценоз, а саме: використання бактеріофагів з вузькою спрямованістю дії щодо відповідних видів мікробів, про - і пребіотиків як окремо, так і в поєднанні один з одним.

Про-, пребіотики. Пробіотики сприяють нормалізації обмінних процесів, імунної реактивності, синтезують відсутні амінокислоти, вітаміни, мають детоксикаційні властивості.

Препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК): урсолізин, хенофальк, урсофальк, хенодіол. Покращуючи ентерогепатичну циркуляцію жовчних кислот, урсодезоксихолева кислота зменшує функціональне навантаження на гепатоцити. Знижується вірогідність розвитку синусоїдальної дисфункції.

Додатково призначаються амінокислотні суміші, жирові емульсії, адаптовані до печінки, глюкоза, вітаміни та ін.

2. Корекція мікроциркуляторного русла печінки.

Препарати соматостатину (стиламін, сандостатин, укреостатин) викликають розширення синусоїдів. Стиламін (Італія) – циклічний 14-амінокислотний пептид, який за своєю структурою і дією схожий з природним соматостатином. Вводиться внутрішньовенно (в/в) струминово, повільно в кількості 250 мкг, потім у вигляді безперервної інфузії, розведений в ізотонічному розчині натрію хлориду зі швидкістю 250 мкг/год (3,5 мкг/кг/год). Сандостатин (октреотид) – октапептид, який є синтетичним аналогом соматостатину з більш довгим періодом напіврозпаду. Оптимальні дози достатньо не визначені. Зазвичай, призначається як початковий болюс 50 мкг (0,05 мг). Потім до 25-50 мкг/год у вигляді безперервної в/в інфузії протягом п'яти днів. Може призначатися підшкірно по 100 мкг тричі на день зі збільшенням дози до 200 мкг протягом тривалого часу (до 1 місяця). З обережністю призначається при наявності синдрому цитолізу, що проявляється підвищенням рівнів білірубіну і трансаміназ.

Нітрати (нітрогліцерин, нітропрусид натрію). Точний механізм дії нітратів неясний, але вони можуть діяти за допомогою збільшеного внутрішньопечінкового виробництва оксиду азоту, викликаючи розширення синусоїдів. Побічним ефектом, що визначає обмеження їх застосування, є гіпотензивний ефект нітратів, що може призвести до активації вазоактивних систем, що в свою чергу може призвести до затримки води і натрію і, як слідство, збільшення ОЦК і ворітного тиску.

Ендотеліопротектори:

· Антиоксиданти: вітаміни С, Е, ацетилцистеїн.

· Пентоксифілін. Пентоксифілін (похідні ксантину), є відомим супресором фактора некрозу пухлини (ФНП - α), який продукується при запаленні. Тривалість і оптимальні дози чітко не визначені. Короткотривале (4 тижні) призначення пентоксифіліну по 400 мг перорально тричі на день, показало свою ефективність в запобіганні розвитку гепаторенального синдрому у хворих на ЦП, зокрема, алкогольного генезу. Тривалий прийом пентоксифіліну (по 400 мг два-три рази на день протягом року) пов'язаний зі зниженням частоти ускладнень ЦП.

· Венотоніки: цикло3форте, детралекс, флебодіа.

· До перспективних напрямків відносять використання інгібіторів редуктази HMG-CoA (статини – симвастатин, аторвастатин), які надають розслаблюючий ефект на синусоїди через вплив на синусоїдальні і зірчасті клітини (оксид азоту залежний механізм), аналогів простагландину A2 (простагландин Е1, ізапреналін, вазопростан), що знижують внутрішньопечінковий судинний опір за рахунок безпосереднього впливу на синусоїди.

3. Корекція вісцерального мікроциркуляторного русла.

Вазоконстриктори. Використання вісцеральних вазоконстрикторів на сьогоднішній день вважається найбільш патогенетично обґрунтованим методом лікування пацієнтів з декомпенсованим перебігом портальної гіпертензії. Фармакодинаміка вазоконстрикторів, до яких відносять аналоги вазопресину, визначається звуженням вісцеральних артерій і розширенням периферичних, зокрема, ниркових.

Терліпресин. Вводиться внутрішньовенне болюсно по 0,5-1,0 мг кожні 4-6 годин або крапельно по 2 мг/добу. При відсутності ефекту початкова доза препарату подвоюється. Максимальна доза терліпресина становить 2 мг при внутрішньовенному болюсному введенні або 12 мг/добу при безперервному крапельному введенні. Звичайна тривалість терапії становить 5-15 днів. При порівнянні струминного й крапельного введення терліпрессина, перевага віддається останньому. Оптимальним вважається комбінація терліпрессина з альбуміном. До побічних ефектів терлипрессина відносяться, головним чином, серцево-судинні або ішемічні ускладнення внаслідок сильної судинозвужувальної дії не тільки на судини нирок, але й шкіри, м'язів, серця, які можуть бути мінімізовані стартовою терапією з більш низькими дозами, зниженням швидкості введення препарату та суворому спостереженні за пацієнтом протягом лікування.

Критерій ефективності терліпресина (вазоконстрикторів). Показано, що у хворих, які відповіли на терапію, виживання вище, ніж у тих, що не відповіли на неї. Однак лише третина пацієнтів відповідають на лікування вісцеральними вазоконстрикторами. Причини цього невідомі. Незалежними прогностичними критеріями ефективності терліпрессина є вік хворих, стан серцево-судинної системи (наявність циротичної кардіоміопатії), показники білірубіну менше 10 мг/дл (170 мкмоль/л), нижчий вміст креатиніну, збільшення систолічного тиску більше ніж на 5 мм рт. ст протягом 3 діб прийому препарату. Крім того, є попередні дані, які показують, що бактеріальна транслокація і ендотоксемія можуть знижувати ефективність терліпрессина. Так само має значення часовий фактор – чим раніше розпочато лікування, тим ефективність його вища.

Інші вазоконстриктори включають альфа-адреноміметики, такі як мидодрин і норепінефрін (норадреналін). Ряд досліджень повідомляють про їхню ефективність та безпеку, але інформація щодо їх клінічного використання обмежена.

Альбумін. Тривале призначення альбуміну збільшує виживання у хворих з декомпенсованим перебігом ЦП. Вважають, що позитивний ефект альбуміну пов'язаний не тільки зі здатністю підвищувати ефективний ОЦК, але й з прямою вазоконстрикторною дією на вісцеральні судини, що нормалізує гемодинамічний дисбаланс. Рекомендуються різні режими введення альбуміну у вигляді 10-20 % розчину: від 10-20 г/добу до 20-40 г/добу щодня протягом 2-3 тижнів; по 50 г/добу три рази в тиждень; один раз в тиждень тривало. Однак чіткі рекомендації не вироблені.

Неселективні бета-адреноблокатори (пропранолон, надолол, карведилол). Неселективні бета-блокатори викликають констрікцію вісцеральних судин за рахунок впливу переважно на β1- адренорецептори, знижуючи приплив ворітної крові, зменшують серцевий викид, знижують кровотік по печінковій артерії. Однак використання неселективних бета-блокаторів має багато побічних ефектів і неефективно (навіть шкідливо) при декомпенсованому перебігу ЦП.

Ø Основою медикаментозного лікування декомпенсованого ЦП вважається поєднання терліпрессина, сандостатина і альбуміну.

Хірургічне лікування

Більш ніж за столітню історію було запропоновано понад 200 оперативних втручань при ЦП, іноді протилежних за своєю дією – декомпресія портальної системи і роз'єднання колатералів, посилення артеріального притоку до печінки і редукція артеріального кровотоку. Абсолютна більшість з них сьогодні представляють чисто історичний інтерес.

Усі хірургічні методи спрямовані на корекцію позапечінкових проявів цирозу, не впливаючи на патологічні процеси в самій печінці та, відповідно, не усуваючи основних причин розвитку ускладнень ЦП. При цьому результати операцій в більшості своїй погіршують печінкову мікрогемодинамику, негативно впливаючи на перебіг основного захворювання. Тому не рекомендується хірургічне лікування хворим в компенсованій стадії. При декомпенсованої стадії показанням до хірургічного лікування є ускладнення цирозу печінки (ШКК, рефрактерний асцит), коли без хірургічного втручання тривалість життя знижується. При цьому ведення таких пацієнтів повинно змінитися від вичікувальної тактики, коли пацієнти надходять з ускладненнями, до профілактики цих ускладнень з метою продовження життя хворих на етапі підготовки та відбору до трансплантації донорського органу. Вибір операції має ґрунтуватися на характеристиках макрогемодинамики (стан ворітного та артеріального кровотоку) і ступеня функціональної недостатності печінки. Альтернативою порожнинним операціям стають мініінвазивні технології – лапароскопічні, ендоскопічні, ендоваскулярні, які мають свої як позитивні, так і негативні сторони. Однак вибір конкретного втручання, показання та протипоказання до них не визначені.

Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 10 11 12 13 14 15 Следующая