ВІКІСТОРІНКА
Навигация:
Інформатика
Історія
Автоматизація
Адміністрування
Антропологія
Архітектура
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Військова наука
Виробництво
Географія
Геологія
Господарство
Демографія
Екологія
Економіка
Електроніка
Енергетика
Журналістика
Кінематографія
Комп'ютеризація
Креслення
Кулінарія
Культура
Культура
Лінгвістика
Література
Лексикологія
Логіка
Маркетинг
Математика
Медицина
Менеджмент
Металургія
Метрологія
Мистецтво
Музика
Наукознавство
Освіта
Охорона Праці
Підприємництво
Педагогіка
Поліграфія
Право
Приладобудування
Програмування
Психологія
Радіозв'язок
Релігія
Риторика
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Статистика
Технології
Торгівля
Транспорт
Фізіологія
Фізика
Філософія
Фінанси
Фармакологія


Лікування синусоїдальної дисфункції.

На сьогодні відомо про позитивний вплив на функціональний стан ендотелію препаратів різних фармакологічних груп. Проте ці препарати діють не завжди цілеспрямовано, частіше опосередковано, через різні механізми, тому кінцевий результат не завжди передбачуваний. При цьому призначення їх у декомпенсованих хворих, при розвитку ускладнень ЦП, віддалена безпека на сьогодні повною мірою не вивчена і має бути специфічно оцінена в подальших дослідженнях. Не визначені чіткий вибір і тривалість медикаментозної терапії як для корекції синусоїдальної дисфункції, так і для профілактики її розвитку.

Виходячи з основних патогенетичних моментів, лікування синусоїдальної дисфункції припускає:

· пряму дію на рецептори ендотелію синусоїдів;

· вплив на обмін оксиду азоту і активність синтетази оксиду азоту;

· заповнення дефіциту ендотеліальних чинників;

· усунення дії медіаторів, що викликають синусоїдальну дисфункцію, і захист ендотелію від їх дії.

Основні групи препаратів включають:

Препарати соматостатину – стиламін, сандостатин.

Донори оксиду азоту – нітрати, статини.

Ендотеліопротектори – антиоксиданти, пентоксифілін, венотоніки.

Корекція ендотоксинової агресії – препарати лактулози, антибіотики, про-, пребіотики.

 

Тромбоз.

На сьогодні добре встановлено, що у пацієнтів на ЦП можливі як кровотечі, так і тромбози. Тромботичні ускладнення включають тромбоз ворітної і печінкових вен, інтрапечінковий і вісцеральний тромбоз. При цьому невирішеними залишаються питання, чи є тромбоз первинним захворюванням, яке сприяє прискореному фіброзу і цирозу, ускладненням декомпенсації захворювання або ж причиною декомпенсації.

Інтрапечінковий тромбоз. Внутрішньопечінковий тромбоз має часте поширення при цирозі. Поразка печінкових вен носить осередковий характер і значною мірою обмежується венами середнього калібру. Поразка портальних судин більш рівномірно поширена по усій печінці. Спостерігається взаємозв'язок тромбозу з регіональними змінами розмірів циротичних вузлів, рецидивними кровотечами, асцитом або енцефалопатією в анамнезі.

Тромбоз ворітної вени (ТВВ). Тромбоз ворітної вени є істотною віхою природної течії цирозу печінки, і пов'язаний з декомпенсацією печінкових функцій і розвитком основних ускладнень ЦП. Поширеність ТВВ збільшується з прогресом ЦП, сягаючи менше 1 % при компенсованій стадії і більше 8-26 % (до 40 %) у кандидатів на трансплантацію печінки. При кровотечі з ВРВ стравоходу тромбоз ворітної вени був присутнім у 17,3 % випадків. При цьому наявність тромбозу незалежно пов'язана з більш високим ризиком рецидиву кровотечі і річною летальністю. Відновлення ж просвіту ворітної вени знижувало ризик кровотечі і віддалену летальність. Тобто, виникнення ТВВ у хворих ЦП є несприятливим прогностичним чинником.

Частковий тромбоз більш поширений, ніж повний тромбоз. Проте, незважаючи на ретельне обстеження (регулярні УЗД, доплерографія), у багатьох пацієнтів тромбоз різної міри вираженості і поширеності виявляється інтраопераційно, при трансплантації. Причиною є часто безсимптомний перебіг ТВВ (відсутність специфічних ознак).

Тромбоз печінкових вен. Характерно, що більш ніж у 8 % хворих спостерігається синдром Бадда-Кіарі, котрий розвивається на фоні цирозу печінки. Хоча, на думку ряду дослідників, позапечінковий тромбоз є вторинним по відношенню до первинної поразки внутрішньопечінкової венозної системи.

Вісцеральний тромбоз (тромбоз вісцеральних вен). Ряд досліджень вказує на наявність тромбозу вісцеральних вен у 18 % хворих ЦП. При гострій ШКК вісцеральний венозний тромбоз погіршує короткостроковий прогноз.

Патогенез тромбозу при ЦП. Коагуляція і гемостаз є динамічним процесом, що зв'язує первинний і вторинний гемостаз з фібринолізом. Гемостатичні зміни, які супроводжують патологію печінки, зачіпають усі рівні системи коагуляції, призводячи до гемостатичного дисбалансу. При цьому результат гемостатичного дисбалансу випадковий. І ендо- і екзогенні чинники можуть схилити систему гемостазу або у бік кровотечі або ж тромбозу.

Можна виділити три основні патофізіологічні механізми, що впливають на систему коагуляції при цирозі печінки.

Перший – включає позапечінкові механізми: гемодинамічні порушення портального кровотоку, ендотеліальну дисфункцію, віремію, ендотоксемію (бактеріальну транслокацію), ниркову дисфункцію, що часто супроводжують цироз печінки.

Друга група причин включає гемостатичний дисбаланс, викликаний, як і при первинних тромбозах, вродженими і придбаними дефектами про- і антикоагулянтної систем. При цілеспрямованому обстеженні хворих ЦП відсоток виявлення тромбогенних захворювань значно перевищує такий у пацієнтів без ЦП. Ряд досліджень повідомляє про тробофілічний генотип у 69 % хворих з тромбозом ворітної вени на тлі ЦП. Серед вроджених захворювань найчастіше зустрічаються дефіцит чинників згортання II і V; серед придбаних – антифосфоліпідний синдром, дефіцит протеїнів S, С, антитромбіну, анти- Xa чинника, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, хвороба Бехчета, миєлопроліферативні захворювання і гіпергомоцистеїнемія. Проте навіть у хворих з компенсованим цирозом основне тромбогенне захворювання важко виявити із-за вторинних змін в маркерних генах.

Третя група механізмів зв'язна з коагулопатією, безпосередньо пов'язаною з природним перебігом цирозу печінки. При ЦП відмічені зміни в усіх фазах гемостазу, викликані порушенням синтетичної функції печінки і портальною гіпертензією. Механізми порушень згортання крові при цьому дуже складні, оскільки одночасно виникають дефекти як в прокоагулянтній системі, так і в системі антикоагуляції. Дисбаланс про- і антикоагулянтів при прогресі ЦП зрушується у бік гіперкоагуляції. Прокоагулянтний дисбаланс при цьому відбувається головним чином із-за зниження рівнів протеїну С і антитромбіну III (разом з іншими про- і антикоагулянтами, що синтезуються в печінці) в комбінації зі збільшенням рівня чинника згортання FVIII, який має позапечінкове походження, що є типовою особливістю при цирозі. Показано, що прокоагулянтний дисбаланс пов'язаний з важчим перебігом захворювання. У пацієнтів з функціональним класом C по Чайлд-П'ю був більш виражений прокоагулянтний дисбаланс, ніж у пацієнтів, віднесених до класу А.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром).

ДВЗ-синдром – це неспецифічний патологічний процес, що характеризується інтенсивною активацією системи коагуляції, тромбоцитарного гемостазу, фібринолізу, калікреїн-кінінової та інших плазмових протеолітичних систем; розповсюдженим внутрішньосудинним згортанням крові, агрегацією тромбоцитів і еритроцитів з утворенням безлічі мікрозгустків, і блокадою кровообігу в органах. Наслідком ДВЗ-синдрому є розвиток глибоких циркуляторних розладів, гіпоксії тканин, порушення функції органів (нирок, печінки, мозку, легенів, серця та ін.), тромбогеморагій, ацидозу, коагулопатії споживання з розвитком неконтрольованих профузних кровотеч.

Незалежно від початкового стану у хворих цирозом печінки є більший ризик розвитку розгорнутого ДВЗ-синдрому у порівнянні з хворими, де функція печінки є нормальною, особливо за наявністю ендотоксикозу і артеріальної гіпотензії. При дослідженні асцитичної рідини у декомпенсованих хворих визначаються мономери фібрину, продукти його розпаду і невелика кількість фібриногену, що вказує на активний внутрішньочеревний процес згортання. При перитонеовенозному шунтуванні, внутрішньовенній інфузії асцитичної рідини фібриноліз, викликаний наявністю активаторів плазміногену, обумовлює коагулопатію з відповідними ускладненнями, що підтверджують присутність ДВЗ-синдрому у хворих ЦП.

Лікування.

Антикоагулянтна терапія. Даних відносно практичного використання антикоагулянтів при ЦП недостатньо і обмежені вони досвідом у пацієнтів з тромбозом ворітної вени. Вважають, що у хворих з компенсованим цирозом печінки, розвиток тромбозу ворітної вени не можна вважати простим його наслідком. Тому обстеження і лікування таких пацієнтів має бути таким же, як і у пацієнтів з ТВВ без цирозу. Показники рецидиву кровотечі не відрізнялися у тих, хто отримував або не отримував антикоагулянтну терапію. Але летальність була значно нижча у хворих, що отримували антикоагулянти. При цьому небезпека кровотеч диктує необхідність попередньої корекції синдрому портальної гіпертензії.

Тривалість антикоагулянтної терапії у хворих ЦП при наявність тромбозу рекомендується не менше трьох місяців (прийнятніше впродовж шести місяців). Ряд авторів рекомендує після ліквідації тромбу довічне використання протизгортаючих засобів. При цьому потрібна поліпшена діагностика основних тромбогенних захворювань, вдосконалення методології антикоагулянтної терапії і підбору відповідних лікарських препаратів.

 

© 2013 wikipage.com.ua - Дякуємо за посилання на wikipage.com.ua | Контакти