Печінкова енцефалопатія (ПЕ)

Печінкова енцефалопатія це нейропсихічний синдром, обумовлений проявом печінкової недостатності (ПН). Ступінь вираженості ПЕ визначає прогноз перебігу захворювань печінки.

Патогенез. У патогенезі печінкової енцефалопатії виділяють дві форми – ендогенна і екзогенна.

Ендогенна або печінково-клітинна – обумовлена недостатністю гепатоцитів і, внаслідок цього, порушенням антитоксичної, синтетичної, метаболічної та інших функцій печінки. У системний кровотік потрапляє значна кількість токсичних продуктів розпаду. Морфологічною основою її являються дистрофічні і цитолітичні зміни гепатоцитів з мезенхімальною реакцією. Вираженість змін різна: від незначних до тих, що маніфестують, при яких розвивається осередковий некроз гепатоцитів.

Екзогенна або портосистемна форма обумовлена високим тиском у ворітній вені і наявністю раптових (природних) або створених оперативним шляхом порто-кавальных анастомозів, через які відбувається скидання продуктів білкового метаболізму з кишечника в системний кровотік.

При цирозі печінки мають місце обидва механізми розвитку печінкової енцефалопатії, тобто вона є змішаною.

За перебігом виділяють гострий тип, що розвивається при дії провокуючих факторів, хронічний – при інтенсивно розвиненій портосистемній циркуляції та блискавичний – на відміну від попередніх він супроводжується масивним гепатоцелюлярним некрозом і, найчастіше, безповоротними метаболічними порушеннями.

Розвитку енцефалопатії сприяють видалення асцитичної рідини, зловживання сечогінними засобами, кровотечі, різні оперативні втручання, вживання білкових препаратів, алкоголю, ряду лікарських засобів.

Механізм розвитку печінкової енцефалопатії при печінковій недостатності нині пояснюється 3-ма теоріями:

1) Токсична, в основі якої лежить зниження печінкового кліренсу речовин, що утворюються в кишечнику, і порушення метаболізму амінокислот. Головними з нейротоксинів вважаються аміак (його рівень підвищений у 90 % хворих з ПЕ), похідні метіоніну – меркаптани, феноли і жирні кислоти, які, накопичуючись, діють як синергісти.

2) Теорія неправдивих нейромедіаторів, яка характеризується підвищенням катаболізму білків і розвитком дисбалансу амінокислот.

3) Теорія посиленої ГАМК-ергічної передачі, при якій порушується взаємодія клітин кори головного мозку. Підвищений тонус цієї гальмівної системи пов'язаний, ймовірно, зі зниженням печінкового кліренсу гамма-аміномасляної кислоти, що утворюється в кишечнику.

Клінічними компонентами синдрому ПЕ є 5 основних симптомів, чотири з яких не є специфічними. До них відносяться: розлади психіки, нервово-м'язові порушення, гіпервентиляція, "печінковий" запах, зміни на електроенцефалограмі. Ці симптоми можуть бути оборотними і зустрічатися в різних поєднаннях.

Клінічна класифікація печінкової енцефалопатії включає 4 стадії:

I. Сплутана свідомість, порушення настрою і поведінки.

II. Сонливість, неадекватна поведінка.

III. Ступор, при якому хворий може говорити і виконувати прості команди, дизартрія, виражена сплутана свідомість.

IV. Кома.

Прогностичними чинниками при ПН, ускладненій печінковою енцефалопатією є:

• поява і наростання жовтяниці;

• зниження протромбінового індексу, що не нормалізується після введення вітаміну К;

• гіпоглікемія;

• зменшення розмірів печінки;

• наростання асциту;

• прогрес гепаторенального синдрому;

• стадія енцефалопатії: в I і II стадіях виживаність в середньому складає 65 %, в III і IV – не більше 20 %.

Диференціальна діагностика.

Печінкову енцефалопатію необхідно диференціювати від передозування лікарських препаратів (седативні і наркотичні засоби, транквілізатори та ін.); цереброваскулярних катастроф, включаючи субдуральну гематому (зазвичай з'являються симптоми осередкового ураження головного мозку, іноді менінгеальні симптоми); гострої інтоксикації алкоголем (доцільне визначення етанолу в сироватці крові).

Лікування.

Повинно проводиться у відділенні реанімації.

Принципи лікування:

1. Припинення дії провокуючого агента.

2. Інфузійно-трансфузійна терапія (під контролем водного балансу).

- поліпшення функціональної здатності печінки: розчини глюкози, вітаміни, гепатопротектори, антиоксиданти;

- корекція кислотно-лужного стану;

- корекція метаболічних порушень.

3. Лікування супутніх синдромів.

- набряку мозку: внутрішньовенно манітол;

- ниркової недостатності;

- гіпотонії: дофамін;

- коагулопатії: вікасол, свіжозаморожена плазма, АКК.

4. Зменшення вмісту і пригнічення утворення аміаку, а також зменшення амонієгенних субстратів.

- безбілкова дієта;

- очисні клізми, фосфатні клізми;

- лактулоза: 60-120 г/доб всередину і з клізмою;

- аміностерил (5 % і 8 %) N-Helpa: інфузійний розчин, адаптований до печінки; сприяє вирівнюванню дисбалансу амінокислот в сироватці.

5. Хірургічні методи детоксикації і корекції печінкової недостатності.

5.1. Нормалізація лімфообігу і видалення з лімфою токсичних продуктів:

- дренування грудної лімфатичної протоки;

- лімфосорбція.

5.2. Екстракорпоральні методи детоксикації :

- обмінне переливання крові (іноді до 80 % крові хворого);

- обмінне переливання плазми (плазмаферез);

- гемосорбція;

- вено-венозна або артеріо-венозна гемофільтрація та гемодіафільтрація;

6. Протезування функції гепатоцитів.

- гепатодіаліз з використанням суспензії ало- або ксенокультури кріоконсервованих гепатоцитів;

- трансплантація донорських алогенних гепатоцитів (у сальник, селезінку);

- трансплантація фетальных (ембріональних) гепатоцитів.

7. Ортотопічна трансплантація печінки. Є найбільш радикальним методом лікування, показаним в III і IV стадіях печінкової енцефалопатії.

Контрольні тестові завдання

1. Виберіть оптимальний об'єм операції при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу у хворих з передпечінковою формою портальної гіпертензії?

А. Трансплантація печінки.

Б. Консервативна терапія.

С. Селективне портокавальне шунтування.

Д. Перитонеовенозне шунтування.

Е. Лапароцентез.

2. Виберіть найбільш оптимальний об'єм операції при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу на фоні цирозу печінки?

А. Прошивання вен кардіального відділу шлунку і стравоходу.

Б. Перитонеовенозне шунтування.

С. Установка зонду Блэкмора.

Д. Трансплантація печінки.

Е. Операції, що стимулюють регенерацію печінки.

3. Яка оптимальна тактика ведення хворого при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу внаслідок цирозу на висоті кровотечі?

А. Трансплантація печінки.

Б. Портокавальне шунтування.

С. Інфузійна терапія, гемотрансфузії.

Д. Використання зонду Блэкмора, інфузійна терапія, гемостатики, препарати, що знижують портальний тиск, вирішення питання про оперативне лікування.

Е. Гемостатична, симптоматична терапія за місцем проживання.

4. Протипоказання до лапароцентезу при асциті на фоні цирозу печінки:

А. Білірубінемія вища за 30 мкмоль/л.

Б. Часте, болісне сечовипускання.

С. Асцит, що піддається корекції сечогінними препаратами.

Д. Асцит, який не піддається корекції сечогінними препаратами.

Е. Термінальна стадія захворювання і печінкова недостатність.

5. Хворий надійшов в хірургічне відділення з клінікою асциту. Живіт значно збільшений в розмірах, є притуплення перкуторного звуку. Страждає цирозом печінки. Що з перерахованого не застосовується при лікуванні асциту?

А. Постільний режим.

В. Прийом діуретиків.

С. Лапароцентез.

D. Необмежене споживання солі.

Е. Інфузія альбуміну і поліглюкіну.

6. Хворий більше 5 років страждає цирозом печінки. При опитуванні загальмований, не критичний до захворювання, не адекватний до навколишнього оточення, збивається з рахунку до 100, почерк розмашистий, неохайний. Яке ускладнення цирозу печінки є у хворого?

А. Постгеморагічна анемія.

В. Циротична деменція.

С. Гепаторенальний синдром.

Д. Печінкова енцефалопатія.

Е. Гепатоспленомегалія.

7. Найбільш оптимальне дослідження у хворого цирозом печінки і ниркової дисфункції?

А. Рівень креатиніну крові.

В. Рівень електролітів крові.

С. Добовий діурез.

Д. Швидкість клубочкової фільтрації.

Е. Рівень сечовини крові.

8. Що лежить в основі синусоїдальної дисфункції при цирозі печінки?

А. Розширення синусоїдів.

В. Капіляризація синусоїдів.

С. Спазм синусоїдів.

Д. Фіброзне заміщення синусоїдів.

Е. Здавлення синусоїдів регенераторними вузлами.

9. Препарати, що вживаються для склеротерапії при варикозному розширенні вен стравоходу:

А. Етиловий спирт.

Б. Гліцерин, гемостатична губка.

С. Тромбовар, варікоцид, етоксісклерол.

Д. Карболова кислота, формалін.

Е. Гіпертонічний розчин глюкози.

10. Найбільш вірогідною ознакою при кровотечі з варикозних розширених вен стравоходу буде?

А. Біль в животі.

Б. Печія.

С. Темна кров у блювотних масах.

Д. Випорожнення чорного кольору.

Е. Блювання "кавовою гущею".

Література

Гарбузенко Д.В.Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени // РЖГГК.-2012.- №2.- С. 36-44.

Завгородній С.М., Тугушев А.С., Міхантьєв Д.І. Діагностика, лікування та профілактика ниркової дисфункції при цирозі печінки.- Методичні рекомендації МОЗ України, 2013.- м. Київ, 36 с.

Клименко В.Н., Тугушев А.С. Діуретикорезистентний асцит при цирозі печінки.- Методичні рекомендації МОЗ України, 2011.- м. Київ, 31 с.

Angeli P. Current management of uncomplicated ascites // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.125–127.

Arroyo V. Acute kidney injury (AKI) in cirrhosis: Should we change current definition and diagnostic criteria of renal failure in cirrhosis? // J Hepathology.- 2013.- Vol.59 (3).- Р.415-417.

Bellot P., Welker M.-W., Soriano G. et al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: A multi-center safety and efficacy study // J Hepathology.- 2013.- Vol.58 (5).- Р.922-927.

Fagundes C., Barreto R., Guevara M. et al.A modified acute kidney injury classification for diagnosis and risk stratification of impairment of kidney function in cirrhosis // J Hepathology.- 2013.- Vol.59 (3).- Р.474-481.

Fortune B.E., Garcia-Tsao G. Hypervolemic hyponatremia: Clinical significance and management // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.109–112.

Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis // NEJM.- 2010.- Vol. 362 (9).- Р.823-832.

Gines P. Pharmacological management of hepatorenal syndrome: Lessons from non-responders // J Hepatology.- 2011.- Vol.55 (2).-P. 268-269.

Guevara M., Terra C., Nazar A. Albumin for bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. A randomized, controlled study // J Hepatology.- 2012.- Vol.57 (4).-P.759–765.

Bernardi M. Effective albumin concentration and cirrhosis mortality: From concept to reality // J Hepatology.- 2013.- Vol.59 (5).-P.918-920.

Jalan R., Gines P., Olson J.C. et al. Acute-on chronic liver failure // J Hepatology.- 2012.- Vol.57 (6).-P.1336-1348.

Ohashi N., Tsuji N., Naito Y. et al.Relationship between urinary fractional excretion of sodium and life prognosis in liver cirrhosis patients // Hepatology Research.- 2013.- Vol.43 (11).- P. 1156-1162.

Runyon B.A.Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012 // Hepatology.- 2013.- Vol.57 (4).- P.1651-1653.

Sakamoto M., Nakamura T., Torimura T. et al. Transplantation of endothelial progenitor cells ameliorates vascular dysfunction and portal hypertension in carbon tetrachloride-induced rat liver cirrhotic model // J Gastroenterology and Hepatology.- 2013.- Vol.28 (1).- P.168-178.

Salerno F., Guevara M., Bernardi M. et al. Refractoryascites: pathogenesis, de.nition and therapy ofa severe complication in patients with cirrhosis // Liver International.- 2010.- Vol.30 (7).-P.937 – 947.

Solà E., Guevara M., Ginès P. Current treatment strategies for hepatorenal syndrome // Clinical Liver Disease.- 2013.- Vol.2 (3).- Р.136–139.